醫(yī)院中醫(yī)科制度匯編

醫(yī)院中醫(yī)科制度匯編目錄TOC\o"1-1"\h\u3721中醫(yī)科工作制度 中醫(yī)科工作制度一、中醫(yī)科以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門診和病房工作。二、中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可請(qǐng)西醫(yī)協(xié)助三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明。根據(jù)理、法、方、藥的原則，認(rèn)真書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷（包括門診病歷）。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。四、積極開展院內(nèi)及鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)講座、開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。五、積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。六、積極弘揚(yáng)中醫(yī)的特長(zhǎng)，如針灸、推拿、正骨、痔漏、婦科、皮膚科等，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。七、院外處方，原則上不轉(zhuǎn)抄，只供參考。醫(yī)師未見患者，一概不得開處方和抄方。針灸、理療科工作制度一、凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請(qǐng)單，經(jīng)針灸理療科醫(yī)師檢診后確定治療種類與療程。二、針灸治療須嚴(yán)格無(wú)菌操作，針具必須嚴(yán)密消毒，防止交叉感染。三、凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病人變化，取針時(shí)注意防止漏針、斷針。四、采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生迅速處理。五、使用電針時(shí)，應(yīng)檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度，治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。六、經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理、更換、嚴(yán)防斷針。七、理療、針灸要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意解剖位置，防止發(fā)生意外事故。八、進(jìn)行理療時(shí)，治療前要檢查機(jī)器是否正常，交待注意事項(xiàng)；治療中要細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；治療后要認(rèn)真記錄。九、進(jìn)行高頻治療時(shí)，應(yīng)除去病人身上一切金屬物件，注意地面與病人的距離，病人和操作者進(jìn)行治療時(shí)，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻的所有機(jī)器應(yīng)避免與地面接觸，超高頻率治療器材、電療前必須檢查導(dǎo)線接觸是否完善，板極有無(wú)裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單板法。下班時(shí)，所有理療器械一律切斷電源。治療中病人不得觸摸機(jī)器。十、愛(ài)護(hù)理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭。定期檢查維修，要避免震動(dòng)損壞電子管和紫外線燈管，理療機(jī)器每次治療后應(yīng)有數(shù)分鐘的休息。十一、努力學(xué)習(xí)新技術(shù)和外地經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大治療范圍，開展新療法。在職教育培訓(xùn)制度1、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，原則上每月1-2次。具體時(shí)間根據(jù)各科室具體情況進(jìn)行安排，應(yīng)做好培訓(xùn)記錄，以備檢查落實(shí)。2、各科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃及執(zhí)行情況包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、地點(diǎn)、主持人，應(yīng)隨月報(bào)表一并報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科定期檢查并抽查個(gè)人學(xué)習(xí)筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。因特殊情況需改變學(xué)習(xí)計(jì)劃的要預(yù)先報(bào)醫(yī)務(wù)科。3、全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上每月進(jìn)行一次，由主管職能科室統(tǒng)一安排，任課老師認(rèn)真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知主管科室，同時(shí)技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)對(duì)其講課效果進(jìn)行教學(xué)評(píng)議，優(yōu)秀者年終予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要實(shí)行簽到制度。5、半年和年終的業(yè)務(wù)考試，根據(jù)院科安排的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座出題，考試成績(jī)列入技術(shù)檔案，作為外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、晉級(jí)、晉升和評(píng)選先進(jìn)的重要條件。