職工醫(yī)保政策介紹(2015.10.28)課件

濟(jì)南市職工醫(yī)療保險(xiǎn)濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局政策介紹目錄一、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷二、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算三、心、肝、肺移植醫(yī)療費(fèi)救助1、適用人群2、相關(guān)政策3、示例講解4、報(bào)銷材料5、報(bào)銷流程6、款項(xiàng)領(lǐng)取第一部分住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷1、適用人群現(xiàn)金報(bào)銷長期駐外臨時(shí)外出轉(zhuǎn)院治療

其他2、相關(guān)政策—備案?jìng)浒搁L期備案長期駐外原則上一年之內(nèi)不得變更臨時(shí)備案臨時(shí)外出突發(fā)急癥

一次性長期駐外非定點(diǎn)急癥2、相關(guān)政策—備案長期備案流程選擇長駐地一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提供居住證或戶籍證明復(fù)印件持參保人提供的材料及《異地人員備案表》辦理長期備案參保人管理單位社保機(jī)構(gòu)2、相關(guān)政策—備案臨時(shí)備案流程住院后應(yīng)將基本信息及時(shí)告知管理單位在參保人住院之日起的5個(gè)工作日內(nèi)辦理臨時(shí)備案參保人管理單位社保機(jī)構(gòu)2、相關(guān)政策—備案重要提示因突發(fā)急癥臨時(shí)在異地就醫(yī)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用必須同時(shí)符合以下兩個(gè)報(bào)銷條件：1、住院之日起的5個(gè)工作日內(nèi)書面告知社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2、確實(shí)屬于突發(fā)急癥2、相關(guān)政策—轉(zhuǎn)院治療轉(zhuǎn)院治療（不含市內(nèi)互轉(zhuǎn)）本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出醫(yī)院簽批的《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的《轉(zhuǎn)診單》2、相關(guān)政策—轉(zhuǎn)院治療(本市轉(zhuǎn)出)本市轉(zhuǎn)外就醫(yī)的條件

<1>本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的危重疑難病癥

<2>經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、專家會(huì)診仍未確診的

<3>接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市診療水平。2、相關(guān)政策—轉(zhuǎn)外就醫(yī)（本市轉(zhuǎn)出）本市轉(zhuǎn)外就醫(yī)辦理流程由三級(jí)甲等或市級(jí)以上定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診并提出轉(zhuǎn)診建議提出申請(qǐng)，并填寫《參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》審核并簽批診療科室參保人醫(yī)療機(jī)構(gòu)2、相關(guān)政策—轉(zhuǎn)外就醫(yī)（本市轉(zhuǎn)出）在參保人住院之日起的5個(gè)工作日內(nèi)參保人1、急救車費(fèi)用；2、急診死亡；3、與生育交叉的醫(yī)療費(fèi)用；4、與工傷交叉的醫(yī)療費(fèi)用：2、相關(guān)政策—其他個(gè)人負(fù)擔(dān)=不予報(bào)銷費(fèi)用+起付標(biāo)準(zhǔn)+統(tǒng)籌內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)2、相關(guān)政策—報(bào)銷比例不在報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，需由參保人全額或部分自負(fù)報(bào)銷范圍內(nèi)先由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用額度報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分2、相關(guān)政策—報(bào)銷比例報(bào)銷比例分檔人員類別本市定點(diǎn)長期駐外臨時(shí)外出長駐外非定點(diǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)起付線個(gè)人自負(fù)起付線——10000元在職85%85%↓10%↓10%↓10%退休88%88%10000元-240000元在職88%88%↓10%↓10%↓10%退休91%91%240000元-440000元90%2、相關(guān)政策—報(bào)銷比例基本信息醫(yī)療費(fèi)用分項(xiàng)支出統(tǒng)籌基金支付比例退休0.783、示例—臨時(shí)外出例1、參保人張某，退休職工，在北京休假期間因急性闌尾炎于2014年7月8日在解放軍301醫(yī)院住院，2014年7月15日出院，住院費(fèi)用共計(jì)8000元。該次住院為張某本醫(yī)療年度內(nèi)的第一次住院。3、示例—臨時(shí)外出4400003、示例—長期駐外人員轉(zhuǎn)院例2、參保人李某，退休職工，已辦理長期備案，備案醫(yī)院為濰坊市人民醫(yī)院。2014年8月10日，因患惡性腫瘤濰坊市人民醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單建議轉(zhuǎn)往山東省立醫(yī)院住院。住院總費(fèi)用為6000元。該次住院為李某本醫(yī)療年度內(nèi)的第一次住院。3、示例—長期駐外人員轉(zhuǎn)院60004、報(bào)銷材料住院發(fā)票原件匯總明細(xì)清單住院病歷首頁、醫(yī)囑單復(fù)印件

