中醫(yī)骨折診療方案

股骨粗隆間骨折診療方案一、概述：股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，系指由股骨頸基底至小粗隆水準(zhǔn)以上部位的骨折，是中老年人常見骨折之一，股骨粗隆部是老年骨質(zhì)疏鬆的主要部位，骨折強(qiáng)度降低，很容易發(fā)生骨折。二、診斷（一）診斷依據(jù)1、病史：有明顯外傷史。2、臨床表現(xiàn)：（1）、傷後患部疼痛、活動(dòng)時(shí)加重，疼痛可放射至大腿內(nèi)側(cè)或膝部，髖關(guān)節(jié)功能障礙，患者不能站立或坐起。（2）、患髖疼痛及輕度腫脹，患肢呈內(nèi)收、外旋和短縮畸形，大粗隆向上移位，股骨大轉(zhuǎn)子處壓痛，縱軸衝擊痛（+）。3、輔助檢查：（1）、實(shí)驗(yàn)室檢查：入院後常規(guī)檢查血、尿、大便檢查、生化全套、心電圖及胸片，需手術(shù)病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系統(tǒng)、梅毒血清、愛滋病抗體等。（2） 、患肢X線片及CT三維重建檢查，瞭解骨折類型及損傷程度。（3） 、高齡患者，需增加檢查雙下肢動(dòng)、靜脈彩超、心臟彩超。（二）證候分類1、Evans根據(jù)骨折線方向分為2種主要類型。其中I型又進(jìn)一步分4個(gè)亞型。I型:骨折線從小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折無(wú)移位，小粗隆無(wú)骨折，骨折穩(wěn)定；Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，複位後記憶體皮質(zhì)能附著，骨折穩(wěn)定；Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，複位後記憶體骨皮質(zhì)不能附著，骨折不穩(wěn)定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩(wěn)定。II型:骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩(wěn)定。2、 按骨折線部位分類：（1） 、順粗隆間骨折：骨折線從大粗隆上方斜向小粗隆。（2） 、逆粗隆間骨折：骨折線從大粗隆下方斜向小粗隆。（3） 、粗隆下骨折：骨折線經(jīng)過(guò)大小粗隆的下方，成橫形，斜形骨折。3、 中醫(yī)辨證分型：（1） 早期：氣血瘀阻型臨床證候：傷後1~2周內(nèi)，患髖疼痛明顯，局部腫脹，瘀血斑，不能站立，患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能喪失，患肢外旋及短縮畸形，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。證候分析：外傷跌僕初期，骨折筋傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血瘀阻不通，故局部腫脹，疼痛明顯。骨折後肢體不能支撐負(fù)重，故不能站立，患肢外旋短縮畸形。舌質(zhì)紫暗，脈強(qiáng)澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。（2） 中期：血瘀氣滯型臨床證候：傷後3?6周，腫脹逐漸消退，疼痛減輕，功能喪失未恢復(fù)，動(dòng)則有疼痛感，舌質(zhì)暗淡，脈弦細(xì)。證候分析：傷後中期，經(jīng)適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。斷骨初步連接而未堅(jiān)，瘀滯雖消而未盡，故功能未恢復(fù)，動(dòng)則有疼痛，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)為氣血仍有瘀滯之征。（3）後期：肝腎虧虛型臨床證候：傷後7~8周，疼痛已消，或年邁體弱，頭暈?zāi)垦＃ニ彳?，倦怠乏力，舌淡，脈細(xì)。證候分析：年老體弱，肝腎精血不足，不能上潤(rùn)清竅，故頭暈?zāi)垦?，“腰為腎之府”“腎主骨”肝腎精血不足，故腰膝軟，倦怠乏力，舌淡，脈細(xì)皆為肝腎兩虧精血不足之象。三、治療方案治療原則1、非手術(shù)治療：適用於不全性骨折或骨折移位不明顯且年老多病不適宜手術(shù)治療者。2、手術(shù)治療：適用於完全性骨折的各型股骨粗隆間骨折。3、中藥辨證治療：早期活血化瘀，消腫止痛；中期續(xù)筋接骨，行氣活血；後期補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。（一）、中醫(yī)外治1、整複與固定（1）、皮牽引：多用於不全性骨折或無(wú)移位的骨折。重量3-4Kg，結(jié)合丁字鞋制動(dòng)，每週復(fù)查X線片，5-6周觀察骨折無(wú)移位，去除皮牽引，繼續(xù)丁字鞋制動(dòng)4周。2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用於不全性骨折、無(wú)移位的骨折或年老多病不適宜手術(shù)患者。