長(zhǎng)時(shí)心電監(jiān)測(cè)在房顫篩查中的價(jià)值

長(zhǎng)時(shí)心電監(jiān)測(cè)在房顫篩查中的價(jià)值content目錄房顫現(xiàn)狀房顫篩查長(zhǎng)時(shí)心電監(jiān)測(cè)初章房顫現(xiàn)狀中國(guó)房顫患者眾多龐大，患病人數(shù)持續(xù)上升歐洲，450萬(wàn)美國(guó)，220萬(wàn)中國(guó)，超過(guò)800萬(wàn)1.FusterV.etal.Circulation2006;114(7):e257-e354.2.中華內(nèi)科雜志2004;43:491-494.房顫患者患病人數(shù)預(yù)測(cè)XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117–120CerebrovascDis.2011;31(5):419-26.P<0.0011倍1年致殘率升高近1倍3倍1年死亡率升高近3倍5倍1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍AFINR未達(dá)標(biāo)組AFINR達(dá)標(biāo)組無(wú)AF組P=0.000vs無(wú)AF卒中后1年1.00.80.60.40.20房顫顯著增加卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)P<0.001與已確診的AF患者相比，未經(jīng)診斷的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高94%WhenweexaminedthemortalityriskamongthosewhowereunawareoftheirAFdiagnosis(n=150)comparedwithparticipantswhoreportedtheyhadAF(n=2058),a94%higherriskofdeathwasobserved(HR:1.94,95%CI:1.50-2.52).Clin.Cardiol.39,2,103–110(2016)(HR:1.94,95%CI:1.50-2.52).死亡事件發(fā)生數(shù)量/千人年94%與國(guó)際相比，我國(guó)房顫的知曉率較低，

高危房顫患者接受抗凝治療的比例低Clin.Cardiol.39,2,103–110(2016)ChinJCardiovascRehabilMed，June2010，Vol19No．3我國(guó)高危房顫患者抗凝比例低于全球平均水平我國(guó)房顫知曉率低于加拿大房顫的知曉率%抗凝治療率%國(guó)外缺血性卒中合并房顫的診斷情況研究時(shí)間地點(diǎn)研究人群研究類型總?cè)藬?shù)合并AF(%)1999-20001日本缺血性卒中與TIA基于醫(yī)院的登記研究1583121.12003-20082加拿大缺血性卒中基于醫(yī)院的登記研究1268617.22001-20074美國(guó)卒中基于醫(yī)院的登記研究33386517.52001-20074美國(guó)缺血性卒中基于醫(yī)院的登記研究27498818.22001-20064德國(guó)卒中基于醫(yī)院的登記研究6389-10610>20.019933歐洲新發(fā)卒中基于醫(yī)院的登記研究446218.0KimuraK,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.

2005May;76(5):679-83.SaposnikG,etal.Stroke.

2013Jan;44(1):99-104.LamassaM,etal.Stroke.

2001Feb;32(2):392-8.引自2013年徐安定教授天壇會(huì)講課幻燈片中國(guó)缺血性卒中/TIA合并AF的診斷率低患者數(shù)量/研究人群*%男性數(shù)量1490?228365.3女性數(shù)量793?22834.7研究的入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性卒中(IS)2035?228389.1短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)114?22835.0IS＋TIA134?22835.9既往病史IS(既往1年)1025?218147.0TIA(既往1年)262?206712.7心絞痛318?227214.0心肌梗死101?22704.4高血壓1628?227271.7糖尿病577?227125.4高血脂927?227140.8房顫108?22674.8血管病變50?21662.3現(xiàn)吸煙者428?227418.8現(xiàn)飲酒者330?228314.5ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2010)37,775–781如何提高缺血性卒中合并房顫的檢出率？貳章房顫篩查CammAJetal.EurHeartJ2010;31:2369–2429.持續(xù)性房顫(持續(xù)時(shí)間>7天或需要藥物或電復(fù)律)長(zhǎng)期存在的持續(xù)性房顫(采取節(jié)律控制措施，但持續(xù)時(shí)間仍>1年)永久性房顫(醫(yī)患均接受房顫存在的事實(shí)，且不再采取干預(yù)措施)陣發(fā)性房顫(通常持續(xù)時(shí)間

≤48小時(shí)，可自行終止)初發(fā)房顫(有癥狀或無(wú)癥狀)根據(jù)心律失常的表現(xiàn)和病程將房顫分為幾類，各種類型房顫之間存在交叉重疊且可以相互轉(zhuǎn)化房顫的臨床分類指南和研究均建議