中醫(yī)科會(huì)診制度(一)院內(nèi)科間會(huì)診1、會(huì)診的提出:會(huì)診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫會(huì)診單，須詳細(xì)填寫申請(qǐng)單的申請(qǐng)會(huì)診項(xiàng)目，簡(jiǎn)要重點(diǎn)描述病人的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間具體到日，經(jīng)主治醫(yī)師審核并簽宇。申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診科室。特殊病人經(jīng)科主任(或主任醫(yī)師)同意并簽宇，可以特邀會(huì)診醫(yī)師。2、會(huì)診時(shí)間要求:一般會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，如需特殊檢查的輕病人，可預(yù)約時(shí)間到?？茩z查。院區(qū)內(nèi)急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位，(院址分散的酌情適當(dāng)放寬時(shí)限)搶救須隨請(qǐng)隨到，危重病人可以電話邀請(qǐng)，被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診，嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)診。3、會(huì)診醫(yī)師的資格認(rèn)定:由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診工作。如被邀請(qǐng)科室的會(huì)診醫(yī)師因故不能及時(shí)到場(chǎng)，須請(qǐng)?jiān)摽破渌?jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師代為會(huì)診。對(duì)特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會(huì)診者，須由申請(qǐng)會(huì)診科室的科室主任(或主任醫(yī)師)同意并簽字。院內(nèi)急會(huì)診如二線醫(yī)師正在手術(shù)或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師及時(shí)完成會(huì)診。4、會(huì)診醫(yī)師職責(zé):詳細(xì)閱讀病歷，了解病人的病情，親自診察病人，會(huì)診后須書寫會(huì)診記錄。會(huì)診記錄包括會(huì)診意見和建議，會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名，會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)疑難病例、診斷不清或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。會(huì)診時(shí)須有甲請(qǐng)科室醫(yī)師陪同、介紹病情。5、會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例，由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時(shí)起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負(fù)貢。因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)療行政主管部門協(xié)調(diào)解決。(二)院際間會(huì)診制度1、疑難病例或特殊病例需請(qǐng)?jiān)弘H間會(huì)診時(shí)，經(jīng)病房副主任醫(yī)師以上醫(yī)師同意，寫好病人的病歷摘要和會(huì)診目的，確定請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院的相關(guān)專業(yè)(或會(huì)診醫(yī)師)，報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診時(shí)需有科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，并做好會(huì)診記錄。2、院內(nèi)外聯(lián)合會(huì)診由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)，并提供病歷摘要。會(huì)診由科室主任(或副主任)主持。主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前準(zhǔn)備和會(huì)診記錄工作。中醫(yī)科轉(zhuǎn)診制度患者住院期間因病情或其它原因需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由患者正在住院的科室二線或二線以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)科意見，在征得患者和/或患者親屬的同意后，向擬轉(zhuǎn)入科室發(fā)出轉(zhuǎn)科會(huì)診申請(qǐng)單?；颊咦≡浩陂g因其它原因需要轉(zhuǎn)科時(shí)，也可以由患者和/或患者親屬向正在住院的科室醫(yī)師提出轉(zhuǎn)科申請(qǐng)，由二線或二線以上醫(yī)師做出是否同意轉(zhuǎn)科的決定。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視和考慮患者和/或患者親屬的意見。擬轉(zhuǎn)入科室在接到轉(zhuǎn)科會(huì)診邀請(qǐng)后，由二線或二線以上醫(yī)師前往擬轉(zhuǎn)出科室進(jìn)行會(huì)診，就是否同意患者轉(zhuǎn)科闡述意見、書寫會(huì)診單。經(jīng)過(guò)擬轉(zhuǎn)入科室二線或二線以上醫(yī)師會(huì)診并且同意接收患者后，由擬轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑；護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑通知擬轉(zhuǎn)入科室做好接收患者的準(zhǔn)備，通知患者和/或患者親屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備，書寫轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄。轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括：（記錄）時(shí)間、“轉(zhuǎn)出記錄”、（另起一行）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科原因和/或目的、轉(zhuǎn)出日期、注意事項(xiàng)、（另起一行）醫(yī)師簽名等。擬轉(zhuǎn)出科室與擬轉(zhuǎn)入科室共同協(xié)商，做好患者轉(zhuǎn)科過(guò)程中的陪護(hù)工作。危重患者必須有醫(yī)師和護(hù)士陪送。擬轉(zhuǎn)入科室根據(jù)本科二線或二線以上醫(yī)師同意接收患者轉(zhuǎn)入的會(huì)診意見和擬轉(zhuǎn)出科室護(hù)士的通知，做好患者轉(zhuǎn)科的接收準(zhǔn)備工作。轉(zhuǎn)入科室護(hù)士將患者接收、安置后，通知醫(yī)師診查患者。醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)入記錄。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄。轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括：（記錄）時(shí)間、“轉(zhuǎn)出記錄”、（另起一行）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科原因和/或目的、轉(zhuǎn)入日期、（轉(zhuǎn)入）診療計(jì)劃、注意事項(xiàng)、（另起一行）醫(yī)師簽名等。醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論、科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。疑似或確診傳染病患者必須嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行轉(zhuǎn)院。危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。中醫(yī)病房三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房制度1、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)每周查房1—2次，應(yīng)有診療主管、一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5、對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。6、聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。二、診療主管查房制度1、每日查房?jī)纱?，?yīng)有本病房一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2、對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。3、對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4、對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教學(xué)查房。6、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。8、檢查一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。三、一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師查房制度1、對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。四、對(duì)危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的病人，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)巡視，掌握病情變化，遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)或邀請(qǐng)會(huì)診。五、上級(jí)醫(yī)師查房前，主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)系統(tǒng)掌握所管病人的病情及有關(guān)檢查，作好查房準(zhǔn)備并匯報(bào)病情。六、查房時(shí)間應(yīng)控制在二小時(shí)左右，查房時(shí)，保持病房安靜，不準(zhǔn)會(huì)客，不接私人電話。中醫(yī)科主任職責(zé)1、在中心主任和質(zhì)量控制部直接領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、護(hù)理、科研、預(yù)防保健、健康宣教及日常行政管理工作，2、督促本科人員嚴(yán)格遵守中心各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，恪守便民措施及精神文明用語(yǔ)，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況，防止醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。3、負(fù)責(zé)組織擬定本科業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，組織實(shí)施醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)測(cè)控制，檢查監(jiān)督，總結(jié)匯報(bào)。4、負(fù)責(zé)組織本科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、人才培養(yǎng)、規(guī)范操作和技術(shù)考核；負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理的一級(jí)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。5、負(fù)責(zé)解決本科疑難復(fù)雜問(wèn)題，組織并參與、指導(dǎo)急危重病人的搶救診治，并及時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和主管部門。