（3）、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引：適用於骨折移位不適宜手術(shù)患者，重量5-8Kg，每週復(fù)查X線片，根據(jù)骨折癒合情況對(duì)牽引重量進(jìn)行調(diào)整。（二）中醫(yī)辨證分型治療：按骨折早中晚三期辨證用藥1、氣血瘀阻型（早期）治則：活血化瘀，消腫止痛處方：桃紅四物湯加減藥物：桃仁6g紅花6g田七10g歸尾10g赤芍10g生地10g川芎10g澤蘭10g甘草3g丹參10g山甲10g用法：每日一劑，水煎服2、血瘀氣滯型（中期）治則：健脾消腫，續(xù)筋接骨處方：健脾消腫湯加減藥物：桃仁6g赤芍10g牛膝10g黨參10g歸尾10g川芎10g茯苓15g薏苡仁10g白術(shù)10g甘草3g骨碎補(bǔ)10g續(xù)斷10g用法：每日一劑，水煎服3、肝腎虧虛型（後期）治則：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨處方：溫腎補(bǔ)骨湯加減藥物：桑寄生10g續(xù)斷10g骨碎補(bǔ)10g川芎10g赤芍10g當(dāng)歸10g熟地10g黨參15g茯苓10g白術(shù)10g炙甘草3g用法：每日一劑，水煎服（三）其他治療1、 中成藥：（1）跳骨片：口服每次3片，一日2次。（2）香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。2、 外用藥治療:早期局部外敷跌打萬(wàn)應(yīng)散（本院研製）每1-2天更換一次；中期。拆線後用院內(nèi)自製骨傷科化瘀通絡(luò)湯煎水外洗，每日1-2次?；鐾ńj(luò)湯:威靈仙15g伸筋草15g海桐皮15g蒼術(shù)15g當(dāng)歸20g防風(fēng)15g郁金15g丹參15g骨碎補(bǔ)15g桃仁10g紅花6g澤蘭10g薄荷6g桂皮15g水煎熏洗患髖，每日2次，每次30分鐘，連用15天。3、 微波治療儀：每日1-2次。4、 頻譜治療儀：每日1-2次。5、 脈衝電磁夾板：每日1-2次。6、 功能鍛練：早期：可進(jìn)行上肢、健側(cè)下肢功能鍛煉及患側(cè)足、踝關(guān)節(jié)以及股四頭肌功能鍛煉。中期：可根據(jù)x線攝片情況，在床上不負(fù)重，作關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，或CPM（持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)）功能鍛煉。但避免髖內(nèi)旋或外旋，切忌盤腿。後期：3~4個(gè)月，可作扶拐不負(fù)重行走鍛練，再逐步過(guò)渡到部分負(fù)重，棄拐完全負(fù)重時(shí)間一般在4個(gè)月以上，且需攝X線片證實(shí)骨折已癒合方可進(jìn)行。（四）、骨折的西醫(yī)手術(shù)治療：1、 手術(shù)指征：股骨粗隆間骨折骨折端對(duì)位對(duì)線欠佳，難予複位；骨折移位明顯，患肢明顯短縮或髖內(nèi)翻畸形2、 骨折固定方法：經(jīng)皮多根斯氏針固定；或在骨折開放複位後行動(dòng)力髖螺釘、髓內(nèi)釘內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)。3、 手術(shù)圍期行預(yù)防感染治療:頭孢唑啉鈉2g+生理鹽水100ml靜滴，2次/天4、 如肢體腫脹明顯，用20%甘露醇125ml靜滴每日2-3次；B-七葉皂甙納20mg+5%GS250ml靜滴每日1次；以利消腫5、 靜脈滴注骨肽類。如：骨肽5ml+5%GS250ml靜滴每日1-2次,10天為一療程。6、 補(bǔ)鈣療法：可使用鈣劑，老年人可使用樂力鈣與骨化三醇膠丸每日各1粒。四、難點(diǎn)分析及解題思路（一）難點(diǎn)分析1、 髖部骨折多為老年人，多合併內(nèi)科疾患，住院期間應(yīng)注意調(diào)整治療併發(fā)癥；2、 傳統(tǒng)保守治療時(shí)，如何保持牽引體位的正確、合適的重量，牽引的力線的平衡，是決定治療效果優(yōu)劣的關(guān)鍵。3、傳統(tǒng)的保守治療行骨牽引或皮膚牽引至骨折癒合，臥床時(shí)間長(zhǎng)，併發(fā)癥多；4、長(zhǎng)期臥床患者後出現(xiàn)股四頭肌肌肉的明顯萎縮；（二）解決措施1、對(duì)老年患者，重視內(nèi)科疾病的診治，特別對(duì)一些骨折前有慢性病的高齡患者治療中，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，嚴(yán)密觀察.精心護(hù)理,按辨證論治發(fā)揮中藥對(duì)合併內(nèi)科疾患的老年患者的調(diào)理和預(yù)防下肢靜脈血栓特色優(yōu)勢(shì)。2、 定期攝片以瞭解骨折對(duì)位情況。根據(jù)X線檢查結(jié)果調(diào)整牽引的重量，以防過(guò)牽或重量不足，特別對(duì)不穩(wěn)定的骨折更應(yīng)該注意；3、 傳統(tǒng)的保守治療牽引複位時(shí)間長(zhǎng)，併發(fā)癥較多，現(xiàn)改用骨科牽引複位床快速複位後經(jīng)皮微創(chuàng)中空釘內(nèi)固定，縮短臥床時(shí)間，減少併發(fā)癥。