急性上呼吸道感染

臨床中醫(yī)學

內一科曹夢悅2014年12月2/3/20231

急性上呼吸道感染中醫(yī)教學查房

2/3/20232學習目標了解中醫(yī)對本病的認識（病因病機）熟悉本病的中醫(yī)辨證要點、治療原則。掌握急性上呼吸道感染分證論治（證候、治法、方藥）。了解其它療法、預防與調護、研究進展。2/3/20233概念急性上呼吸道感染系指自鼻腔至咽喉部之間的急性炎癥的總稱，是最常見的感染性疾病。80％左右由病毒引起，細菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后。本病屬于中醫(yī)“感冒”范疇。又稱“傷風”、“冒風”、“冒寒”、“重傷風”。2/3/20234

思考

感冒與上呼吸道感染是一回事嗎？

2/3/20235感冒、上感、流感

感冒：又稱傷風、冒風，是風邪侵襲人體所致的常見外感疾病。

上感：

“上感”泛指上呼吸道的感染性病變，病原體可以是病毒，也可以是細菌、支原體。

流感：流行性感冒的簡稱，由流感病毒引起。最主要特點是流行，可引起區(qū)域性、全國性，甚至世界性的大流行，因此流行是臨床醫(yī)師診斷流感的主要根據。

2/3/20236病因病機感受六淫（風為主因），時行病毒正氣不足，腠理不固基本病機是肺衛(wèi)失調2/3/20237診斷要點

1.臨床表現：初起多見鼻道和衛(wèi)表癥狀，如鼻咽癢而不適，鼻塞，流涕，噴嚏，咽癢、咽痛，周身酸楚不適、惡風、惡寒或有發(fā)熱等，鼻涕開始為清水樣，2~3日后鼻涕變稠，繼而發(fā)熱，咳嗽，，肢節(jié)酸痛等。由于夾邪的不同如夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關癥狀；

2.時行感冒呈流行性，有同時同癥的特點，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（高熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情較重。

3.發(fā)病特點：四時皆有，但以冬、春季多見。病程較短，3~7日即可痊愈。普通感冒多不傳變。時行感冒少數可傳里。

4、相關檢查：血常規(guī)：白細胞↑；X胸部攝片：可見肺紋理增粗。

5、鑒別：注意與急性傳染病如麻疹、脊髓灰質炎、腦炎、腦膜炎、肺炎、腎綜合征出血熱及鉤端螺旋體病等前驅癥狀鑒別。2/3/20238辨證論治

辨證要點治療原則分證論治2/3/20239辨證要點

1、辨虛實實證者，形體壯實，正氣未衰，病程短；虛證者，多見年老、大病后、素體虛弱，病程長，纏綿難愈，兼見虛癥。

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2、辨寒熱

風寒感冒（表寒證）

：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，鼻流清涕，口不渴苔薄白，脈浮或浮緊；風熱感冒

（表熱證）：發(fā)熱重，惡寒輕，有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃，脈浮數。2/3/202311

3、辨普通與時行感冒★普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，初起一般多見鼻塞、流涕、噴嚏、聲重、惡風，繼則發(fā)熱、咳嗽、咽癢或痛、頭痛、身楚不適等；★少有傳變；★在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但顯散發(fā)性，無明顯流行特點?！飼r行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，常突然惡寒，甚則寒戰(zhàn)、高熱、周身酸痛；★可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它??；★具有廣泛的傳染、流行性。2/3/202312

4．辨體虛感冒：指平素虛弱之人，加之外邪侵襲而患感冒者，此類患者往往感冒之后，纏綿不已，經久不愈或反復感冒，在臨床上應該區(qū)分氣虛、陰虛的不同：

氣虛感冒—在感冒諸癥的基礎上兼有氣虛證惡寒甚，倦怠無力，氣短懶言，身痛無汗，咳痰無力，脈浮等陰虛感冒—在感冒諸癥的基礎上兼有陰虛證身微熱，手足發(fā)熱，心煩口干，少汗，干咳少痰，舌紅，脈細數等。