6、引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法的臨床應(yīng)用，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。7、負(fù)責(zé)安排并參加值班、會(huì)診、出診、門診工作。決定本科病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。8、負(fù)責(zé)本科精神文明建設(shè)，加強(qiáng)本科人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行為規(guī)范、廉潔行醫(yī)、醫(yī)療安全教育。9、負(fù)責(zé)安排本科人員調(diào)休和休假。中醫(yī)科住院部醫(yī)生工作職責(zé)一、在醫(yī)生組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做好中醫(yī)科診療工作。二、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)，合理使用抗生素，保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)院感染與差錯(cuò)事故。三、在臨床工作中，繼承、發(fā)展、提高祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)，積極采集、整理、篩選、驗(yàn)證對(duì)確有療效的中醫(yī)療法進(jìn)行推廣應(yīng)用。四、負(fù)責(zé)針灸、理療工作。五、在社區(qū)積極推廣中醫(yī)藥治療，做好社區(qū)人群宣教工作。六、在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下，參加社區(qū)內(nèi)科研工作。七、參加節(jié)假日的門急診醫(yī)生值班工作。中醫(yī)科護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)1.協(xié)助護(hù)理部做好所屬科室的臨床護(hù)理、教學(xué)、科研及護(hù)士繼續(xù)教育的管理工作。2.根據(jù)護(hù)理部年度護(hù)理工作計(jì)劃制定科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理工作計(jì)劃。3.根據(jù)各項(xiàng)護(hù)理工作計(jì)劃，每月至少二次對(duì)所管轄科室的護(hù)理工作進(jìn)行督促、檢查、反饋、整改并做書面總結(jié)。3.參與護(hù)理質(zhì)量控制管理委員會(huì)對(duì)各科室的護(hù)理質(zhì)量檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，提出下一步改進(jìn)措施。4.每月一次與護(hù)理質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)共同完成在院護(hù)理病歷抽查工作。6.每?jī)蓚€(gè)月召開一次科室護(hù)士長(zhǎng)座談會(huì)，及時(shí)溝通、交流經(jīng)驗(yàn)，共同討論護(hù)理缺陷的整改措施，并做書面總結(jié)。7.每月組織本系統(tǒng)業(yè)務(wù)或行政查房一次，并將查房?jī)?nèi)容及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。8.解決所管轄科室護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，并指導(dǎo)危重、疑難患者護(hù)理計(jì)劃的制定及實(shí)施。9.根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，督促科室護(hù)士長(zhǎng)做好臨床帶教和實(shí)習(xí)工作，每月召開臨床帶教組長(zhǎng)及護(hù)生座談會(huì)，了解教學(xué)計(jì)劃實(shí)施情況，及時(shí)調(diào)整、修改教學(xué)計(jì)劃。10.做好科室與護(hù)理部等部門的溝通聯(lián)系及協(xié)調(diào)配合工作。11.年末將所管轄科室的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，并上報(bào)護(hù)理部。煎藥室工作制度1．煎藥室必須有中藥師(士)具體住院或門診病人的中藥煎藥與管理工作。煎藥人員領(lǐng)取中藥劑時(shí)，應(yīng)核對(duì)病人姓名、科別、地址、床號(hào)、日期、劑數(shù)無(wú)誤。煎藥要嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)囑，按規(guī)定浸泡后，根據(jù)藥劑性能選擇火候、時(shí)間，進(jìn)行煎煮，藥汁量（一般口服100-150ml）要符合要求，外用可達(dá)500ml。煎藥時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位，防止藥汁煎干，保證藥液質(zhì)量。藥材必須煎煮二遍，按藥材的性質(zhì)，掌握煎煮時(shí)間，需灌服或外用特殊處理者，遵醫(yī)囑執(zhí)行。藥渣應(yīng)保存24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。凡注明有先煎、后下、另煎、兌服、烊化等特殊用藥的煎煮，要按醫(yī)囑執(zhí)行，確保煎藥質(zhì)量。打印的煎藥卡或標(biāo)識(shí)從領(lǐng)藥時(shí)起，必須緊隨藥袋、浸泡容器、煎煮容器和盛藥容器轉(zhuǎn)移，每個(gè)工序都有操作人員在簽名。內(nèi)服、外用煎煮器及服藥瓶要嚴(yán)格分開使用。煎好的內(nèi)服藥與外用藥必須標(biāo)記清楚或有醒目標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格按照中藥煎藥機(jī)和液體包裝機(jī)使用說(shuō)明書使用。煎藥器具應(yīng)保持清潔，停止煎藥時(shí),請(qǐng)先關(guān)掉電源開關(guān),然后拔下電源插頭和聯(lián)機(jī)插頭，隨后清洗擦干備用。做到用后必須清洗干凈備用與做好養(yǎng)護(hù)工作并有使用標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書計(jì)算公式計(jì)算加水量（加水量ml=200+1.8*中藥總重量+付數(shù)*1.8*1.5），復(fù)核確認(rèn)加水量是否適合。