醫(yī)方醫(yī)療過錯的自評與告知制度構(gòu)建,醫(yī)患關(guān)系論文

醫(yī)方醫(yī)療過錯的自評與告知制度構(gòu)建,醫(yī)患關(guān)系論文原標題：醫(yī)鬧入刑后完善醫(yī)患糾紛解決機制的考慮---醫(yī)方醫(yī)療過錯的自我評價與告知機制的構(gòu)建內(nèi)容摘要：醫(yī)鬧入刑是從刑法層面制約醫(yī)鬧行為。然而，單純的刑事打擊不能根本上杜絕醫(yī)患矛盾。我們國家應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)方醫(yī)療過錯的自我評價與告知機制，即發(fā)生診療損害，一旦患方有異議的，醫(yī)方就要進行醫(yī)療過錯與否等方面的評價，并書面告知患方。若醫(yī)方拒不履行此義務(wù)，或履行此義務(wù)時嚴重不負責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承當(dāng)嚴厲的法律責(zé)任。此對于平衡醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)患和諧具有特別重要的意義。本文關(guān)鍵詞語：醫(yī)鬧入刑；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患糾紛解決機制；醫(yī)療過錯評價；書面告知一、從醫(yī)方角度觀察我們國家醫(yī)患糾紛發(fā)生之原因醫(yī)患糾紛的多發(fā)性系一個世界性的問題，不僅僅僅是我們國家特有，但在我們國家由于各種原因?qū)е箩t(yī)患糾紛的性質(zhì)愈加嚴重，引發(fā)成為影響社會穩(wěn)定的事件。醫(yī)患糾紛主要包括醫(yī)源性糾紛和非醫(yī)源性糾紛，前者是指因醫(yī)方的診療行為對患方的身體產(chǎn)生了非可容性的傷害結(jié)果而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。后者是指醫(yī)方不是由于診療行為本身而對患方所進行的侵犯其生命健康權(quán)以外的其他民事侵權(quán)行為，如對于患方的聲譽權(quán)、隱私權(quán)、肖像權(quán)、尸體處理權(quán)等侵權(quán)行為引起的糾紛。它并非針對診療行為中引起的患者身體健康方面的不良后果，此糾紛中，患者身體并未遭到醫(yī)療傷害。本文所討論的醫(yī)患糾紛主要是指醫(yī)源性糾紛。這類醫(yī)患糾紛發(fā)生最直接的原因是患者在診療活動中遭到損害，導(dǎo)致患者的不滿，進而引發(fā)紛爭，嚴重的即發(fā)生醫(yī)鬧事件.從醫(yī)方角度來看，發(fā)生醫(yī)患糾紛主要有下面幾個方面因素。〔一〕醫(yī)方對患方缺乏應(yīng)有的尊重，醫(yī)患人格無法平等傳統(tǒng)社會中我們對患者到醫(yī)院看病被稱為求醫(yī),這一語境下的醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)方明顯具有強勢地位。尤其是一些大醫(yī)院，患者不遠千里，含辛茹苦到醫(yī)院就診，掛號看病，花錢檢查、治療，理應(yīng)遭到優(yōu)質(zhì)服務(wù)和良好的治療效果，而醫(yī)方往往缺乏優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，漠視患者權(quán)利。另一方面，醫(yī)方常與患者打交道，把生老病死看得很輕，有職業(yè)上的冷漠，對患者之苦痛缺乏應(yīng)有的同情和憐憫之心；就患者而言，對本身疾病有切膚之痛?；颊咚劳龅模鼤o其親屬帶宏大的悲傷痛苦。這樣的背景下，醫(yī)患緊張關(guān)系難以調(diào)和，醫(yī)患對立便會構(gòu)成?！捕嘲l(fā)生診療損害后，醫(yī)方處理醫(yī)患糾紛不給力診療行為具有高度風(fēng)險性，醫(yī)院不可能包治百病，所以診療損害無法避免。發(fā)生損害后，醫(yī)方處理醫(yī)患爭議不當(dāng)，也是致使糾紛不斷升級的一個重要原因。表現(xiàn)為：一是醫(yī)方態(tài)度不夠誠懇，將診療活動中患者應(yīng)當(dāng)服從、配合醫(yī)方的觀念帶四處理醫(yī)患糾紛中來；二是醫(yī)方與患方的溝通不夠；三是醫(yī)方推卸責(zé)任，掩蓋事實；四是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部處理機制不暢。