4、 鼓勵(lì)、指導(dǎo)訓(xùn)練患側(cè)股四頭肌靜力收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能，加強(qiáng)直腿抬高試驗(yàn)訓(xùn)練。五、療效評(píng)估（一）、療效標(biāo)準(zhǔn)：1、 優(yōu)：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，無(wú)跛行及痛疼，能恢復(fù)正常行走、下蹲及勞動(dòng)。2、 良：骨折線模糊，對(duì)位尚滿意，髖內(nèi)翻在25°以內(nèi)，短縮畸形在2cm以內(nèi)。輕度跛行及下蹲受限，能參與一般勞動(dòng)及生活自理。3、未愈：骨折畸形癒合，髖內(nèi)翻25°以上，患肢短縮2cm以上或骨折不癒合，患肢不能負(fù)重。（二）、療效評(píng)價(jià)2011年,我科收治股骨粗隆間骨折患者75例，所有患者均運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，總有效率達(dá)到93%，其中臨床治癒率達(dá)72%。65歲以上老年患者58例，手術(shù)治療42例（DHS內(nèi)固定17例閉合複位+微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定19例，PFN內(nèi)固定3例，人工股骨頭置換術(shù)2例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例），圍手術(shù)期均按中醫(yī)辨證論治，通過(guò)調(diào)理患者的體質(zhì)，使之平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。手術(shù)後使用中藥辨證內(nèi)服預(yù)防下肢深靜脈血栓，所有患者均未見下肢靜脈栓塞及心腦肺等重要臟器梗塞的併發(fā)癥。此外，在臨床研究基礎(chǔ)上，已形成了系統(tǒng)化協(xié)定處方，熟練運(yùn)用中醫(yī)辨證論治思想進(jìn)行骨折三期辨證，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折傷後早期，證屬氣滯血瘀，骨折後“瘀不去則骨不能續(xù)”，惡血留內(nèi)，瘀滯不散是骨折後的必然結(jié)果，故治以活血化瘀、利水消腫為主，選用丹參、赤芍、三七。中期以健脾補(bǔ)腎為主，方中黨參、白術(shù)、黃芪均有健脾益氣的效。後期治以補(bǔ)腎壯骨為主，選用補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、熟地黃均有補(bǔ)腎壯骨的功效。研究證實(shí)，活血化瘀藥能降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎癥滲出及紅細(xì)胞外漏，使局部血液迴圈儘早恢復(fù)。傷後早期使用丹參能更多地把骨折鄰近的鈣動(dòng)員起來(lái)沉積到骨折部位。因腎主骨生髓，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)都有賴於腎之精氣的滋養(yǎng)和推動(dòng)，補(bǔ)腎壯骨可促進(jìn)鈣質(zhì)沉著於骨骼，並加快骨骼有機(jī)成分的修復(fù)，研究認(rèn)為，補(bǔ)腎壯骨藥如續(xù)斷、骨碎補(bǔ)可促進(jìn)成骨細(xì)胞骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP2）的表達(dá)，因此，對(duì)股骨粗隆間骨折手術(shù)後配合中醫(yī)三期辨證中西醫(yī)結(jié)合療法，可縮短骨折癒合時(shí)間。尺橈骨雙骨折診療方案一、概述：尺橈骨幹雙骨折較為多見，約占全身骨折的6%。青少年占多數(shù)。前臂中立位時(shí)，兩骨幹接近平行，骨間隙最大，骨幹中部距離最寬，骨間膜較緊張，對(duì)尺橈骨起穩(wěn)定作用；當(dāng)前臂旋後時(shí)，骨間隙縮小，骨間膜上下鬆緊不一致，而兩骨的穩(wěn)定性降低；前臂旋前時(shí)，橈骨上段斜向交叉於尺骨上段，骨間隙最窄，骨間膜處?kù)扼牫跔顟B(tài)，對(duì)兩骨的穩(wěn)定不利。二、診斷（一）診斷依據(jù)1、病史：多有明確的外傷史，肢體遭受直接、間接或旋轉(zhuǎn)暴力均可產(chǎn)生尺橈骨幹雙骨折。2、臨床表現(xiàn)：（1）前臂腫脹，皮下瘀斑較嚴(yán)重，疼痛劇烈，尤其活動(dòng)時(shí)疼痛加??；（2）疼痛及壓痛明顯，縱軸叩擊痛陽(yáng)性，旋轉(zhuǎn)功能障礙；（3）完全骨折有移位者，前臂有短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形；可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)；（4）若合併有前臂筋膜間隔區(qū)綜合征者，可出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、腫脹嚴(yán)重，手指麻木，皮膚發(fā)紺，被動(dòng)活動(dòng)手指時(shí)疼痛加重。