ECG是診斷包括房顫在內(nèi)心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)SheldonRS,MorilloCA,KrahnAD,etal.StandardizedApproachestotheInvestigationofSyncope:CanadianCardiovascularSocietyPositionPaper.CanadianJournalofCardiology.2011;27:246–253.ECG是診斷包括房顫在內(nèi)心率失常的金標(biāo)準(zhǔn)MoyaA,SuttonR,AmmiratiF,etal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope(version2009)EurHeartJ.2009;30:2631–2671.HuffSJ,DeckerWW,QuinnJV,etal.ClinicalPolicy:CriticalIssuesintheEvaluationandManagementofAdultPatientsPresentingtotheEmergencyDepartmentwithSyncope.AnnEmergMed.2007;49:431-444.ZimetbaumP,JosephsonME.EvaluationofPatientswithPalpitations.NewEnglJMed.1998;338(19):1369-1373.ThavendiranathanP,BagaiA,KhooC,etal.DoesThisPatientwithPalpitationsHaveaCardiacArrhythmia?JAMA.2009;302(19):2135-2143.如何提高房顫診斷率？首先選擇合適的篩查方式房顫篩查的三種方式：普通心電圖篩查Holter監(jiān)測(cè)長(zhǎng)時(shí)心電監(jiān)測(cè)無(wú)論是普遍性篩查還是機(jī)會(huì)性篩查，普通心電圖篩查的診斷率較低一項(xiàng)納入14802例患者的大規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，比較12導(dǎo)聯(lián)心電圖與常規(guī)方法篩查心電圖的有效性BMJ.2007;335(7616):383.普遍性篩查：邀請(qǐng)所有65歲以上患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查機(jī)會(huì)性篩查：對(duì)脈搏不規(guī)律或有癥狀的65歲以上就診患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查房顫診斷率%24hholter新發(fā)房顫?rùn)z出率9.4%針對(duì)2003-2005年被確診為缺血性卒中的286例患者(96例接受24hholter)進(jìn)行回顧性分析，判斷包括24hholter在內(nèi)的多種檢查手段在判斷復(fù)發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的效能心律失常檢出率(%)Yu,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases.2009.18(3)178-184Holter監(jiān)測(cè)周期越長(zhǎng)，篩查的診斷率越高第一輪holter僅監(jiān)測(cè)出14%患者的發(fā)生一次及以上重要的心臟異常事件95例患者第1輪監(jiān)測(cè)14例患者(15%)95%CI=8.3%-23.4%重要的心臟異常事件81例患者第2輪監(jiān)測(cè)9例患者(11%)95%CI=5.1%-20.0%重要的心臟異常事件72例患者第3輪監(jiān)測(cè)3例患者(4.2%)95%CI=0.8%-11.7%重要的心臟異常事件69例患者無(wú)重要的心臟異常事件ArchInternMed.1990;150:1073-107895例近期發(fā)生過(guò)暈厥的患者，接受三輪的holter檢查，三輪檢查的監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)均接近24h，時(shí)間長(zhǎng)度無(wú)顯著差異。監(jiān)測(cè)的主要異常為1.室性心動(dòng)過(guò)速2.停搏2s以上3.心動(dòng)過(guò)緩4.Mii型房室傳導(dǎo)阻滯5.完全房室傳導(dǎo)阻滯第三次輪檢出4.2%的患者第二輪holter又檢測(cè)出11%的患者2014年6月，新英格蘭雜志發(fā)布EMBRACE研究開(kāi)啟長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)新時(shí)代EMBRACE研究：

對(duì)于隱源性卒中患者房顫?rùn)z出率隨監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)增加而增高572例隱源性卒中患者，既往無(wú)房顫病史，接受24hECG排除房顫，1:1隨機(jī)分入重復(fù)24h動(dòng)態(tài)ECG或者30天心電監(jiān)測(cè)組，評(píng)估30天心電監(jiān)測(cè)與重復(fù)24hECG對(duì)于房顫的檢出率NEnglJMed.2014Jun26;370(26):2467-77房顫患者檢出率(%)ECG監(jiān)測(cè)周期長(zhǎng)期心電監(jiān)測(cè)更有效指導(dǎo)臨床干預(yù)NEnglJMed.2014Jun26;370(26):2467-77患者比例(%)P=0.01患者比例增加7.5%P=0.006患者比例下降8.6%P<0.001患者比例增加8.9%長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)組患者使用抗凝藥物以及調(diào)整原有藥物的比例更高EMBRACE

結(jié)果表明，55歲以上原因不明的卒中人群中，較之常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)方法，30天事件觸發(fā)記錄器可使房顫?rùn)z出率提高5倍，口服抗凝藥治療增加近2倍。90天內(nèi)超過(guò)30s的房顫干預(yù)組檢出率明顯高于對(duì)照組（16.1%vs.3.2%），