〔三〕醫(yī)方式方法治觀念落后，不能適應(yīng)社會發(fā)展最為典型的，醫(yī)方對衡量能否醫(yī)療過錯的條件從醫(yī)療規(guī)范向醫(yī)療水準變化，沒有清醒的認識，至今還局限于只要不構(gòu)成醫(yī)療事故就不應(yīng)承當(dāng)民事責(zé)任的錯誤認識，導(dǎo)致患者診療活動中遭到損害后，醫(yī)方以沒有違背醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),即不構(gòu)成醫(yī)療事故為由推卸責(zé)任，醫(yī)患糾紛就因而發(fā)生?！菜摹郴颊咚劳鰰r，醫(yī)方以遺體的處置權(quán)為要挾我們國家現(xiàn)行的法律規(guī)定患者在醫(yī)療機構(gòu)診治活動經(jīng)過中死亡的，醫(yī)院對患者的遺體處理享有一定的權(quán)利。比方，(浙江省殯葬管理條例〕第14條規(guī)定，在醫(yī)院死亡的，由醫(yī)院及時通知火化殯儀館接運遺體；未經(jīng)殯葬管理機構(gòu)批準，醫(yī)院不得將遺體送出院外。喪主擅自轉(zhuǎn)運遺體的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以制止，并及時報告殯葬管理機構(gòu)；第17條規(guī)定，患者在異地死亡的，應(yīng)當(dāng)就地火化。我們國家民間一直又有將遺體運回家讓親戚們悼念的傳統(tǒng)。這樣的制度背景下，醫(yī)方會利用這一權(quán)利與患方討價還價。一旦患者接近死亡的，醫(yī)院便發(fā)動家屬將患者運回家，否則就以如在醫(yī)院死亡，將通知殯儀館直接將遺體火化進行要挾。而尸檢報告是確定患者死亡原因，判定醫(yī)方有無醫(yī)療過錯的重要證據(jù)。很多時候患方處于要么將患者遺體運回家供親戚悼念，要么將遺體解剖后與醫(yī)方論理，但必須就地火化的矛盾與糾結(jié)之中。這樣的窘境下，醫(yī)方把握著主動權(quán)，并且不斷地向患方進行施壓，進而不斷地刺激患方的情緒，激起醫(yī)患矛盾。二、從醫(yī)患關(guān)系特殊性分析糾紛解決窘境醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的社會關(guān)系。第一，醫(yī)療行為具有主導(dǎo)性。從某種意義上來講，患者是診療的對象。固然法律規(guī)定患方具有知情同意權(quán)，但在醫(yī)患雙方把握醫(yī)療信息極不對稱的前提下，患方很容易被醫(yī)方講動，患者的同意權(quán)被弱化；第二，醫(yī)療服務(wù)關(guān)系具有特殊性。醫(yī)方給付的內(nèi)容是診療行為，故醫(yī)療服務(wù)合同為手段債務(wù)，即不是以疾病治愈的結(jié)果作為醫(yī)方能否履行合同的標志，由于醫(yī)療具有不可知性和風(fēng)險性，任何醫(yī)院或醫(yī)生均不可能包治百病。手段債務(wù)的抽象性和醫(yī)療的專業(yè)性導(dǎo)致患方對醫(yī)方采取的診療行為能否正當(dāng)無法判定。在一般合同中不似醫(yī)療經(jīng)過的復(fù)雜專業(yè)，合同雙方當(dāng)事人都能夠根據(jù)一般經(jīng)歷體驗和生活常理對對方當(dāng)事人履行能否適當(dāng)進行判定；第三，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的不確定性。診療效果不可預(yù)測，醫(yī)方只能借助醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)提供盡可能符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和患者詳細情況的醫(yī)療服務(wù)推動患者的疾病向健康方向發(fā)展。判定診療行為能否正當(dāng)?shù)母鶕?jù)只是能否存在醫(yī)療過錯,一般情形下，醫(yī)方對不具有醫(yī)療過錯的行為不用承當(dāng)責(zé)任；第四，醫(yī)療損害后果的嚴重性，無法以財產(chǎn)進行衡量，患者輕者增加痛苦，重者構(gòu)成傷殘，甚至喪失性命。