10．湯藥送抵病房或藥房，應(yīng)請(qǐng)護(hù)士或收藥人核對(duì)后在送藥登記本上簽收，建立煎煮登記和差錯(cuò)事故登記以備查考。11．煎藥人員應(yīng)穿工作衣、戴工作帽，做好個(gè)人衛(wèi)生。注意安全，做好防火、防毒、防盜措施，下班前關(guān)好門、窗、水、電。12.因病情需要急煎的中藥，煎藥室必須立即調(diào)整煎藥次序，優(yōu)先煎煮，保證急煎中藥從接藥到患者能服藥時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。13．其他人員非公事不得進(jìn)入煎藥室，不得進(jìn)行與煎藥工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。13、煎藥室標(biāo)準(zhǔn)化操作程序（1）浸藥準(zhǔn)備泡浸容器1-2個(gè)，一般用塑料桶即可。將布袋洗凈，要煎的中藥裝入，一般不能超過(guò)十五貼（根據(jù)藥的份量而定）。然后用光滑的棉線或麻繩扎緊袋口。分處方浸泡：浸泡時(shí)間約30分鐘，中藥吸水量約為藥重的1.5-2倍，加水量以淹過(guò)藥袋為準(zhǔn)。注意把處方單要夾在浸泡的容器桶上，以防混亂搞錯(cuò)。（2）煎藥檢查充填閥門和備用閥門是否關(guān)合。估計(jì)煎藥水量：先把浸泡中的藥的水倒進(jìn)藥?kù)覂?nèi)，已浸泡的中藥先在過(guò)濾網(wǎng)內(nèi)，每貼藥物約加400毫升的水，根據(jù)藥份量而定。再加煎制過(guò)程蒸發(fā)量約100-150毫升/付（貼）的水，核定水量以后（按中藥貼數(shù)計(jì)算水量）。然后再將已浸泡的中藥及過(guò)濾網(wǎng)放進(jìn)煎藥?kù)覂?nèi)。嚴(yán)格防止中藥掉進(jìn)煲內(nèi)影響包裝時(shí)阻塞。打開煎藥?kù)译娫纯傞_關(guān)。按“加熱”鍵，分別設(shè)定煎制需要武火和文火時(shí)間后，然后返回武火狀態(tài)即開始煎藥。阿膠等膠類藥物，不宜直接入藥?kù)壹灏?，?yīng)另取容器化解，再等中藥煎好后加入藥?kù)覂?nèi)，攪拌勻后和藥液一起包裝。（3）包裝在開始包裝前20-30分鐘打開“熱合”鍵，首先設(shè)定上溫為160，下溫設(shè)定為170，設(shè)定以后，綠燈自動(dòng)近照設(shè)定要求自動(dòng)跳示設(shè)定指標(biāo)平衡為止后，開始包裝。煎藥完畢，提起藥?kù)覂?nèi)的過(guò)濾網(wǎng)斜放在煎藥?kù)疑峡?，用擠壓器的壓盤擠壓布袋內(nèi)藥渣，使藥液瀝盡。設(shè)定包裝數(shù)量：根據(jù)藥煎完畢后看煎藥?kù)冶砩系臄?shù)量而定包裝數(shù)量，一般設(shè)定150-200毫升，一付（貼）為二包裝。打開充填總關(guān)閥門，按下“注入”鍵和“起動(dòng)”鍵便可自動(dòng)完成包裝。要包裝分量最好用手動(dòng)為宜“起動(dòng)”鍵切斷裝滿一包馬上關(guān)掉，等藥液注滿以后再打開“起動(dòng)”鍵，陸續(xù)逞環(huán)操作才能達(dá)到份量包裝。（4）清洗清洗煎藥?kù)?，加清水藥?kù)覂?nèi)，用軟布擦洗煲壁（禁用鋼絲棉擦洗以后免電磁閥堵塞）。清洗充填總開關(guān)管道：煎藥?kù)覂?nèi)再加適量的水，用剪刀將機(jī)頭下端包裝的袋封口剪開，打開充填總開關(guān)，按下“注入鍵”排完污水和遺留藥液即停止，然后關(guān)好充填總開關(guān)。清洗布袋，檢查是否有余留藥渣，并查布袋是否破損時(shí)要及時(shí)縫合或更換。煎藥室清潔消毒規(guī)程一、室內(nèi)清潔1.用掃帚掃地用拖把以清潔劑、消毒劑拖地,用刷子刷去余下污物用水徹底沖凈,用干拖把拖干地面。2．排水溝每周一次或有需要時(shí)鏟子、刷子、清潔劑及消毒劑。3．墻壁、天花板(包括照明設(shè)施)及門窗每月一次或有需要時(shí)抹布、刷子及清潔劑。4．工作臺(tái)及洗滌盆每次使用后抹布、清潔劑及消毒劑。5．廢棄物暫存容器每天完工或有需要時(shí)刷子、清潔劑及消毒劑。6．煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。洗滌劑、消毒劑品種應(yīng)定期更換，符合《食品工具、設(shè)備用洗滌衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB14930.1）和《食品工具、設(shè)備用洗滌消毒劑衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB14930.2）等有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求，不得對(duì)設(shè)備和藥物產(chǎn)生腐蝕和污染。7.每周紫外線照射兩小時(shí)。二、煎藥機(jī)清潔1．湯藥機(jī)煎藥包裝完畢后，對(duì)玻璃筒、鍋底、過(guò)濾網(wǎng)及充填管道必須清洗。2．過(guò)濾網(wǎng)應(yīng)當(dāng)在設(shè)備以外的水池中清洗。3．玻璃筒及鍋底的清洗禁止使用鐵刨花或掉毛毛刷工具。打開主閥門備用閥門，洗刷水可以從備用閥門迅速放掉。4．充填管道的清洗，利用“清洗”鍵，在玻璃筒中倒入清潔水，打開主閥門反復(fù)開啟“清洗”鍵，將水從注入管排出，充填管道即得到充分的清洗。三、煎藥用器具清潔1．采用手工方法清洗刮掉沾在器具表面上的大部分食物殘?jiān)?、污垢?．用含洗滌劑溶液洗凈器具表面，最后用清水沖去殘留的洗滌劑。中藥房崗位操作規(guī)程一、審方1、審核處方上姓名、性別、年齡、科別、日期、醫(yī)師簽字等，項(xiàng)目不全須請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)充。2、審查處方中如有相反、相畏及禁忌藥物，毒劇藥物超過(guò)規(guī)定使用劑量或改動(dòng)時(shí)，需打印處方醫(yī)師再次簽字。3、審閱藥品名稱、劑量、劑數(shù)，處方書寫是否清楚。4、審閱處方中有無(wú)短缺品種，對(duì)緊缺脫銷品種藥劑師有責(zé)任介紹相似療效品種，但在未征得處方醫(yī)師同意前，藥劑師無(wú)權(quán)隨意將相似療效品種互為代用。5、審閱處方中“自費(fèi)”藥品并告知患者；向患者確認(rèn)是否由醫(yī)院代煎及告知等候取藥時(shí)間。二、配方1、除詳細(xì)審查處方中相反、相畏、禁忌和毒劇藥物及劑數(shù)外還需核對(duì)藥品別名、腳注等，審核無(wú)誤后，方可調(diào)配。