5）其他：應(yīng)注意有無(wú)橈神經(jīng)深支損傷。3、輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：入院後常規(guī)檢查血、尿、大便檢查、生化全套、心電圖及胸片，需手術(shù)病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系統(tǒng)、梅毒血清、愛滋病抗體等。（2）影像學(xué)檢查：拍攝正側(cè)位X線片可確定骨折類型、移位方向。注意拍片時(shí)應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，以免遺漏上下尺橈關(guān)節(jié)脫位。（二）證候分類根據(jù)骨折部位可分為上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺橈骨雙骨折同時(shí)合併肱骨骨折，稱為“漂浮肘”。根據(jù)骨折處是否與外界相通分為閉合性骨折與開放性骨折兩種。以三期辨證治療為基礎(chǔ)，將骨折分為早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折後1-2周，中期在骨折後3-4周，晚期在骨折1個(gè)月以後。早期：前臂腫脹明顯，壓痛，縱軸叩擊痛，前臂活動(dòng)受限，局部散在瘀斑，舌紅邊有瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)。中期：前臂腫脹較前消退，壓痛及叩擊痛減輕，局部仍可見散在瘀斑，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。晚期：前臂骨折處無(wú)壓痛，腫脹消退，肌肉萎縮，肢體乏力，舌淡苔少，脈細(xì)緩。三、治療方案一）、中醫(yī)外治法1、整複方法：手法複位時(shí)間越早越好，整複應(yīng)在局部麻醉或臂叢麻醉下進(jìn)行?；颊哐雠P，肘關(guān)節(jié)屈曲至90，前臂中立位，肩關(guān)節(jié)外展45（外展型）或70（內(nèi)收型），用一寬膠布繞過(guò)患肢腋窩，一助手緊拉布帶，另一助手雙手分別握住患肢肘部和腕部，沿患肢縱軸方向進(jìn)行拔伸牽引，以矯正縮短移位和旋轉(zhuǎn)移位，然後根據(jù)骨折類型採(cǎi)用不同的複位方法。2、外固定：在外固定選擇方面也有多種，目前最常用的是夾板和石膏，兩種方法各有利弊，應(yīng)根據(jù)病情擇優(yōu)選用。手法複位前臂中立位夾板外固定治療尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折，具有創(chuàng)傷小，固定優(yōu)良，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，可獲得滿意的臨床療效，應(yīng)作為治療該類骨折的首選。（1）、改良小夾板固定方法：夾板厚度約0.2cm,掌側(cè)板呈上寬下窄型，側(cè)面觀呈15°左右的彎曲弧度，放置時(shí)上端放置達(dá)肘橫紋處，下端置於腕橫紋處。背側(cè)板在尺骨莖突位置剪下一豁口,大小與尺骨莖突相對(duì)應(yīng),橈側(cè)板呈10°左右彎曲。尺側(cè)板外觀與常規(guī)夾板一致。背側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折的遠(yuǎn)折斷背側(cè)和骨折近折斷掌側(cè)根據(jù)實(shí)際情況放置壓墊；掌側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折遠(yuǎn)折斷掌側(cè)和骨折近折斷背側(cè)根據(jù)實(shí)際情況放置壓墊；成角型尺橈骨骨折需在成角側(cè)放置壓墊,並根據(jù)骨折實(shí)際情況適當(dāng)使用分骨墊。用4條捆紮帶捆紮後,再用三角巾懸吊固定患肢4~8周。（2）、石膏固定：患者保持屈肘90°且腕關(guān)節(jié)0°,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,遠(yuǎn)至手的掌指關(guān)節(jié)處,肘關(guān)節(jié)屈曲至90°位,若骨折為前臂的近1/3段,則前臂固定在旋後位,若骨折在中1/3段,則前臂固定在中立位,若骨折在遠(yuǎn)1/3段,則前臂固定在旋前位。3、小兒尺橈骨雙骨折的複位與固定兒童尺橈骨下段雙骨折是兒童常見骨折之一,約75%的尺橈骨幹骨折發(fā)生在下1/3。兒童尺橈骨骨折複位後斷端相對(duì)穩(wěn)定,很少發(fā)生錯(cuò)位,適合手法整複。具體複位方法：複位在局部血腫內(nèi)麻醉下進(jìn)行。麻醉成功後,患兒平臥治療床上,患肢肩關(guān)節(jié)外展60°-90°,肘關(guān)節(jié)屈曲100°,前臂旋前掌心向下,以使患肢肌肉充分放鬆。一助手握持患肢肘關(guān)節(jié),另一助手握持患肢手部。術(shù)者雙手握持患肢遠(yuǎn)折端,先行擠按手法糾正側(cè)方移位加大成角方向,然後雙手拇指將遠(yuǎn)折端儘量向遠(yuǎn)側(cè)推,使之靠近近折端。雙手食指向上端提近折端,然後囑遠(yuǎn)端助手一併反向折頂。骨折複位滿意後進(jìn)行固定。