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小兒咳嗽的診療第一頁,共四十一頁,2022年,8月28日概述小兒咳嗽是非常常見的臨床癥狀,是兒童呼吸科就診者中最常見的主訴之一咳嗽、咯痰、喘息為兒童呼吸系統(tǒng)疾病的三大癥狀咳嗽不僅傳播病原微生物,同時(shí)影響睡眠和生活質(zhì)量咳嗽的頻度、強(qiáng)度及特點(diǎn)也常反映疾病的程度和特點(diǎn)第二頁,共四十一頁,2022年,8月28日小兒咳嗽■以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽往往成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)■中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%■由于咳嗽僅僅是一種癥狀,許多家長憑經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣給患兒服用從藥房自購OTC藥物■兒科醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對(duì)癥治療上第三頁,共四十一頁,2022年,8月28日小兒咳嗽的特點(diǎn)小兒咳嗽力量弱,排痰能力差,痰液常引流不暢,出現(xiàn)氣道梗阻,尤其小嬰兒;小兒咳嗽有些伴有喘息,特別小嬰兒如喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎等吼喘較明顯;咳嗽性質(zhì):呼吸道感染早期多為干咳,疾病進(jìn)展常伴有痰的咳嗽;第四頁,共四十一頁,2022年,8月28日咳嗽的有利作用■防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道■清除已進(jìn)入氣道的異物■清除過多的分泌物(排痰功能)■在小兒這些功能往往不完善,需要額外輔助,如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等■防止感染擴(kuò)散第五頁,共四十一頁,2022年,8月28日咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓增高產(chǎn)生暫時(shí)性大腦缺血,咳嗽暈厥、頭痛等面頸部小靜脈出血增加食道返流、氣胸、嵌頓疝的發(fā)生等第六頁,共四十一頁,2022年,8月28日咳嗽反射咳嗽是一種復(fù)雜的高協(xié)調(diào)的防御反射氣道分泌物的積聚,刺激末梢神經(jīng)感受器→傳入神經(jīng)→延髓咳嗽中樞→傳出神經(jīng)→呼吸道肌群→咳嗽第七頁,共四十一頁,2022年,8月28日痰液組成成分粘液、酸性糖蛋白電解質(zhì)上皮細(xì)胞和白細(xì)胞DNA第八頁,共四十一頁,2022年,8月28日粘液纖毛清除系統(tǒng)第九頁,共四十一頁,2022年,8月28日纖毛粘液毯由粘液層(厚2UM)和漿液層(厚6UM)組成;內(nèi)含SIgA、補(bǔ)體、溶解酵素、白蛋白、糖蛋白等;纖毛粘液毯每20分鐘更新1次,每天生成1-2升粘液;粘液纖毛清除系統(tǒng)主要分布在傳導(dǎo)性氣道;纖毛粘液毯的功能:運(yùn)輸、屏障、免疫及濕潤作用;粘液纖毛清除系統(tǒng)-纖毛粘液毯第十頁,共四十一頁,2022年,8月28日咳嗽分類和定義成人咳嗽分類急性咳嗽:咳嗽﹤3周慢性咳嗽:咳嗽≥8周亞急性咳嗽:3-8周兒科咳嗽分類:■急性咳嗽;■慢性咳嗽(慢性≥4周);■咳嗽性質(zhì):臨床又分為干咳、痙攣性咳、陣性咳、犬吠樣咳嗽、百日咳樣咳嗽等;■咳嗽伴隨癥狀:咽痛、耳痛、流涕、發(fā)熱、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困難、喘息等;第十一頁,共四十一頁,2022年,8月28日小兒咳嗽的常見病因急性咳嗽:上呼吸道感染、咽扁桃體炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎、哮喘、吸入綜合征、過敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽:反復(fù)呼吸道感染、哮喘相關(guān)性咳嗽[咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、過敏性咳嗽]、胃食管返流性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征(鼻后滴流綜合征如鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等,即鼻腔分泌物通過鼻后孔倒流引起的咳嗽)等第十二頁,共四十一頁,2022年,8月28日小兒咳嗽的病因診斷在治療咳嗽時(shí)應(yīng)注意查明病因,認(rèn)真詢問病史和查體急性咳嗽:急性咳嗽病因相對(duì)容易明確;慢性咳嗽:明確病因診斷有時(shí)較困難,需詳細(xì)了解病史,詢問癥狀的起始和發(fā)展及用藥情況,仔細(xì)查體;進(jìn)行對(duì)診斷有幫助的輔助檢查;第十三頁,共四十一頁,2022年,8月28日不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因嬰兒幼兒少兒胃食道反流(GER)病毒感染后氣道高反應(yīng)哮喘感染先天畸形先天畸形哮喘PNDS咽扁桃體炎先心病被動(dòng)吸煙環(huán)境污染被動(dòng)吸煙GER氣道異物異物