2、調(diào)配小包裝中藥飲片需依據(jù)處方顯示的規(guī)格調(diào)配。3、調(diào)配散裝飲片時(shí)，選擇合適的戥子，并確保稱量準(zhǔn)確，按處方藥味程序調(diào)配，順序間隔擺放，不可混成一堆。4、調(diào)配的各種飲片，應(yīng)保證潔凈、沒(méi)有雜質(zhì)，無(wú)發(fā)霉、變質(zhì)、蟲蛀、不合格藥品。5、處方中需要先煎、后下、包煎、烊化、布包另煎、沖服等品種，均應(yīng)按照煎藥常規(guī)單包并注明。6、處方中礦物藥、動(dòng)物貝殼類、果實(shí)、種子等堅(jiān)硬藥品，遵照處方中“打碎”、“搗碎”、“劈”等腳注說(shuō)明搗碎方可入藥。7、分戥時(shí)，三戥一平，處方中并開藥品，應(yīng)分別稱量。凡細(xì)料藥品或毒性藥品，可用遞減分戥法，每味藥應(yīng)逐劑進(jìn)行復(fù)戥，并按劑分包。8、稱量檢查時(shí)，每劑誤差不得超過(guò)士5％。9、調(diào)配完畢，詳細(xì)查對(duì)無(wú)誤后，調(diào)劑者簽名。10、貴重藥品要認(rèn)真對(duì)賬，并做到賬物相符。三、復(fù)核及包裝1、首先核對(duì)調(diào)配的藥品是否符合處方所開的藥味劑量和劑數(shù)，確保無(wú)多配、漏配、錯(cuò)配或摻混異物的現(xiàn)象。2、無(wú)相反、相畏、禁忌和超劑量等。3、藥品質(zhì)量無(wú)蟲蛀、發(fā)霉、變質(zhì)，無(wú)以生代制、生制不分、整藥、籽藥未搗等現(xiàn)象。4、將先煎、后下、布包煎、烊化、另煎、沖服、兌服和特殊要求以及同服的成藥等進(jìn)行另包并注明用法。5、復(fù)核合格后即可簽字包裝。6、包裝時(shí)，應(yīng)將先煎、后下、烊化、沖服、另煎等藥品另包，以便提醒患者注意按規(guī)定方法煎藥和服用，在紙袋上寫明患者姓名防止差錯(cuò)。四、發(fā)藥1、柜臺(tái)藥師首先根據(jù)處方核對(duì)號(hào)牌姓名，核對(duì)劑數(shù)，注意相同或相似姓名等以防發(fā)錯(cuò)造成事故。2、無(wú)論內(nèi)服或外用藥都必須向取藥者詳細(xì)說(shuō)明用法、用量、煎藥方法，有先煎、后下、布包煎等給以提示。3、耐心地解答患者有關(guān)藥品功能、主治、用法、用量等問(wèn)題的詢問(wèn)。4、核對(duì)正確后，在處方上簽字。5、每日工作完畢時(shí)清點(diǎn)處方及單據(jù)，按日分類裝訂成冊(cè)，妥善保存。藥品采購(gòu)管理制度一、由院長(zhǎng)主管藥品采購(gòu)管理工作，藥事委員會(huì)有關(guān)人員審議藥品采購(gòu)計(jì)劃和購(gòu)藥渠道。二、藥事委員會(huì)每月召開一次例會(huì)，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄和實(shí)際臨床需要，負(fù)責(zé)制訂本院“藥品目錄”,審議新藥采購(gòu)及停用藥品的申請(qǐng)或意見。三、申請(qǐng)購(gòu)藥，只能申請(qǐng)藥品品種、通用名稱和臨床要求，不得指定生產(chǎn)廠家及進(jìn)貨渠道。貨源和進(jìn)貨渠道由藥事委員會(huì)根據(jù)藥品質(zhì)量提出審議意見。四、采購(gòu)新劑型、新品種藥品，應(yīng)由臨床科室提出，報(bào)藥事會(huì)批準(zhǔn)，先小劑量和短期臨床試用，經(jīng)藥事會(huì)論證后，再擬訂采購(gòu)計(jì)劃。五、計(jì)劃外小批量藥品采購(gòu)經(jīng)院長(zhǎng)審批后方可購(gòu)買。六、嚴(yán)禁采購(gòu)以下藥品：1.假冒偽劣藥品；2.無(wú)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證、許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照單位推銷的藥品；七、訂貨洽談必須二人以上在辦公室進(jìn)行，與藥品采購(gòu)無(wú)關(guān)的任何人均不得參與洽談?dòng)嗀洏I(yè)務(wù)。八、藥品采購(gòu)管理由醫(yī)院藥事委員會(huì)實(shí)施監(jiān)督。藥品管理制度醫(yī)院藥劑工作是醫(yī)院工作的重要組成部分，加強(qiáng)藥品管理，確保藥品質(zhì)量是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院藥學(xué)科必須根據(jù)醫(yī)療、科研的實(shí)際需要，以中華人民共和國(guó)《藥品管理法》和《醫(yī)院藥劑管理辦法》的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)院藥劑管理，嚴(yán)把采購(gòu)、保管、使用關(guān)，為人民健康服務(wù)。（一）采購(gòu)根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)和工作范圍，參考微機(jī)輸出藥品消耗動(dòng)態(tài)及不同季節(jié)用藥情況，編造采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后進(jìn)行采購(gòu)，正常情況下庫(kù)存量限定1～2個(gè)月。

采購(gòu)藥品必須嚴(yán)格按中華人民共和國(guó)《藥品管理法》規(guī)定執(zhí)行。不得購(gòu)進(jìn)偽劣、變質(zhì)和非醫(yī)用藥品。采購(gòu)人員自覺(jué)遵守財(cái)務(wù)管理制度，廉潔自律，遵守國(guó)家法律法令，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。堅(jiān)持從正規(guī)渠道進(jìn)藥，嚴(yán)禁從私人手中購(gòu)藥，確保人民用藥安全。（二）驗(yàn)收嚴(yán)把驗(yàn)收關(guān)是臨床用藥安全的重要步驟，中藥的真?zhèn)?、?yōu)劣、霉變、蟲蛀、摻假問(wèn)題比較突出，要求驗(yàn)收人員根據(jù)原始憑證進(jìn)行品名、規(guī)格、產(chǎn)地、質(zhì)量、數(shù)量、價(jià)格等方面的驗(yàn)收。中成藥需按規(guī)定驗(yàn)收核對(duì)。驗(yàn)收合格后按原始憑證填寫入庫(kù)單及時(shí)入帳。要求帳物相符。（三）保管中藥保管視藥物不同特性、采取相應(yīng)的貯存方法，按藥物性質(zhì)，入藥成分或帳號(hào)次序集資保管，注意室內(nèi)干燥、通風(fēng)、掌握好室溫與光線對(duì)藥物的影響。