固定方法：用手法複位後將骨折端的側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位、重疊移位及成角畸形給予糾正,使其盡可能的達(dá)到解剖複位。當(dāng)複位良好後用分骨墊、小夾板固定,經(jīng)拍X線片檢查對(duì)位對(duì)線良好後,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,遠(yuǎn)至手的掌指關(guān)節(jié)處,肘關(guān)節(jié)屈曲至90°位,若骨折為前臂的近1/3段,則前臂固定在旋後位,若骨折在中1/3段,則前臂固定在中立位,若骨折在遠(yuǎn)1/3段,則前臂固定在旋前位。（二）中醫(yī)辨證論治1、早期：治則：行氣活血，化瘀止痛，方藥：桃紅四物湯加減組成：桃仁6g紅花6g生地黃10g赤芍10g川芎10g歸尾10g木香10g五靈脂10g延胡索10g三七5g炙甘草6g2、中期：治則：活血化瘀，接骨續(xù)筋，方藥：和營(yíng)止痛湯加減組成：赤芍15g當(dāng)歸10g川芎10g蘇木10g陳皮6g桃仁6g續(xù)斷15g骨碎補(bǔ)15g乳香6g沒藥6g三七5g炙甘草6g3、晚期：治則：補(bǔ)益肝腎，益氣活血，方藥：補(bǔ)腎壯筋湯加減組成：當(dāng)歸10g炙黃芪10g川芎10g熟地黃10g骨碎補(bǔ)15g續(xù)斷15g鹽杜仲10g赤芍10g黨參15g茯苓10g炒白術(shù)10g炙甘草6g（三）其他治療1、 中成藥（1） 雲(yún)南白藥膠囊：2粒2次/d，以達(dá)到活血行氣止痛作用。（2） 獨(dú)一味膠囊：功效：活血止痛。每次3粒，一天3次，適用於骨折早期。（3） 跳骨片：3片2次/d，以促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)。（4） 大便不通者，可予以麻仁丸6g3次/d,以潤(rùn)腸通便，嚴(yán)重者可予以番瀉葉或大黃粉沖服或肥皂水灌腸。（5） 香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。2、 熏洗：跌打損傷中後期，局部隱痛時(shí)發(fā)，關(guān)節(jié)屈伸不利，可用舒筋洗劑或化瘀通絡(luò)湯熏洗，以舒利關(guān)節(jié)筋絡(luò)、疏通氣血、活血止痛。3、 外敷：跌打萬(wàn)應(yīng)散外敷患部，同時(shí)進(jìn)行包紮固定，24小時(shí)換藥一次，以消腫止痛。4、物理治療：使用微波、紅外線燈，電腦中頻等，以舒筋活絡(luò)，祛瘀消腫，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。5、穴位貼敷：在局部物理治療的時(shí)候，可配合用洗傷水或舒筋止痛水外搽，有止痛消腫、舒筋活絡(luò)之功效。6、 功能鍛煉：（1）傷後1?2周，主要以肌肉舒縮為主，囑患者做握松拳活動(dòng)，按摩患指，充分屈伸手指的動(dòng)作。（2）傷後3?5周，局部腫脹消退，繼續(xù)肌肉舒縮活動(dòng)，，開始練習(xí)肩、肘、腕各關(guān)節(jié)活動(dòng)，患者可以屈伸關(guān)節(jié)，活動(dòng)範(fàn)圍要從小到大，肌肉鍛煉亦要加強(qiáng)，以防肌肉萎縮，不宜強(qiáng)烈活動(dòng)，但禁忌做前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。（3）傷後6?8周，患肢多數(shù)固定已拆除，應(yīng)增大活動(dòng)量和活動(dòng)範(fàn)圍，如做前臂旋轉(zhuǎn)及用手推牆動(dòng)作等活動(dòng)，直到功能最後恢復(fù)。7、 食療：早期（1-2周）：此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆製品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過(guò)早施以肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長(zhǎng)遲緩，影響日後關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在此階段，食療可用三七10克，當(dāng)歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉並進(jìn)，每日1次，連續(xù)7-10天。中期（2-4周）：瘀腫大部分吸收，此期治療以和營(yíng)止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。飲食上由清淡轉(zhuǎn)為適當(dāng)?shù)母郀I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以滿足骨痂生長(zhǎng)的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞之類。食療可用當(dāng)歸10克，骨碎補(bǔ)15克，續(xù)斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時(shí)以上，湯肉共進(jìn)，連用2周。