如有血費(fèi),需提供化驗(yàn)單復(fù)印件

基本材料4、報(bào)銷材料本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出：提供經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽批的《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》

異地轉(zhuǎn)出就醫(yī)：轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的《轉(zhuǎn)診單》臨時(shí)外出、長期駐外非定點(diǎn)急癥報(bào)銷：提供《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特殊情況住院登記表》、出入院記錄復(fù)印件補(bǔ)充材料4、報(bào)銷材料4、報(bào)銷材料急救車費(fèi)用120急救發(fā)票原件費(fèi)用明細(xì)住院費(fèi)用結(jié)算單復(fù)印件急診死亡門診發(fā)票原件費(fèi)用明細(xì)或處方門診病歷復(fù)印件死亡證明復(fù)印件5、報(bào)銷流程住院就醫(yī)參保人審核費(fèi)用撥付款項(xiàng)社保機(jī)構(gòu)款項(xiàng)注入接收審核相關(guān)材料管理單位經(jīng)辦銀行6、款項(xiàng)領(lǐng)取1、報(bào)銷款項(xiàng)注入社?？ń鹑谫~戶區(qū)2、注入社?？ń鹑谫~戶區(qū)的款項(xiàng)可在社?？ㄋ鶎巽y行任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取1、政策解讀2、適用人群3、相關(guān)政策 4、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二部分省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算5、就醫(yī)流程無需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷提高了社保機(jī)構(gòu)辦事效率緩解了參保人資金壓力省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1、政策解讀2、適用人群省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算長期駐外的在職職工異地安置的退休職工轉(zhuǎn)往省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員執(zhí)行就醫(yī)地的目錄標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地的支付限額執(zhí)行統(tǒng)一的報(bào)銷比例省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3、相關(guān)政策—三大特點(diǎn)3、相關(guān)政策—報(bào)銷比例分類醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額大額救助金首次二次及以后統(tǒng)籌支付個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌支付個(gè)人負(fù)擔(dān)在職退休在職退休異地安置、長駐外地三級(jí)500元200元82%87%18%13%92%8%二級(jí)及以下400元150元85%90%15%10%異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院無700元300元75%80%25%20%87%13%3、相關(guān)政策—電話備案需要住院提供信息電話備案辦理備案姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)院名稱、疾病名稱、入院日期、轉(zhuǎn)院治療的還需提供轉(zhuǎn)診單的傳真件參保人參保人、管理單位或親屬社保機(jī)構(gòu)1、全省17地市均有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2、截止目前全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有138家3、濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局網(wǎng)址

/4、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院身份證、醫(yī)?？ㄗ≡航桓堆航疝k理住院住院過程終結(jié)承擔(dān)個(gè)人自負(fù)部分?jǐn)y帶結(jié)算單、發(fā)票出院就醫(yī)治療5、就醫(yī)流程結(jié)算費(fèi)用1、申請(qǐng)條件2、申請(qǐng)材料3、提交申請(qǐng)4、救助標(biāo)準(zhǔn)5、相關(guān)責(zé)任6、執(zhí)行時(shí)間第三部分心臟、肝、肺移植救助1、申請(qǐng)條件（1）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；（2）進(jìn)行心臟、肝、肺移植手術(shù)；（3）移植手術(shù)住院期間正常享受醫(yī)保待遇（其中在職職工需在移植手術(shù)之前連續(xù)正常繳費(fèi)36個(gè)月以上）；（4）已在所住醫(yī)院全額現(xiàn)金結(jié)算住院費(fèi)用。第三部分心臟、肝、肺移植救助2、申請(qǐng)材料

（1）《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)心臟、肝、肺移植救助審批表》（2）住院發(fā)票原件及復(fù)印件；（3）住院病歷復(fù)印件；（4）匯總費(fèi)用明細(xì)清單；第三部分心臟、肝、肺移植救助第三部分心臟、肝、肺移植救助第三部分心臟、肝、肺移植救助3、提交申請(qǐng)符合條件的參保人將申請(qǐng)材料交管理單位，由管理單位向濟(jì)南市社保局職工醫(yī)保處提交申請(qǐng)。4、救助標(biāo)準(zhǔn)救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每次移植50000元。第三部分心臟、肝、肺移植救助5、相關(guān)責(zé)任（1）管理單位應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參保人的