不具芳香性的根莖葉花宜放木箱陰涼處，氣味芳香及貴重藥品宜密閉于瓷器內(nèi)，易生蟲又不易爆曬的需熏蒸；果實(shí)、種子類需密閉于瓷罐及缸中防鼠；動(dòng)物臟器及膠類藥品需保存于盛石灰裝置的瓷罐中；對(duì)毒性藥品、麻醉藥品需專人專柜加鎖保管。（四）調(diào)配中藥調(diào)劑室負(fù)責(zé)全院各臨床科室所用中藥的調(diào)配，調(diào)劑人員根據(jù)本院醫(yī)師簽名處方進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配人員要嚴(yán)格按調(diào)配制度進(jìn)行調(diào)配。稱量要準(zhǔn)確，如一方多劑者分包要等量；如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“沖服”、“包煎”等藥品應(yīng)單包，并注明煎服方法。調(diào)配毒性藥品需經(jīng)二人核對(duì)，調(diào)配后量具應(yīng)及時(shí)清洗干凈，處方調(diào)配后經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤后實(shí)行雙簽字再行發(fā)出。急癥處方隨到隨配方發(fā)藥，不得延誤。（五）使用調(diào)配毒性中藥及精神類藥物必須遵守《醫(yī)療用毒性藥品及精神藥品管理辦法》管理使用，貴重藥品都應(yīng)有專人、專柜保管。建立登記、逐方銷存、定期檢查、帳物要相符。緊缺藥品的使用只應(yīng)用于配方中，不得以單味藥出售，并注意向臨床介紹其代用品性能以彌補(bǔ)配方上的缺藥。醫(yī)院中藥急煎制度1、服務(wù)對(duì)象為急、危、重癥的住院病人。2、需要急煎的中藥，應(yīng)由診治醫(yī)師提出申請(qǐng)，執(zhí)行的護(hù)士、藥房、煎藥室的人員應(yīng)隨即進(jìn)入工作狀態(tài)，不得推委。3、煎藥人員根據(jù)醫(yī)生要求進(jìn)行煎煮，應(yīng)即領(lǐng)、即煎、即送。2小時(shí)內(nèi)完成，不得延誤。4、煎藥要嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，保證湯藥質(zhì)量。5、湯藥送達(dá)臨床科室時(shí)，應(yīng)請(qǐng)護(hù)士或接收湯藥的人員核對(duì)后，在送藥登記本上簽收。6、煎藥室要有專門的急煎記錄本，每劑急煎中藥都要有記錄。中藥調(diào)劑室工作制度1.從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，工作中必須做到嚴(yán)肅、認(rèn)真，根據(jù)有處方權(quán)的醫(yī)師簽名的處方予調(diào)配。調(diào)配人員本人及其家屬的處方應(yīng)由其他調(diào)配人員調(diào)配。2.調(diào)配前認(rèn)真審核處方中病人的姓名、年齡、性別、藥名、劑量、用法、配伍禁忌等。如有疑問(wèn)或遇藥品短缺等須問(wèn)明處方醫(yī)師，經(jīng)更正后方可調(diào)配。凡超過(guò)劑量，有配伍禁忌的處方調(diào)劑室有權(quán)拒配。調(diào)劑人員不得擅自更改處方。3.調(diào)劑人員須按方秤量，不得估量抓藥，更不能以手代秤，每劑藥品誤差不得超過(guò)±5%，貴重藥和毒性藥不超過(guò)±1％。周歲以下小兒用藥及貴、劇毒藥品必須逐味逐劑秤量。4.調(diào)配礦石、貝殼、果實(shí)、種子等藥品均需打碎配發(fā)，“先煎”、“后下”、“烊化”、“沖服”、“包煎”等藥品均應(yīng)按醫(yī)囑在小包上注明煎服方法。發(fā)藥時(shí)應(yīng)將用藥方法、用量、注意事項(xiàng)等向病人作詳細(xì)說(shuō)明。5.處方調(diào)配完畢，應(yīng)先自行核對(duì)，無(wú)誤后簽名，再交核對(duì)人員復(fù)核，無(wú)誤后方可包扎發(fā)藥，發(fā)藥時(shí)必須向患者交代藥品的煎、服方法及注意事項(xiàng)，有藥師提供臨床藥學(xué)服務(wù)，耐心解釋患者有關(guān)用藥的各種疑問(wèn)。6.毒、麻、劇、貴重藥品按有關(guān)規(guī)定管理，專人負(fù)責(zé)、專柜保管，每日做帳，做到帳物相符，交接班時(shí)當(dāng)面點(diǎn)清。7.裝斗與配方必須保證藥品質(zhì)量，凡偽劣、霉變、蟲蛀藥品不得裝斗與配發(fā)，裝斗應(yīng)該認(rèn)真復(fù)核并簽名。8.保持室內(nèi)整潔，藥品、藥物放置有序，調(diào)劑用具應(yīng)經(jīng)常擦洗，研缽、搗藥罐用畢立即擦凈，若調(diào)配毒性藥品后應(yīng)徹底洗凈。藥斗中裝入的飲片應(yīng)空出約2cm高度的空間，避免串斗。每次上藥前必須清空藥斗，以免積壓殘?jiān)l(fā)生變質(zhì)，杜絕串斗、蟲蛀、藥品變質(zhì)。9.調(diào)劑臺(tái)、儲(chǔ)藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放置。用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。10.衡器應(yīng)保持清潔，定位存放，定期檢查靈敏度。11.做好處方分類統(tǒng)計(jì)登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報(bào)統(tǒng)一銷毀。對(duì)差錯(cuò)事故，應(yīng)及時(shí)處理并登記報(bào)告。收集、整理藥物不良反應(yīng)的資料，并及時(shí)上報(bào)。12.其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室，不得進(jìn)行與調(diào)劑工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。中藥處方格式及書寫規(guī)范第一條為規(guī)范中藥處方管理，提高中藥處方質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于與中藥處方開具相關(guān)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員。第三條中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方。第四條國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)全國(guó)中藥處方書寫相關(guān)工作的監(jiān)督管理。