後期（5周以上）：受傷5周以後，骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有骨痂生長(zhǎng)，此為骨折後期。治療宜補(bǔ)，通過(guò)補(bǔ)益肝腎、氣血，以促進(jìn)更牢固的骨痂生成。飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補(bǔ)酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克，骨碎補(bǔ)15克，續(xù)斷10克，苡米50克。將骨碎補(bǔ)與續(xù)斷先煎去渣，再入餘2味煮粥進(jìn)食。每日1次，7天為1療程。每1療程間隔3-5天，可用3-4個(gè)療程。（四）、西醫(yī)治療1、一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等。2、藥物治療：（1）、鎮(zhèn)痛藥：如鹽酸曲馬多；（2）、非甾體消炎藥：如路蓋克、西樂葆等；（3）、肌松劑：如複方氯唑沙宗；（4）、消腫藥：甘露醇、七葉皂苷鈉以消腫。3、手術(shù)治療（1）、閉合複位髓內(nèi)針固定：適用於不穩(wěn)定骨折採(cǎi)用夾板固定欠佳者。此法複位固定後骨折較穩(wěn)定，但不夠牢固，應(yīng)加用夾板固定，（2）、切開複位內(nèi)固定：適用於軟組織損傷較嚴(yán)重的開放性骨折、尺橈骨多段骨折，尺橈骨上1/3骨折手法複位失敗或難以外固定者、合併神經(jīng)血管損傷、對(duì)位不良的陳舊性骨折以及患者選擇手術(shù)等患者，根據(jù)患者及其家屬的意願(yuàn)，常選用克氏針、彈性髓內(nèi)針、鋼板螺絲釘?shù)裙趟摹⒆⒁馐马?xiàng)1、骨折早期應(yīng)密觀患肢末梢血運(yùn)及感覺，避免發(fā)生前臂骨間膜室綜合征；2、注意拍片時(shí)應(yīng)注意避免遺漏下尺橈關(guān)節(jié)脫位。3、功能鍛煉於複位固定後即可開始，要做到由輕到重、由小到大、循序漸進(jìn)、逐步適應(yīng)。4、骨折臨床癒合前，不宜過(guò)早行前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。5、小夾板固定時(shí)鬆緊度難以維持，應(yīng)囑患者及時(shí)復(fù)診，調(diào)整夾板鬆緊度。6、在處理尺橈骨雙骨折時(shí)，為保持前臂的旋轉(zhuǎn)功能，應(yīng)使骨間膜上下鬆緊一致，應(yīng)盡可能在骨折複位後將前臂固定在中立位。7、治療時(shí)必須將兩骨骨折端正確對(duì)位，4種畸形均得到矯正，橈骨近端旋後畸形不得大於30°；尺骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)畸形不得大於10，尺橈骨的成角畸形不得大於10，並保持良好對(duì)位。五、難點(diǎn)分析及解題思路前臂尺橈骨骨折臨床上較為常見,尺橈骨骨折術(shù)後出現(xiàn)的前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙問題,是創(chuàng)傷骨科最常見的併發(fā)癥。從骨折後的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不難診斷，但在如何合理地外固定並防止小兒尺橈骨骨折端再移位等問題上存在一定的難點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何合理地外固定並防止小兒尺橈骨骨折端再移位？我們通過(guò)分析認(rèn)為再移位原因分析有以下幾個(gè)方面:（1）過(guò)早活動(dòng)是移位的主要原因：此種移位的患兒都存在過(guò)早拆除固定、過(guò)早活動(dòng)的現(xiàn)象,說(shuō)明過(guò)早活動(dòng)是造成移位的主要原因。因?yàn)檫^(guò)早拆除固定後,骨折尚未達(dá)到能夠抵抗外力的臨床癒合,僅有纖維骨痂形成,過(guò)早活動(dòng)必然使尚未癒合的骨折處出現(xiàn)應(yīng)力集中。（2）固定效果不確實(shí)：前臂石膏托和小夾板不能限制患肢的旋轉(zhuǎn)活動(dòng),從而喪失外固定的功能,造成移位。兒童自我保護(hù)意識(shí)差,當(dāng)玩耍時(shí)往往忘記疼痛,造成患肢過(guò)度活動(dòng)。同時(shí)小夾板固定患者不能及時(shí)復(fù)診,隨著腫脹消退出現(xiàn)鬆動(dòng),當(dāng)時(shí)未引起重視,出現(xiàn)畸形或患肢疼痛時(shí)才來(lái)復(fù)診。針對(duì)以上問題，我科吸取了小夾板和石膏托外固定各自的優(yōu)點(diǎn)，克服了各自缺點(diǎn)，應(yīng)用小夾板加石膏托外固定治療小兒尺橈骨雙骨折，取得了滿意的效果。具體方法如下：用手法複位後將骨折端的側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位、重疊移位及成角畸形給予糾正,使其盡可能的達(dá)到解剖複位。