2/3/202313虛人感冒的特點：

（1）全身一派虛象：氣虛、陽虛、陰虛、血虛。（2）汗的特點：無汗或不易汗出—氣虛、陽虛，推動無力；

陰虛、血虛，汗源不足。自汗—氣虛、陽虛為主（表衛(wèi)不固）。（3）經常反復感冒：正虛抗邪無力，舊邪剛去，新邪又入。2/3/202314治療原則

基本治療原則:解表宣肺風邪在表——

疏風解表（為主）肺氣失宣——宣通肺氣（為輔）2/3/202315具體治法：（1）解表：針對感受風邪引起的表衛(wèi)不和，又稱疏風解表。包括：

辛溫解表：

發(fā)散風寒——風寒感冒

辛涼解表：疏散風熱——風熱感冒

清暑解表：

清解暑熱——暑濕感冒

2/3/202316常用藥物：

辛溫解表藥：麻黃、桂枝、荊芥、防風、羌活生姜等；

辛涼解表藥：薄荷、桑葉、菊花、柴胡、葛根、金銀花、連翹等；

祛暑化濕藥：香薷、厚樸、扁豆、鮮荷葉、鮮蘆根、豆卷、藿香、佩蘭、滑石等。2/3/202317（2）宣肺——宣通肺氣

作用：恢復肺的宣肅功能；協助解除表邪。

常用藥物：

前胡、桔梗、杏仁、枳殼、瓜殼、麻黃、大力（牛蒡子）、浙貝母、橘紅等。

2/3/202318（3）清熱解毒：

針對時行感冒，因此類感冒多為溫熱病邪所致；也常用于普通感冒，因其常易化熱。

常用藥物：

金銀花、連翹、黃芩、梔子、石膏、大青葉、板藍根、魚腥草、蒲公英等2/3/202319（4）扶正——針對體虛感冒：

因其氣血虛弱，衛(wèi)外不固，在治療上不可專事疏解，不可發(fā)汗太過而損傷肺氣，發(fā)汗之時需注重固表實里，補益氣血，扶正解表兼顧。

常用藥物：

補氣藥：（略）補血藥：養(yǎng)陰藥：溫陽藥：2/3/202320注意事項：感冒多屬于表實證，治療除虛人外，

一般忌用補斂之品，以免留邪。2/3/202321分證論治風寒證風熱證暑濕證表寒里熱證氣虛感冒陰虛感冒2/3/202322風寒證證候：惡寒，鼻塞噴嚏，流清涕，無汗，周身疼痛，不發(fā)熱或發(fā)熱不甚，咳嗽痰白稀，苔薄白，脈浮緊。治法：辛溫解表，宣肺散寒方藥：荊防敗毒散加減荊芥10g防風10g茯苓12g川芎10g

羌活10g柴胡10g前胡10g枳殼10g、桔梗10g甘草6g

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方義：

荊芥、防風、羌活—解表散寒；柴胡、薄荷—解表疏風；枳殼、前胡、桔?！卫麣猓华毣?、川芎—止頭身痛；茯苓、甘草—

化痰和中。2/3/202324

加減：

風寒重，惡寒甚者，加麻黃、桂枝；鼻塞者，加蒼耳子、辛夷；風寒挾濕者，改用羌活勝濕湯

或藿香正氣散加減；兼里熱者加黃芩、石膏、板藍根；咳嗽較甚者，改用杏蘇散；2/3/202325中成藥:通宣理肺丸午時茶九味羌活丸風寒感冒顆粒傷風感冒顆粒2/3/202326風熱證證候：惡風汗出，鼻塞噴嚏，流稠涕，咽痛，發(fā)熱或高熱，口干，咳嗽痰稠，苔薄黃，脈浮數。治法：辛涼解表，宣肺清熱方藥：銀翹散加減。銀花12g連翹12g竹葉10g荊芥穗10g

牛蒡子10g薄荷6g后下淡豆豉10g甘草6g

桔梗10g蘆根20g。2/3/202327加減：本方辛涼，發(fā)汗力弱，表邪閉郁甚，汗不出者，加辛溫解表藥，效果良好；發(fā)熱甚者，加黃芩、石膏、大青葉清熱；頭痛者，加蔓荊子、菊花清利頭目；咽喉腫痛者，加板藍根、馬勃、玄參等；咳嗽痰黃者，加知母、黃芩、瓜殼、浙貝母、冬瓜仁等；2/3/202328

