支氣管哮喘護(hù)理查房

呼吸消化科護(hù)理查房臨河人民醫(yī)院呼吸消化科趙婷2015/03/24簡(jiǎn)要病史

患者劉永明，男，64歲，自述2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白痰，量少，伴喘息、氣短。自行口服藥物治療（具體藥名、劑量不祥），癥狀反復(fù)發(fā)作，且進(jìn)行性加重。本次發(fā)病于3月前患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽，呈間斷性，咳痰，不易咳出，伴喘息、氣短，尤以活動(dòng)后明顯，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。今為求進(jìn)一步診治求治我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱及畏寒，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)胸痛及咯血，無(wú)腹痛及腹脹，無(wú)少尿及浮腫，精神、睡眠、食欲一般，二便如常。入院查體T：36.4?CP：84次/分

R：20次/分

BP：130/90mmHg

胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，胸壁無(wú)擴(kuò)張，聽(tīng)診雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。輔助檢查血液分析：白細(xì)胞數(shù)增加為16.78*10?/L,與中性細(xì)胞數(shù)增加為13.86*10?/L,中性細(xì)胞比率增高為82.6%生化全項(xiàng)：未見(jiàn)明顯異常尿液分析：尿糖（++）心臟彩超提示：左室舒張功能減低、心動(dòng)過(guò)速腹部B超：輕度脂肪肝X片：雙肺紋理增強(qiáng)，雙上肺見(jiàn)絮狀密度增高影，左側(cè)膈肌粘連，其余未見(jiàn)異常。雙上肺炎癥結(jié)核不除外（隔期復(fù)查），左側(cè)陳舊性胸膜炎。七種思維頭腦數(shù)學(xué)家頭腦藝術(shù)家頭腦兒童頭腦哲學(xué)家頭腦戰(zhàn)略家頭腦化學(xué)家頭腦幻想家頭腦住院經(jīng)過(guò)患者于3月9日入院，住于我科426病房，入院給予了抗炎、化痰、解痙的對(duì)癥治療，完善了相關(guān)輔助檢查，制定了護(hù)理計(jì)劃并督促患者進(jìn)行有效預(yù)防哮喘、避免接觸誘因知識(shí)的掌握。概念支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與，并起作用的氣道慢性炎癥性疾病，其氣道慢性炎癥伴隨著氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間或凌晨。這些發(fā)作通常伴發(fā)廣泛，但可變的氣流阻塞。氣流阻塞往往可以自行緩解或經(jīng)治療而逆轉(zhuǎn)。概念COPD的定義COPD是一種可預(yù)防可治療的疾病狀態(tài)，其特征是氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。疾病的發(fā)生與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w，特別是吸煙所致炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然COPD主要累及氣道和肺，但它有明顯的全身性不良后果?！ˋTS/ESR,2004）COPD是一種可預(yù)防和治療的疾病，某些患者可伴發(fā)明顯的肺外反應(yīng)，這些肺外反應(yīng)與疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)是不完全可逆的氣流受限，其氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺對(duì)有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)?！?006）對(duì)哮喘的新認(rèn)識(shí)某些哮喘患者可以有混合性或不可逆的氣流阻塞，因此不可能把氣流阻塞不完全可逆的哮喘與氣流阻塞部分可逆的慢性支氣管炎和肺氣腫明確區(qū)分。COPD的新定義和對(duì)哮喘的新認(rèn)識(shí)使人更加感覺(jué)到COPD與慢性持續(xù)哮喘相似。哮喘和COPD均屬于異質(zhì)性疾病，結(jié)構(gòu)和功能均呈多相性，因此顯示不同的臨床表型.病因哮喘的發(fā)病原因極為復(fù)雜，至今尚無(wú)滿(mǎn)意的病因分類(lèi)法，目前多主張將其分為致病因素和誘發(fā)因素兩大類(lèi)。致病因素是指支氣管哮喘發(fā)生的基本因素，是該疾病的基礎(chǔ)，無(wú)論在支氣管哮喘的發(fā)生抑或發(fā)作中均起重要作用。誘發(fā)因素也可稱(chēng)為激發(fā)因素，是指病人在已有哮喘病理的基礎(chǔ)(即氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性)上促使哮喘急性發(fā)作的因素，是每次哮喘發(fā)病的扳機(jī)。病因致病因素：“遺傳素質(zhì)”、免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等因素誘發(fā)因素：1、感染：呼吸道感染最常見(jiàn)。2、吸入過(guò)敏原：如花粉、塵螨、真菌孢子，動(dòng)物的毛屑、臭氧、二氧化硫、吸煙、烹調(diào)香味等。3、飲食：如魚(yú)類(lèi)、蝦蟹、蛋類(lèi)和牛奶等。4、精神因素：情緒激動(dòng)、緊張不安等5、藥物：如阿司匹林、普萘洛爾、抗生素等。6、天氣突然改變或變涼；7、運(yùn)動(dòng)8、職業(yè)病理特點(diǎn)早期無(wú)明顯器質(zhì)性病理改變改變疾病進(jìn)展后肺膨脹及肺氣腫局部肺不張病程較久者氣道重塑、不可逆狹窄臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEF四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)