當(dāng)複位良好後用分骨墊、小夾板固定，經(jīng)拍X線片檢查對(duì)位對(duì)線良好後，再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,遠(yuǎn)至手的掌指關(guān)節(jié)處,肘關(guān)節(jié)屈曲至90°位，若骨折為前臂的近1/3段，則前臂固定在旋後位，若骨折在中1/3段，則前臂固定在中立位，若骨折在遠(yuǎn)1/3段，則前臂固定在旋前位。〈7歲者最短固定21d,最長(zhǎng)固定28d,9~13歲者最短固定25d,最長(zhǎng)固定42d。難點(diǎn)之二：傳統(tǒng)小夾板固定不佳致骨折端對(duì)位不一前臂在解剖學(xué)上有以下特點(diǎn)，中立位時(shí)尺骨莖突高於橈骨背側(cè)約0.3cm,橈骨側(cè)面約成10°左右彎曲，由於上述原因，在應(yīng)用傳統(tǒng)小夾板治療前臂尺橈骨骨折時(shí)常常引起尺骨莖突向掌側(cè)移位或下陷及橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)分離等併發(fā)癥。改良夾板是根據(jù)前臂的解剖特點(diǎn)和生理弧度進(jìn)行設(shè)計(jì)，應(yīng)用時(shí)與前臂吻合度好，可以避免橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)分離及尺骨莖突向掌側(cè)移位或下陷等併發(fā)癥，臨床治療過(guò)程中有良好的療效。改良小夾板固定方法：夾板厚度約0.2cm，掌側(cè)板呈上寬下窄型，側(cè)面觀呈15°左右的彎曲弧度，放置時(shí)上端放置達(dá)肘橫紋處，下端置於腕橫紋處。背側(cè)板為避免夾板對(duì)尺骨莖突產(chǎn)生壓迫，在尺骨莖突位置剪下一豁口，大小與尺骨莖突相對(duì)應(yīng)，橈側(cè)板加工製成側(cè)面觀呈10°左右彎曲。尺側(cè)板外觀與常規(guī)夾板一致，長(zhǎng)度略長(zhǎng)於橈側(cè)板。背側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折的遠(yuǎn)折斷背側(cè)和骨折近折斷掌側(cè)根據(jù)實(shí)際情況放置壓墊;掌側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折遠(yuǎn)折斷掌側(cè)和骨折近折斷背側(cè)根據(jù)實(shí)際情況放置壓墊;成角型尺橈骨骨折需在成角側(cè)放置壓墊，並根據(jù)骨折實(shí)際情況適當(dāng)使用分骨墊。用4條捆紮帶捆紮後，再用三角巾懸吊固定患肢4~8周。使用改良夾板治療前臂尺橈骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)，在固定骨折過(guò)程中減少了骨折斷端的剪切力，具有較高的穩(wěn)定性，縮短了骨折的臨床癒合時(shí)間;避免了傳統(tǒng)夾板固定產(chǎn)生的下尺橈關(guān)節(jié)分離的癥狀。六、療效評(píng)價(jià)1、優(yōu):前臂旋轉(zhuǎn)受限在15°以內(nèi),解剖或近乎解剖複位、肢體功能良好者;2、良:前臂旋轉(zhuǎn)受限在15°~30°以內(nèi),骨折面接觸1/2以上,力線好,肢體功能良好者;3、一般:前臂旋轉(zhuǎn)受限在30°~45°以內(nèi),骨折面接觸1/2~1/3,力線好,肢體功能一般者;4、差:前臂旋轉(zhuǎn)受限超過(guò)45°,複位不能達(dá)到上述要求,肢體功能較差者。掌骨骨折診療方案一、概述：掌骨骨折是常見的手部骨折之一，亦稱為駐骨骨折。直接暴力和間接暴力均可以造成掌骨骨折。二、診斷（一）診斷依據(jù)1、病史：有明確外傷史。2、臨床表現(xiàn)：（1）手背腫脹、疼痛明顯，可見瘀斑，縱向衝擊痛明顯，可有明顯骨擦感及異常活動(dòng)。（2）掌骨骨折若有明顯移位時(shí)，可有明顯成角畸形。3、輔助檢查：X線攝片可明確骨折診斷和分類（二）證候分類1、 第1掌骨基底部骨折：系第一掌骨基底部骨lcm處骨折，多由間接暴力引起2、 第一掌骨基底部骨折脫位：又名本奈氏骨折，由間接暴力引起，有第一掌腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位。3、掌骨頸骨折：骨折處呈向背側(cè)成角畸形。4、掌骨幹骨折：可為單根或多根骨折。由打擊或擠壓的直接暴力所致者，多為橫斷或粉碎性骨折。由傳導(dǎo)或扭轉(zhuǎn)暴力所致者，多為螺旋或斜形骨折。一般骨折多向背側(cè)成角移位。三、治療方案（一）中醫(yī)治療1、整複與固定（1）、無(wú)移位骨折：外敷活血化瘀類膏藥包紮固定，或加硬紙板外固定，抬高患肢，早期功能鍛煉。（2） 、移位骨折：須作手法整複，整複後用分骨墊、小夾板固定5?6周。（3） 、骨折手法複位不滿意或多處骨折的病人考慮行手術(shù)治療。（4） 、開放性骨折要首先考慮清創(chuàng)閉合創(chuàng)口+骨折複位內(nèi)固定手術(shù)。2、中藥內(nèi)服：按骨折三期辨證施治、老人氣血虛弱不宜重用桃仁、紅花之類。（1） 、初期宜活血化瘀、行氣止痛，可用桃紅四物湯合金鈴子散。