時行感冒

時行感冒傳染力強，癥狀重，早期階段辨證多屬風熱，治療時除了辛涼解表，宣肺清熱外，必須重用銀花、板蘭根、連翹、貫眾、黃芩、青天葵等清熱解毒之品。2/3/202329

中成藥：銀翹解毒片桑菊感冒沖劑抗病毒口服液、清開靈軟膠囊香雪抗病毒口服液2/3/202330暑濕證證候：發(fā)熱，汗出不解，身重倦怠，鼻塞流濁涕，頭暈重脹痛，心煩口渴，胸悶欲嘔，尿短赤，苔黃膩，脈濡數。治法：清暑祛濕解表方藥：新加香薷飲。香薷10g銀花12g厚樸10g連翹12g

鮮扁豆花15g

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方義：為夏日盛暑感冒常用方。香薷—祛暑發(fā)汗解表；金銀花、連翹—辛涼解表；厚樸、扁豆—和中化濕。

加減：偏熱：加黃連、黃芩、青蒿、蘆根；偏濕：加豆卷、藿香、佩蘭、白寇、蒼術芳香化濕宣表；2/3/202332

中成藥：藿香正氣丸藿香正氣液藿香正氣水藿香正氣軟膠囊2/3/202333表寒里熱證

證候：發(fā)熱，惡寒，無汗口渴，咳嗽氣急，痰黃粘稠，鼻塞聲重，咽痛，肢節(jié)煩痛，尿赤便秘，舌紅苔白，脈浮數。治法：解表清里，宣肺疏風方藥：雙解湯加味。麻黃6g黃芩12g荊芥9g防風9g

薄荷6g連翹12g桔梗9g梔子10g

石膏

30g2/3/202334麻黃

荊芥

防風薄荷——解表疏風（散寒）石膏

梔子黃芩連翹——清里熱桔梗

——宣肺加減：大便秘結加生大黃方解：2/3/202335

中成藥防風通圣丸

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四證比較2/3/202337發(fā)熱輕重重輕惡寒重輕輕重

汗無有有無頭身

疼痛重疼痛輕頭暈身重疼痛重涕痰清稀黃稠黃稠黃稠

口不渴渴不渴渴舌質

淡紅淡紅紅紅舌苔

薄白薄黃黃膩白脈象

浮緊浮數濡數浮數

風寒風熱暑濕表寒里熱2/3/202338氣虛感冒證候：發(fā)熱，熱勢不高，惡寒較重，鼻塞流涕，頭痛無汗，咳嗽咯痰無力，倦怠乏力，氣短懶言，舌質淡，苔薄白，脈浮無力。治法：益氣解表方藥：參蘇飲加減。黨參12g蘇葉9g陳皮9g枳殼9g

前胡12g法半夏9個葛根15g木香9g

甘草6g桔梗9g茯苓12g生姜9g

大棗9g

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陰虛感冒證候：發(fā)熱，手足心熱，微惡風寒，鼻塞流涕，少汗，干咳少痰，口渴咽干，頭昏心煩，舌質紅，少苔，脈細數。治法：滋陰解表方藥：加減葳蕤湯加味。玉竹12g白薇10g淡豆豉9g薄荷6g

炙甘草6g桔梗6g紅棗10g蔥白9g2/3/202340“玉屏風散”防感冒

老年人身體虛弱、疲乏無力、多汗、易患感冒者，可服用中藥方劑“玉屏風散”來增強體質，預防感冒。取生黃芪20克、白術10克、防風5克，用水煎煮兩次，每次30分鐘，將兩次的藥液合并，分早、中、晚服用。

本方以生黃芪為主，取其益氣實衛(wèi)之功效，再輔以白術補氣止汗，佐少量防風以散除風邪，故有益氣固表，增強體質，預防感冒的作用。現代醫(yī)學研究也證實，黃芪、白術等補氣藥具有增強細胞免疫和體液免疫功能，對預防感冒有意義。2/3/202341預防與調護

（一）注意生活起居方面，注意休息，保持足夠睡眠；避免雨淋受涼及過度疲勞，在氣候變化強烈時，及時增減衣服。（二）飲食方面，宜清淡，多飲水，常配食用蔥、蒜、姜，若飲食過飽，或多食肥甘厚味，多致中焦氣機受阻，有礙肺氣宣降，影響感冒的預后。（下