衛(wèi)生法課件 第二十四章 醫(yī)療損害責(zé)任法律制度

醫(yī)療損害責(zé)任法律制度立法背景概念、構(gòu)成要件、責(zé)任類型※免責(zé)事由※預(yù)防與處置醫(yī)療損害鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定行政處理與監(jiān)督醫(yī)療損害賠償法律責(zé)任

1、我國(guó)醫(yī)療糾紛處理法律制度的發(fā)展，經(jīng)歷了四個(gè)階段。2、突出表現(xiàn)是：“三個(gè)雙軌制”；醫(yī)療糾紛處理二元化”；醫(yī)療損害責(zé)任立法背景

醫(yī)療糾紛處理法律制度發(fā)展1978年改革開(kāi)放改革開(kāi)放之后醫(yī)療糾紛逐年增多1986年辦法出臺(tái)處理糾紛沒(méi)有法律法規(guī)2002年條例實(shí)施2010年侵權(quán)責(zé)任法15年反映的主要問(wèn)題：限制責(zé)任構(gòu)成；限制賠償數(shù)額；限制醫(yī)療鑒定案由賠償鑒定醫(yī)療事故侵權(quán)糾紛醫(yī)療過(guò)錯(cuò)侵權(quán)糾紛醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)學(xué)會(huì)事故鑒定法醫(yī)過(guò)錯(cuò)鑒定侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害鑒定醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛無(wú)民法通則及解釋

糾紛很少90年代以來(lái)近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療糾紛形勢(shì).doc醫(yī)療損害責(zé)任法基本內(nèi)容

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，核心內(nèi)容可以用“三個(gè)一、三個(gè)三（111333）概括”。（醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任內(nèi)容要點(diǎn).doc）一個(gè)概念一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)重點(diǎn)三種類型三種推定三種免責(zé)醫(yī)療損害責(zé)任核心內(nèi)容一、“醫(yī)療損害責(zé)任”概念

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條規(guī)定，醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。比較CompanyLogo案例一某醫(yī)院藥房管理不善，砒霜包裝的標(biāo)簽丟失，而負(fù)責(zé)管理的藥劑師，在接到內(nèi)科提取芒硝的單據(jù)后，未做檢驗(yàn)，就憑印象將砒霜當(dāng)作芒硝發(fā)了出去，結(jié)果造成5人中毒、3人死亡的惡性事件。此屬于何種主觀錯(cuò)誤？過(guò)錯(cuò)疏忽大意過(guò)于自信過(guò)失故意民事責(zé)任刑事犯罪案例闌尾炎手術(shù)中故意切除輸卵管案件！過(guò)錯(cuò)通常表現(xiàn)為（思考）1、不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責(zé)，對(duì)危重病員推諉、拒治；2、對(duì)病史采集、病員檢查處理漫不經(jīng)心，草率馬虎；3、擅離職守，延誤診治或搶救；4、遇到不能勝任的技術(shù)操作，既不請(qǐng)示，也不請(qǐng)人幫助，一味蠻干；5、擅自做無(wú)指征或有禁忌證的手術(shù)和檢查等。6、對(duì)病情分析不周密，對(duì)某些工作僅憑印象蠻干等。二、醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成的4個(gè)要件

過(guò)錯(cuò)行為主體要件因果關(guān)系損害后果主體要件—醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員縣醫(yī)院接鄉(xiāng)下電話，急要救護(hù)車接產(chǎn)后大出血病人，院值班醫(yī)生通知了司機(jī)，便沒(méi)再催促。司機(jī)接通知后，稱風(fēng)小些再去，病人家屬著急，在要車40分鐘后，在公路上截了一輛農(nóng)用四輪車?yán)娇h醫(yī)院，20分鐘到縣醫(yī)院，門診醫(yī)生直接送到病房，病房醫(yī)生按失血休克緊急處置，30分鐘病人死亡。此事故的行為責(zé)任主體是

A值班醫(yī)生B救護(hù)車司機(jī)