連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限頻繁<=預(yù)計(jì)值60%變異率>30%三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀每日應(yīng)用b2激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周>預(yù)計(jì)值60%<預(yù)計(jì)值80%變異率>30%二級(jí)輕度持續(xù)31次/周但<1次/日>2次/月3預(yù)計(jì)值80%變異率20-30%一級(jí)間歇發(fā)作<1次/周發(fā)作間歇

無(wú)癥狀<=2次/月3預(yù)計(jì)值的80%PEF正常,變異率<20%21哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┹p度對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說(shuō)話(huà)連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐位，講話(huà)時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg

≤90%無(wú)效危重病人不能講話(huà)，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%無(wú)效臨床表現(xiàn)1）典型的癥狀：呼吸困難、咳嗽、胸悶、哮鳴音，重癥時(shí)唇、指（趾）紫紺2）有以咳嗽為哮喘的唯一癥狀----咳嗽變異性哮喘3）青少年運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽胸悶----運(yùn)動(dòng)性哮喘臨床診斷支氣管哮喘治療的原則1、消除病因2、控制急性發(fā)作3、預(yù)防復(fù)發(fā)治療的具體處理原則抗炎、止咳、化痰：頭孢、多索茶堿、痰熱清解痙、監(jiān)測(cè)血壓完善輔助檢查支持、對(duì)癥治療請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效

與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)低效性呼吸型態(tài)

與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)焦慮恐懼

與反復(fù)哮喘發(fā)作和呼吸困難有關(guān)知識(shí)缺乏

缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)有黏膜完整性受損的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥

氣胸、肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理

1.環(huán)境與體位

脫離過(guò)敏原提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境根據(jù)病情提供舒適的體位護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理2.飲食護(hù)理

提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食

避免硬、冷、油煎食物不宜食用魚(yú)、蝦、蟹等3.皮膚護(hù)理

保持身體清潔舒適護(hù)理措施（二）病情觀察

觀察癥狀監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ芗訌?qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù)護(hù)理措施（三）對(duì)癥護(hù)理

1.氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑吸氧氧流量1～3L/min氧濃度≤40%監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰每日飲水2500～3000ml護(hù)理措施

（四）用藥護(hù)理

（四）用藥護(hù)理

1.觀察藥物療效和不良反應(yīng)

β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特步他林-按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用-宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用-注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生護(hù)理措施

（四）用藥護(hù)理

糖皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口、洗臉口服用藥宜在飯后服用，以減少對(duì)胃腸道的刺激嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥觀察藥物不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等護(hù)理措施

（四）用藥護(hù)理

茶堿類(lèi)如氨茶堿、多索茶堿濃度不宜過(guò)高嚴(yán)格控制滴速，每分鐘小于20滴口服可致惡心、嘔吐、食欲不振，宜飯后服用緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用，心肌梗死、低血壓、休克者禁用與西咪替?。浊杳纂遥⑧Z酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物合用應(yīng)減少用量護(hù)理措施

（四）用藥護(hù)理

其他藥物其他藥物色苷酸鈉及尼多酸鈉用藥后咽喉不適、胸悶、偶見(jiàn)皮疹。不能突然停藥，以防哮喘復(fù)發(fā)。

孕婦慎用。酮替芬用藥期間不宜駕駛車(chē)輛或高空作業(yè)。慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。護(hù)理措施

（四）用藥護(hù)理其他藥物祛痰劑如痰熱清抗生素如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉要觀察生命體征及病人反應(yīng)，如有異常立即停藥并迅速通知醫(yī)生護(hù)理措施

（四）用藥護(hù)理

2.指導(dǎo)使用吸入器：是治療成功的關(guān)鍵（1）定量霧化吸入器（MDI）

開(kāi)蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣準(zhǔn)納器的用法

打開(kāi)：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。

推開(kāi)；向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出咔嗒聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。

吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。緩慢恢復(fù)呼氣。

關(guān)閉:關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動(dòng)桿自動(dòng)復(fù)位，準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時(shí)使用。護(hù)理措施（五）并發(fā)癥的護(hù)理

發(fā)現(xiàn)氣胸征象，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助做好排氣治療的準(zhǔn)備和配合工作護(hù)理措施（六）心理護(hù)理

發(fā)作期加強(qiáng)巡視，陪伴、安慰病人，減輕緊張、恐懼心理。

緩解期鼓勵(lì)病人參加體育鍛煉和社會(huì)活動(dòng)，提高社會(huì)適應(yīng)能力。護(hù)理措施

（七）健康指導(dǎo)（七）健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：提高治療依從性

2.生活指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素避免攝入過(guò)敏的食物避免精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)避免過(guò)度換氣動(dòng)作避免接觸刺激性氣體護(hù)理措施

（七）健康指導(dǎo)3.自我監(jiān)測(cè)病情

識(shí)別哮喘發(fā)作先兆和加重征象緊急自我處理做好哮喘日記護(hù)理措施

（七）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)

了解所用藥物的用法與不良反應(yīng)指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)5.心理社會(huì)指導(dǎo)為哮喘病人提供身心健康的支持家人或朋友參與對(duì)哮喘病人的管理效果評(píng)價(jià)病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)能選擇合適的排痰方法，排出