澤瀉10、澤蘭10、桃仁10、紅花6g、川芎12、香附9、當(dāng)歸12、生地12、赤芍10、生黃芪12、川楝子10、延胡索10（2） 、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用續(xù)骨活血湯。當(dāng)歸尾12、赤芍10、白芍10、生地黃15、紅花6、地鱉蟲6、骨碎補(bǔ)12、煆自然銅10、續(xù)斷12、落得打10乳香6沒藥6。3）、後期宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，可用補(bǔ)腎壯筋湯等。當(dāng)歸12、熟地12、山萸肉12、茯苓12、續(xù)斷12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮103、其他治療（1）、中成藥：按照骨折三期辨證使用活血化瘀、續(xù)筋接骨、補(bǔ)益肝腎類中成藥。如雲(yún)南白藥，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天（2）、功能鍛煉：可作腕等未固定關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)（3）、薰洗：拆除外固定後以活血舒筋通絡(luò)類中藥薰洗。方選海桐皮湯：海桐皮6、透骨草、乳香6、當(dāng)歸5、川椒10、紅花5、沒藥6、威靈仙3、防風(fēng)3、白芷3、甘草3（二）、骨折的西醫(yī)手術(shù)治療：1、手術(shù)指征：多發(fā)性指骨骨折骨折端對(duì)位對(duì)線欠佳，手法難以整複的；開放性骨折伴皮膚條件差的；伴有指間關(guān)節(jié)脫位的。2、骨折固定方法：在骨折開放複位後行微型鋼板、克氏針內(nèi)固定或外固定支架外固定術(shù)。3、 手術(shù)圍期行預(yù)防感染治療:頭孢唑啉鈉2g+生理鹽水100ml靜滴，術(shù)前30分4、 生理鹽水250ml+七葉皂甙20mg靜滴予消腫四、注意事項(xiàng)1、 複位固定後初期，應(yīng)定期復(fù)查有否移位。2、 固定時(shí)，應(yīng)注意鬆緊密切觀察患肢末梢血運(yùn)，並作相應(yīng)處理。五、難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)分析：1、涉及掌指關(guān)節(jié)面的掌骨頭骨折，手法難以複位或固定困難，常影響日後關(guān)節(jié)活動(dòng)，或遺留關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。2、對(duì)於第1掌骨基底部骨折合併第1掌腕關(guān)節(jié)脫位的難以維持固定。解題思路：1、改進(jìn)和豐富治療手法，給予進(jìn)一步採(cǎi)取骨牽引，並改進(jìn)了外牽引架，有利於健指及不固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉，減少併發(fā)癥。2、對(duì)於第1掌骨基底部骨折合併第1掌腕關(guān)節(jié)脫位的，給予採(cǎi)用局部加壓，夾板或短臂管型石膏托外固定，同時(shí)加用拇指牽引，或做末節(jié)指骨骨牽引3周-4周。陳舊性骨折脫位者宜切開複位內(nèi)固定。六、療效判定1、治癒：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，局部無(wú)腫脹及壓痛，功能完全或基本恢復(fù)。2、好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位良好，已癒合，活動(dòng)時(shí)輕度疼痛。3、未愈：骨折不癒合或骨折對(duì)位差，手部外形差，局部腫脹，手活動(dòng)受限。指骨骨折一、概述：指骨骨是手部最常見的骨折，發(fā)病率占四肢骨折這首，亦稱竹節(jié)骨骨折。直接暴力和間接暴力均可以造成指骨骨折。開放性骨折以粉碎形較多見，往往波及前節(jié)面。二、診斷（一）診斷依據(jù)1、病史：有明確外傷史。2、臨床表現(xiàn)：（1）、手指腫脹、疼痛明顯，可見瘀斑，縱向衝擊痛明顯，有明顯骨擦感。（2）、指骨骨折若有明顯移位時(shí)，近節(jié)、中節(jié)是骨骨折可有明顯成角畸形。3、輔助檢查：X線攝片檢查可明確診斷。（二）證候分類1、近節(jié)指骨骨折：多由間接暴力所致，以骨幹骨折較多見。骨折端多向掌側(cè)成角畸形。2、 中節(jié)指骨骨折：由直接暴力打擊可引起橫斷骨折，受間接暴力可引起斜形或螺旋形骨折。不同部位的骨折可發(fā)生不同的畸形。3、 末節(jié)指骨骨折：多為直接暴力引起，合併軟組織破裂者較為多見。末節(jié)指骨基底部骨折背側(cè)骨折可引起典型的錘狀指畸形。三、治療方案（一）中醫(yī)治療1、整複與固定：（1）、無(wú)移位骨折：外敷活血化瘀類膏藥包紮固定，或加硬紙板外固定，抬高患肢，早期功能鍛煉。（2） 、移位骨折：須作手法整複，整複後用小夾板固定5~6周。（3） 、骨折手法複位不滿意或多處骨折的病人考慮行手術(shù)治療。（4） 、開放性骨折要首先考慮清創(chuàng)閉合創(chuàng)口+骨折複位內(nèi)固定手術(shù)2、中藥內(nèi)服：按三期辨證施治、老人氣血虛弱不宜重用桃仁、紅花之類。（1）、初期宜活血化瘀、行氣止痛，可