C門診醫(yī)生D病房醫(yī)生

損害后果違法性，在醫(yī)療事故中主要是指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程。危害性，是指醫(yī)務(wù)人員在過(guò)失實(shí)施的行為給病員造成了實(shí)際損害。僅有過(guò)失違法行為而沒(méi)有造成實(shí)際損害的，仍不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。趙男，26歲，因交通事故損傷入院，診斷：左腿粉碎性開(kāi)放性骨折，左腿多處皮膚肌肉撕裂傷，左腿動(dòng)脈斷裂，失血性休克。急查血型，報(bào)告為AB型，當(dāng)時(shí)醫(yī)院沒(méi)有這種血型的血，到血庫(kù)現(xiàn)取已來(lái)不及，遂用O型血600毫升輸入，沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，失血癥狀有所緩解。在此期間，緊急派人去血庫(kù)提取AB型血。取回后立即輸入800毫升，同時(shí)完成了左腿截肢手術(shù)。輸血及手術(shù)后，病人的癥狀大大緩解。由于失血過(guò)多，第二天又輸血200毫升，當(dāng)輸入70毫升時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體冷等輸血反應(yīng)，立即注射地塞米松等抗過(guò)敏藥，反應(yīng)消失，輸血順利完成。第二天輸血輸?shù)?0毫升時(shí)再次出現(xiàn)輸血反應(yīng)，病員稱“怕見(jiàn)輸血袋”。醫(yī)生注射抗過(guò)敏藥并擋住血袋，但反應(yīng)仍在繼續(xù)并出現(xiàn)腎衰現(xiàn)象。醫(yī)生立即停止輸血，緊急轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。在上級(jí)醫(yī)院透析治療中證實(shí)，病人的血型是A型而不是AB型。后經(jīng)搶救病人痊愈。此案是否是醫(yī)療損害？因果關(guān)系（直接性）因果關(guān)系之所以成為確定法律責(zé)任的必要條件之一，是因?yàn)檫^(guò)失行為不一定引起損害后果的發(fā)生。

損害后果有時(shí)也不是由醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為一種原因引起，既有一因一果，也有多因一果和一因多果。在后一種情況下，尤其是多因一果情況下，確定因果關(guān)系的具體情況就顯得極為重要。綜合判斷（注意：醫(yī)療差錯(cuò)）CompanyLogo案例：

某護(hù)士因急于下班，而將本該給甲床注射的80萬(wàn)單位青霉素誤給乙床無(wú)此醫(yī)囑的患者注射，同時(shí)交叉地將應(yīng)給乙床注射的8萬(wàn)單位慶大霉素注射給了甲。用藥后發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)，緊急報(bào)告醫(yī)師，立即進(jìn)行搶救準(zhǔn)備，經(jīng)觀察恰遇乙對(duì)青霉素沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)，未造成任何不良影響。？1、主體？2、過(guò)錯(cuò)行為？4、因果關(guān)系？3、損害事實(shí)注意：醫(yī)療差錯(cuò)是指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員雖有過(guò)失行為，但尚未給病人的身體健康造成損害，無(wú)任何不良后果的情況。綜合題CompanyLogo案例一：

病人王女，56歲。兩天嘔吐、腹瀉10余次，稀水樣大便，無(wú)膿血及粘液。收院查體，除有脫水表現(xiàn)外，無(wú)其他異常體征。經(jīng)治醫(yī)生再三追問(wèn)病史，均否認(rèn)病前進(jìn)食特殊食物以及共同進(jìn)餐者有類似癥狀。因此診斷為急性胃腸炎。對(duì)癥治療后，病人脫水情況稍有好轉(zhuǎn)，但嘔吐及腹瀉仍不止。