第五條縣級(jí)以上地方中醫(yī)藥管理部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)中藥處方書寫相關(guān)工作的監(jiān)督管理。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)中藥處方書寫的有關(guān)管理工作。第七條醫(yī)師開具中藥處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，體現(xiàn)辨證論治和配伍原則,并遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第八條中藥處方應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容:（一）一般項(xiàng)目，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)和床位號(hào)等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。（二）中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），應(yīng)填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（三）藥品名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應(yīng)當(dāng)標(biāo)明劑型、規(guī)格。（四）醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、處方日期。（五）藥品金額，審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章。第九條中藥飲片處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（一）應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)要求；（二）名稱應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定準(zhǔn)確使用，《中華人民共和國(guó)藥典》沒(méi)有規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照本?。▍^(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫；（三）劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位,“g”（單位名稱）緊隨數(shù)值后；（四）調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如打碎、先煎、后下等；（五）對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；（六）根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊；（七）中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定，無(wú)配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；（八）中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位；（九）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”；（十）按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。第十條中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（一）按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥；（二）中成藥名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱，院內(nèi)中藥制劑名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；（三）用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名；（四）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶液制劑、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明劑量；（五）每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品，每一種藥品應(yīng)當(dāng)分行頂格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用；（六）中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方。第十一條民族藥處方格式及書寫要求參照本規(guī)范執(zhí)行。第十二條本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第十一條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十三條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十八條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4．發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5．發(fā)病以來(lái)一般情況：結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1．個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十二條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1．病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2．?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。3．診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院