吸煙支氣管擴(kuò)張喘息支氣管擴(kuò)張心因性咳嗽結(jié)核第十四頁,共四十一頁,2022年,8月28日咳嗽的診斷程序■病史、體檢、血常規(guī)、胸部X線片■肺功能、擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)■過敏原、IgE測(cè)定■日夜峰流速監(jiān)測(cè)■耳鼻喉科和咽喉鏡檢查■鼻竇X線攝片/CT檢查■食道鋇餐和24小時(shí)食道下端PH值監(jiān)測(cè)(胃食道反流)■纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)和心臟檢查■免疫功能第十五頁,共四十一頁,2022年,8月28日慢性咳嗽-誤診、漏診原因臨床資料不全面、不完整、不正確臨床思維和判斷不當(dāng)病情不典型、罕見病設(shè)備條件和開展項(xiàng)目的限制病人依從性差第十六頁,共四十一頁,2022年,8月28日小兒咳嗽疾病的處理一般治療:休息、多飲水、清淡飲食、注意呼吸道隔離;病因治療:抗病毒、抗細(xì)菌感染(防止濫用抗生素)、抗過敏;第十七頁,共四十一頁,2022年,8月28日小兒咳嗽疾病的處理對(duì)癥治療:針對(duì)發(fā)熱、鼻塞、咽痛、熱性驚厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、鎮(zhèn)靜、霧化吸入等;免疫調(diào)節(jié)劑;第十八頁,共四十一頁,2022年,8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚:惡心祛痰藥,口服后通過刺激胃粘膜,反射性引起痰液分泌增加,降低痰液粘稠度,易于咳出;氨溴索:是必嗽平體內(nèi)代謝物,是痰液稀化藥物,降低痰液粘度;氯化銨:通過對(duì)粘膜的化學(xué)性刺激,反射性引起痰液分泌增加。肝腎功能不全者禁用;第十九頁,共四十一頁,2022年,8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用乙酰半胱氨酸:屬粘液溶解藥,降低痰粘度;稀化粘素:又稱標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油,屬植物制劑,能堿化痰液,降低痰液粘度;常用減充血藥:鹽酸偽麻黃堿;鹽酸去甲腎上腺素類;第二十頁,共四十一頁,2022年,8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用鎮(zhèn)咳劑氫溴酸右美沙芬:中樞性鎮(zhèn)咳藥,2歲以下無劑量;噴維托林:又稱咳必清,5歲以下兒童不建議使用;可待因:鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速,兒童不宜使用;第二十一頁,共四十一頁,2022年,8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用鎮(zhèn)咳劑福爾可定:中樞性鎮(zhèn)咳藥;第二十二頁,共四十一頁,2022年,8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴(kuò)張劑氨茶堿:直接松弛呼吸道平滑肌,不良反應(yīng)煩躁、惡心嘔吐、心動(dòng)過速、驚厥或呼吸心跳抑制等;沙丁胺醇:舒喘靈,為選擇性β2受體激動(dòng)劑,有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用??诜?,霧化吸入;特布他林:博利康尼,支氣管擴(kuò)張作用較沙丁胺醇弱;第二十三頁,共四十一頁,2022年,8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴(kuò)張劑丙卡特羅:美普清,支氣管擴(kuò)張作用更強(qiáng),同時(shí)又抗組胺、抗過敏作用。﹤6歲安全性尚有爭(zhēng)議;克侖特羅:易坦凈中含有,有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用,口服,霧化吸入;兒童劑量和安全性尚待積累;以上快速類支氣管擴(kuò)張劑,常見不良反應(yīng)有肌肉震顫、心率增快、或頭暈、頭痛、失眠嘔吐等,用藥時(shí)應(yīng)密切觀察;第二十四頁,共四十一頁,2022年,8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴(kuò)張劑沙美特羅:可持續(xù)12小時(shí)支氣管擴(kuò)張作用,常與激素同用,用于4歲以上兒童;福莫特羅:安通克,有較快速的支氣管擴(kuò)張作用;以上兩類為長效類支氣管擴(kuò)張劑,常見副作用同短效類,有肌肉震顫、心率增快、高血壓等,F(xiàn)DA建議不宜單獨(dú)用,主要與吸入激素合用;第二十五頁,共四十一頁,2022年,8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用抗組胺藥馬來酸氯苯那敏:抗組胺、抗膽堿作用,口干、嗜睡;異丙嗪:抗組胺、止吐、鎮(zhèn)靜催眠,不良反應(yīng)有口干、痰粘稠、嗜睡,小嬰兒呼吸抑制作用;西替利嗪:屬第二代抗組胺藥,不良反應(yīng)少,偶見口干、嗜睡、胃腸不適;氯雷他定:第二代抗組胺藥,無明顯鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用,不良反應(yīng)少,偶見肝功損害;
