二級醫(yī)院評審注意事項

等級醫(yī)院評審標準及評價方法

學習、實踐體會新標準新方法總體思路1.整體性、系統(tǒng)性把過去的“點狀”的檢查方法變成“網(wǎng)狀”重點檢查系統(tǒng)中，管理中存在的問題不僅看護理，且全面了解醫(yī)院運行情況新標準新方法總體思路2.隨機性、全面性樣本選取隨機性：如取單數(shù)或整數(shù)必須保證每一個病房、科室都達標每個條款一追到底，難以弄虛作假新標準新方法總體思路3.PDCA在檢查中充分體現(xiàn)重點是分析、整改、效果60%項目有數(shù)據(jù)說明，有改進4.大部分項目都可以在一個科室查完新標準新方法總體思路評審分組管理組、醫(yī)療一組、醫(yī)療二組、護理組、藥事組細則分類章節(jié)條款表述方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格護理組檢查范圍第三章患者安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件第五章護理質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進-----全部內(nèi)容檢查包括以下四個維度自我評價現(xiàn)場評價統(tǒng)計學評價社會評價檢查流程兩天時間，不聽匯報.查看護理部等部門的文件、材料等依據(jù)文件及標準深入病房、科室檢查檢查特殊科室（手術室、兒科、供應室等）需進一步下臨床核實、匯總檢查結(jié)果追蹤法：一追到底1.同工同酬5.績效原則2.規(guī)劃、計劃6.彈性排班3.不良事件7.分層使用4.藥品基數(shù)8.輸血反應傳統(tǒng)法檢查追蹤法、訪談法提問、訪談內(nèi)容護士長護士科主任及醫(yī)生病人優(yōu)質(zhì)護理計劃、人員情況排班績效-人員培訓分管病人情況（十知道、護理措施、專科護理）優(yōu)質(zhì)護理情況（分層、責任制護理、前后對比培訓情況、崗位職責、查對制度、應急預案……優(yōu)質(zhì)護工、家屬、護理誰做、感受……提問細節(jié)管理1.藥品管理基數(shù)藥、毒麻藥、搶救車、冰箱藥數(shù)量、登記、交接、簽字、規(guī)范、標準化2.儀器設備各種儀器使用說明書、檢修時間冰箱：放置、規(guī)范、檢修、測溫記錄3.物品管理無菌物品、一次性物品、垃圾處理文件管理1.排班表、護士執(zhí)照（資質(zhì)審核）2.崗位說明書、崗位職責、工作流程3.護理規(guī)章制度、?？谱o理常規(guī)4.培訓計劃與落實優(yōu)質(zhì)護理案例分析心理5.護士長考核本、培訓計劃及考核成績6.護士工作量統(tǒng)計行政部門護理部、醫(yī)務處、人事處、醫(yī)患辦…規(guī)劃、計劃、目標標準、規(guī)范、制度、常規(guī)、流程…全員護理人員資料（資質(zhì)、待遇、配置）組織管理體系：垂直、半垂直、不垂直護理管理人員崗位職責、考核制度護士分級管理、彈性調(diào)配、考核制度現(xiàn)場評審的思路5個有與沒有：1.規(guī)規(guī)則依據(jù)法律規(guī)章規(guī)程2.做計劃執(zhí)行操作流程3.果做工作的效果后果成績隱患偏差4.改整改的措施目標計劃教育通過追蹤舉一反三5.效有計劃有目標改進的成效優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位實施責任制護理、按能及分管病人院領導及各部門支持，解決支持系統(tǒng)中問題以病人為中心、動態(tài)調(diào)配、管理科學有效工作質(zhì)量與績效、晉升、評先、評優(yōu)掛鉤有與優(yōu)質(zhì)護理相結(jié)合的護士培訓和考核方案實施崗位管理崗位管理規(guī)定崗位設置崗位說明書‘崗位工作標準崗位考核崗位績效崗位技術要求護士知曉崗位職責PCDA在檢查中的體現(xiàn)跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫發(fā)生原因分析整改實施效果數(shù)據(jù)患者滿意度滿意度低分析原因整改措施滿意度責任制護理落實避免護士外出取藥等非護理工作病人護理級別與病情相符床單位、基護、巡護、知曉責任護士生活護理護士、護理員完成病人對護理工作滿意度及感受白班每名護士負責病人≦8人責任護士相對固定（3個月以上）人員管理招聘、晉升：護理部、人事處共同參與護士長、總護士長考核---半年一次，與績效掛鉤護理員：有職責、考核、培訓、證書人員調(diào)配----護理部跨科、總護士長課內(nèi)、護士長彈性排班醫(yī)院內(nèi)有機動護士庫----每年新進護士留20余名?？婆嘤柤笆褂脤？谱o士培訓及臨床使用情況責任護士、全院會診、護士會培訓指導?？谱o士及高級職稱分布、責任重點科室急診室：搶救物品、藥品、各班職責、病人交接、應急預案、計劃、培訓、考試手術室：藥品管理、流程、核對制度、預案、績效、計劃、培訓、考試供應室：各崗職責、應急預案流程、獎金分配、計劃、培訓、考試關注的問題分級護理：醫(yī)護共同確定績效方案：征求意見、網(wǎng)上公示、護理知曉----護理部：面對科室----護士長：面對護士個人應急預案：有培訓、有演練化療外滲、銳器傷等處理流程：護士知曉關注的問題護士配比：普通病房、ICU、手術室等培訓：安全警示、案例分析、心理咨詢?nèi)胶藢Ρ恚喝胶炞重熑沃谱o理：不分組、有問題找護士長或高年資護士關注的問題陪住、護工情況發(fā)生輸血反應---有原因分析及整改記錄、追蹤血庫三查八對、火警等應急處理手衛(wèi)生落實情況關注的問題鼻飼液：護工或家屬不能配置和操作手術部位有標識近年不良事件查、多部門協(xié)作護士專業(yè)知識提問------如呼吸科：呼吸衰竭分幾型？每型特點？……疫苗管理：制度化、規(guī)范化關注的問題不設藥療、治療、宣教、內(nèi)勤等崗位藥物過敏史有