醫(yī)生與家屬商定，帶藥回家，如病情變化，隨時(shí)復(fù)診。病人返家后，同餐的另外三人也先后發(fā)病前來(lái)就診。他們把食用假貝母的情況告訴了醫(yī)生，經(jīng)檢查診斷為食用假貝母中毒，最先發(fā)病及就診的王女終因中毒太深，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。問(wèn)：這起醫(yī)療事件中，王女的死亡原因有哪些？哪個(gè)原因與王女的死亡有直接因果關(guān)系？醫(yī)方是否需要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任？三、醫(yī)療損害責(zé)任的具體類型（一）醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任3侵害患者隱私權(quán)損害責(zé)任※1違反告知說(shuō)明義務(wù)損害責(zé)任(替代醫(yī)療)2違反患者知情同意損害責(zé)任思考患者隱私部位能否當(dāng)作教學(xué)“標(biāo)本”？選擇題某醫(yī)院未經(jīng)患者同意私自展出了某一性病患者的照片（推斷性表述系性生活不檢點(diǎn)）?；颊哐鄄勘徽谇椅词鹈?，但仍能辨認(rèn)?；颊叩弥笞詺⑸硗觯覍傧蚍ㄔ浩鹪V該醫(yī)院。醫(yī)院這一行為侵害了患者哪些權(quán)利？A.生命權(quán)B.肖像權(quán)C.名譽(yù)權(quán)D.隱私權(quán)患者個(gè)人信息的保密運(yùn)用新的實(shí)習(xí)教學(xué)法當(dāng)隱私權(quán)受到限制時(shí)討論：如何更好地保護(hù)患者隱私權(quán)？（三）醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械使用不合格的血液及血液制品※

注意：無(wú)過(guò)錯(cuò)的連帶責(zé)任

案例分析

無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血導(dǎo)致患者感染疾病，醫(yī)方是否需要承擔(dān)責(zé)任？無(wú)過(guò)錯(cuò)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液貯存和輸血過(guò)程連帶責(zé)任：

患者

索賠

血液提供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無(wú)過(guò)錯(cuò)）血液提供方追償

其他類型：CompanyLogo

警方將女嬰交還給她的父親嚴(yán)小紅犯罪嫌疑人葛倩茹

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院監(jiān)控錄像拍攝的犯罪嫌疑人“偷嬰”。

西安交大丟失嬰兒事件ICU、產(chǎn)房、兒科能隨便進(jìn)人（違法）管理不善沒(méi)看護(hù)好（過(guò)錯(cuò)）案例1因果關(guān)系丟失嬰兒（后果）醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)如果沒(méi)有違反治療常規(guī)，那么過(guò)錯(cuò)與損害后果之間是否也有因果關(guān)系？

：過(guò)度醫(yī)療行為在醫(yī)療實(shí)踐中的表現(xiàn)？小結(jié)與作業(yè)作業(yè)

二、三種過(guò)錯(cuò)推定情形

第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。三、免責(zé)情形CompanyLogo第六十條條款患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

(三)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。案例病員林女，68歲。因患慢性支氣管炎繼發(fā)感染、肺氣腫、肺心病，心力衰竭，第22次住院治療。由于病情危重，于入院后第15天進(jìn)入昏迷狀態(tài)，相繼呼吸、心跳停止，經(jīng)氣管插管復(fù)蘇搶救，20分鐘后心跳呼吸相繼恢復(fù)，但仍昏迷不醒?？紤]氣管插管即將超過(guò)48小時(shí)，為避免喉頭水腫和有利吸痰，保持呼吸道暢通，應(yīng)做氣管切開(kāi)。開(kāi)始家屬不同意，科領(lǐng)導(dǎo)出面做家屬工作，直至病人氣管內(nèi)分泌物增多，經(jīng)醫(yī)師多次動(dòng)員，才勉強(qiáng)同意。由五官科醫(yī)師施行氣管切開(kāi)術(shù)。正當(dāng)手術(shù)分離肌層時(shí)(尚未切進(jìn)氣管)，病員心跳再次驟停，經(jīng)盡力搶救無(wú)效死亡。家屬認(rèn)為是氣管切開(kāi)手術(shù)致死，屬醫(yī)療損害。問(wèn)：本案是否屬于醫(yī)療損害？四、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置加強(qiáng)衛(wèi)生法律、法規(guī)和診療常規(guī)的培訓(xùn)及職業(yè)道德教育病歷管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)報(bào)告制度現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物管理（證據(jù)的管理）尸檢的有關(guān)規(guī)定報(bào)告制度p3301、報(bào)告科室負(fù)責(zé)人質(zhì)量監(jiān)控部門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人調(diào)查、核實(shí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)患者醫(yī)務(wù)人員12小時(shí)原則有重大醫(yī)療過(guò)失行為，應(yīng)當(dāng)在１２小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告：（一）導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故；（二）導(dǎo)致３人以上人身?yè)p害后果；（三）國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。