超過(guò)2.5min房顫?rùn)z出率干預(yù)組也明顯高于對(duì)照組（9.9%vs.2.5%）。EMBRACE研究中：

長(zhǎng)時(shí)間心電監(jiān)測(cè)設(shè)備具有良好的耐受性NEnglJMed.2014Jun26;370(26):2467-7730天監(jiān)測(cè)組82%患者完成3周及以上的監(jiān)測(cè)30天內(nèi)未監(jiān)測(cè)出房顫的患者，85%完成了3周及以上的監(jiān)測(cè)61.7%完成了4周監(jiān)測(cè)由于Accuheart采用非侵入性、干性電極背帶，使得患者依從性更好，進(jìn)而能比普通的粘性電極背帶延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)該技術(shù)產(chǎn)品已在2016年6月國(guó)內(nèi)上市Accuheart電極帶EMBRACE研究發(fā)表帶來(lái)指南陸續(xù)更新2014年加拿大指南強(qiáng)調(diào)對(duì)缺血性卒中/TIA患者進(jìn)行房顫?rùn)z測(cè)推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)所有疑似TIA/缺血性卒中的患者均應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以評(píng)估心臟節(jié)律，識(shí)別房顫/房撲，并為識(shí)別結(jié)構(gòu)心臟病(如既往心梗、左室肥厚)提供有利信息IC對(duì)于心電圖或初始心臟節(jié)律監(jiān)測(cè)(如24或48小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè))未呈現(xiàn)房顫但疑似心源性栓塞者，推薦延長(zhǎng)心電圖監(jiān)測(cè)，以確定是否為陣發(fā)性房顫IIB2014年AHA/ASA指南強(qiáng)調(diào)及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫2014AHA/ASA新指南推薦與2011指南的差別無(wú)其他明顯病因的急性缺血性卒中/TIA患者，發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)予長(zhǎng)時(shí)(約30d)心律監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫(Ⅱa,B)新推薦叁章長(zhǎng)時(shí)心電監(jiān)測(cè)e心準(zhǔn)產(chǎn)品組成UCT心電監(jiān)護(hù)儀：體積小，重量輕(約29g)，易攜帶；鋰電池，保證30天無(wú)間斷信息儲(chǔ)存；通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、WIFI網(wǎng)絡(luò)等不同方式傳輸心電數(shù)據(jù)至監(jiān)護(hù)中心，可以通過(guò)手機(jī)移動(dòng)設(shè)備與PC設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)報(bào)告查詢AccuHeart長(zhǎng)時(shí)心電電極帶：真正可穿戴，獲得FDA與CFDA認(rèn)證；舒適、安全；最新材料的干性電極，信號(hào)穩(wěn)定，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)可穿戴電極帶長(zhǎng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)儀長(zhǎng)時(shí)心電產(chǎn)品組塊舒適可穿戴非粘性干電極（全球唯一）不間斷心電監(jiān)測(cè)（30天）實(shí)時(shí)提取事件智能分析結(jié)果e心準(zhǔn)應(yīng)用流程A：患者佩戴產(chǎn)品后，信息存儲(chǔ)于監(jiān)護(hù)儀的存儲(chǔ)器B：患者發(fā)送數(shù)據(jù)后，信息傳輸至監(jiān)護(hù)中心的服務(wù)器C：監(jiān)護(hù)中心醫(yī)務(wù)人員，通過(guò)軟件對(duì)患者的數(shù)據(jù)初步篩查，并可以分類監(jiān)測(cè)出6大類心電事件D：醫(yī)務(wù)人員再次審核結(jié)果，批注，并生成報(bào)告E：監(jiān)護(hù)中心通過(guò)短信或紙質(zhì)報(bào)告形式向患者發(fā)送監(jiān)護(hù)結(jié)果報(bào)告(可包括全部心電記錄信息及分析出的重要部分)總結(jié)：醫(yī)護(hù)人員可借助該系統(tǒng)便捷的掌握和診斷患者心電狀況e心準(zhǔn)報(bào)告系統(tǒng)監(jiān)護(hù)中心的數(shù)據(jù)收集及整理監(jiān)護(hù)中心展示的患者全部心電信息總覽系統(tǒng)自查最常見(jiàn)6大類疾病(心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、心房顫動(dòng)、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速)系統(tǒng)自動(dòng)分析數(shù)據(jù)人工審核及報(bào)告生成心電醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者心電事件的逐條審閱及診斷、生成報(bào)告心電監(jiān)測(cè)貼片的耐受性如何？NEnglJMed.2014Jun26;370(26):2467-7730天監(jiān)測(cè)組82%患者完成3周及以上的監(jiān)測(cè)30天內(nèi)未監(jiān)測(cè)出房顫的患者，85%完成了3周及以上的監(jiān)測(cè)61.7%完成了4周監(jiān)測(cè)由于Accuheart

采用非侵入性、干性電極背帶，使得患者依從性更好，進(jìn)而能比傳統(tǒng)黏貼式電極