第二十六頁,共四十一頁,2022年,8月28日小兒咳嗽的治療注意:兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起,一般不需要抗生素治療,對(duì)上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀,和預(yù)防疾病進(jìn)展;WHO指出:理想的治療咳嗽和感冒的藥物應(yīng)該在推薦劑量內(nèi)能夠緩解兒童ARTIs癥狀,并且無嚴(yán)重不良反應(yīng)第二十七頁,共四十一頁,2022年,8月28日關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示■輕度咳嗽有利于排痰,一般無需鎮(zhèn)咳藥治療■嚴(yán)重的咳嗽,特別是劇烈的干咳可影響休息與睡眠,甚至加重病情或引發(fā)其它并發(fā)癥■
WHO警告:可待因不能用于兒童咳嗽治療
第二十八頁,共四十一頁,2022年,8月28日關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2007年美國CDC發(fā)布報(bào)告,報(bào)道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例,此3名兒童死后血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿,達(dá)到正常劑量的9-14倍;2005和2006年美國警告異丙嗪可能導(dǎo)致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺、猝死等,提出異丙嗪禁止用于2歲以下兒童;第二十九頁,共四十一頁,2022年,8月28日關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2007年美國CDC發(fā)布報(bào)告,報(bào)道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例,此3名兒童死后血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿,達(dá)到正常劑量的9-14倍;2005和2006年美國警告異丙嗪可能導(dǎo)致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺、猝死等,提出異丙嗪禁止用于2歲以下兒童;第三十頁,共四十一頁,2022年,8月28日關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2008年澳大利亞衛(wèi)生局建議:非處方感冒、咳嗽藥不能用于2歲以下嬰幼兒,應(yīng)用時(shí)應(yīng)征求醫(yī)務(wù)人員的意見;分析產(chǎn)生副作用的原因:國外自購OTC藥物現(xiàn)象普遍。藥物劑量不當(dāng)、未正確按照說明書使用、多種感冒咳嗽藥同時(shí)服用等;第三十一頁,共四十一頁,2022年,8月28日對(duì)乙酰氨基酚是否應(yīng)用于所有感冒的治療乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟有毒性作用,在新生兒中半衰期延長最近在美國、澳大利亞和亞洲研究發(fā)現(xiàn):對(duì)乙酰氨基酚是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因#感冒無發(fā)熱患兒不宜應(yīng)用含對(duì)乙酰氨基酚的藥物第三十二頁,共四十一頁,2022年,8月28日——安全鎮(zhèn)咳高效化痰兒童化痰止咳用藥的選擇之一
----澳特斯
第三十三頁,共四十一頁,2022年,8月28日兒童化痰止咳用藥的選擇之一
----澳特斯
主要含有以下成分:愈創(chuàng)木酚甘油醚:調(diào)節(jié)腺體分泌,恢復(fù)粘液毯比例,加快纖毛運(yùn)動(dòng),促進(jìn)粘液排出;福爾可定:中樞性鎮(zhèn)咳劑,有效止咳;偽麻黃堿:抗炎性水腫苯丙烯啶:緩解過敏癥狀第三十四頁,共四十一頁,2022年,8月28日福爾可定與嗎啡和可待因相同母核,但側(cè)鏈不同,導(dǎo)致在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為去甲基福爾可定而非嗎啡,因此無成癮性。不會(huì)抑制纖毛擺動(dòng),無呼吸抑制作用。新生兒和兒童均可耐受,不會(huì)引起便秘和消化紊亂。起效慢,約50分鐘起效第三十五頁,共四十一頁,2022年,8月28日福爾可定的臨床價(jià)值提高咳嗽反射的閾值,減輕患兒的煩躁心情止咳作用相當(dāng)于可待因,但代謝產(chǎn)物為去甲福爾可定,因此無成癮性無中樞性止咳藥的胃腸紊亂和便秘的副作用,嬰幼兒也可放心使用第三十六頁,共四十一頁,2022年,8月28日澳特斯——仿草莓味,兒童能接受、不濫用藥物不是飲料,其口味只要做到患者能接受即可,防止濫用引發(fā)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。第三十七頁,共四十一頁,2022年,8月28日澳特斯化痰鎮(zhèn)咳5天綜合有效率90%P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01陸權(quán),俞惠民,秦銘,等.小兒止咳露(澳特斯)臨床療效隨機(jī)對(duì)照分析[J].臨床兒科雜志,2005,23(12)
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