_______省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療事故_____年度報(bào)告表年月日（單位蓋章）

單位：例一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)甲等乙等甲等乙等丙等丁等甲等乙等丙等丁等戊等醫(yī)療事故解決途徑協(xié)商解決行政處理民事訴訟責(zé)任程度完全責(zé)任主要責(zé)任次要責(zé)任輕微責(zé)任組織鑒定機(jī)構(gòu)首次鑒定再次鑒定中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定病歷管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定要求醫(yī)務(wù)人員書寫并妥善保管病歷資料。門診病歷應(yīng)及時(shí)書寫；因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物管理（證據(jù)的管理p330）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的處理；需要檢驗(yàn)的處理；疑似輸血引起不良后果的處理。

尸檢的有關(guān)規(guī)定

患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至７日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。注意：拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。

病人甲輸液中發(fā)生反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處置，癥狀消失，當(dāng)天夜里出現(xiàn)心悸，呼吸困難，晨5時(shí)死亡。家屬認(rèn)為是醫(yī)院的責(zé)任，拒不從病房移走尸體。第二天上午上班，院方?jīng)Q定作尸檢請(qǐng)法醫(yī)魏某作。下午魏某告知院方因緊急會(huì)務(wù)不能去作，家屬也不同意，第三天又請(qǐng)到法醫(yī)李某，經(jīng)與家屬協(xié)商，第四天進(jìn)行了尸檢，李某未能對(duì)死因作出解釋。使糾紛無(wú)法結(jié)論，對(duì)這一結(jié)果A只能以死因不明定論B魏某承擔(dān)因拖延而遲延尸檢無(wú)法結(jié)論的結(jié)果C李某承擔(dān)因末作出解釋而無(wú)法結(jié)論的結(jié)果D院方承擔(dān)因請(qǐng)人不當(dāng)而無(wú)法結(jié)論的結(jié)果E家屬承擔(dān)因不同意尸檢遲延尸檢而無(wú)法結(jié)論的結(jié)果

關(guān)于醫(yī)療損害鑒定

鑒于醫(yī)療行為的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)療鑒定對(duì)于醫(yī)療損害賠償案件具有舉足輕重的作用，認(rèn)定醫(yī)療侵權(quán)損害，主要還要借助于鑒定認(rèn)定，鑒定結(jié)論往往就決定了案件的結(jié)果。目前兩種鑒定體制各有利弊。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定存在的缺陷？法醫(yī)鑒定存在問(wèn)題也是嚴(yán)重的？

※一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的啟動(dòng)方式

1.衛(wèi)生行政部門移交鑒定（兩種情況）

2.醫(yī)患雙方共同委托鑒定

3.人民法院自行組織鑒定（三種情況）醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)首次鑒定:區(qū)/市級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)和縣（市）地方醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定：省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)疑難復(fù)雜全國(guó)有重大影響必要

※三、鑒定程序三種方式提起鑒定醫(yī)學(xué)會(huì)通知交材料交材料醫(yī)學(xué)會(huì)審查決定受理預(yù)交費(fèi)組成鑒定組抽取專家通知具體鑒定組長(zhǎng)主持雙方陳述專家提問(wèn)討論結(jié)論5日10日7日內(nèi)45日鑒定專家組條件

1、業(yè)務(wù)素質(zhì)、執(zhí)業(yè)品德

2、受聘機(jī)構(gòu)、經(jīng)驗(yàn)限制

3、不受地域限制聘用期回避原則

1、爭(zhēng)議的當(dāng)事人或其近親屬

2、與爭(zhēng)議有利害關(guān)系

3、可能影響公正鑒定的關(guān)系人專家鑒定組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，實(shí)行合議制。專家鑒定組人數(shù)為單數(shù)，涉及的主要學(xué)科的專家一般不得少于鑒定組成員的二分之一；涉及死因、傷殘等級(jí)鑒定的，并應(yīng)當(dāng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取法醫(yī)參加專家鑒定組。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)

醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系

醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故中的責(zé)任程度

※醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的內(nèi)容①雙方的基本情況及要求；②當(dāng)事人提交的材料和負(fù)責(zé)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查材料；③對(duì)鑒定過(guò)程的說(shuō)明；④醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)⑤醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害后果之間是