但是，我們國家法律層面沒有為醫(yī)患糾紛制定特定的糾紛解決機制，影響糾紛解決的效果。(醫(yī)療事故處理條例〕〔下面簡稱(條例〕〕從即行政法規(guī)層面對醫(yī)療事故引起的醫(yī)患糾紛解決機制作了規(guī)定。該條例第46條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方能夠協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人能夠向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，可以以直接向人民法院提起民事訴訟?？梢?，醫(yī)患糾紛解決的機制主要為三個方面：一是自行協(xié)商；二是行政調(diào)解；三是民事訴訟。我們國家于2018年12月公布的(侵權(quán)責(zé)任法〕規(guī)定，醫(yī)療損害賠償不以醫(yī)療事故為要件，即能否構(gòu)成醫(yī)療事故與醫(yī)療損害賠償之構(gòu)成沒有任何聯(lián)絡(luò)。即使如此，醫(yī)患糾紛的解決機制在我們國家立法層面未有突破性規(guī)定，仍然走(條例〕一樣的道路。我們國家醫(yī)患糾紛的解決存在下面窘境?！惨弧匙孕袇f(xié)商形同虛設(shè)，難以化解醫(yī)患糾紛立法上把自行協(xié)商作為醫(yī)患糾紛解決的首要方式。而實際運行經(jīng)過中，醫(yī)患雙方當(dāng)事人在沒有第三方的主持下，直接進行會談，商量獲得一致性意見，進而化解醫(yī)患糾紛的可能性很小，除非是極其微小的矛盾。由于自行協(xié)商必須以雙方當(dāng)事人的合意為條件，然而醫(yī)患糾紛專業(yè)性強，法律關(guān)系復(fù)雜，醫(yī)療信息不對稱，醫(yī)患雙方互不信任，對立情緒嚴重，醫(yī)患雙方能夠構(gòu)成合意的可能性不大?！捕承姓{(diào)解缺乏中立性和公正性，適用率不高根據(jù)(條例〕規(guī)定，醫(yī)患糾紛當(dāng)事人能夠向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請。衛(wèi)生行政部門直接受理并調(diào)解糾紛，有權(quán)威性和強迫力保障，有效遏制了作為醫(yī)患糾紛強勢一方醫(yī)療機構(gòu)有意拖延和逃避糾紛解決的非正義現(xiàn)象，有利于維護患者的合法權(quán)益。不過(條例〕施行以來，衛(wèi)生行政部門受理醫(yī)療事故爭議的申請數(shù)量呈逐年下降趨勢，主要有下面幾方面原因：一是衛(wèi)生行政部門中立性和公正性遭受質(zhì)疑；二是由于醫(yī)患糾紛行政調(diào)解與醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理程序掛鉤，個別醫(yī)療機構(gòu)利用醫(yī)患協(xié)商這一方式躲避衛(wèi)生行政部門對其追查責(zé)任；三是適用行政處理的醫(yī)患糾紛僅限于醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違背醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范的前提下，與醫(yī)患糾紛的原因多樣性相矛盾。〔1〕〔三〕訴訟形式依靠性強，糾紛解決的效率較低醫(yī)患糾紛之發(fā)生主要牽涉醫(yī)療損害賠償。而醫(yī)療損害賠償責(zé)任之確定需要從有無醫(yī)療過錯行為、原因力、醫(yī)療過錯介入度、能否存在醫(yī)療意外、能否特殊體質(zhì)等非常專業(yè)的方面進行判定。故要求審理醫(yī)患糾紛案件的法官不僅具有嫻熟的法律知識，還要具備精深的醫(yī)學(xué)知識才能對醫(yī)療過失的因果關(guān)系進行判定，否則難于勝任這類特殊案件的審理工作?，F(xiàn)今采用訴訟形式處理醫(yī)患糾紛時，除無法搭配成既有法學(xué)家，又有醫(yī)學(xué)專家組成的復(fù)合型審訊庭外，還需嚴格按照普通民事糾紛的審訊原則與程序?qū)Π讣M行審理，產(chǎn)生下面缺乏：第一，規(guī)定動作依靠司法體制外的資源，造成訴訟處理糾紛的經(jīng)濟成本遠遠高于其他解決方式，明顯加重了醫(yī)患雙方的經(jīng)濟負擔(dān)；第二，程序繁瑣造成效率低下、審訊周期過長，不利于醫(yī)療救濟；第三，審訊經(jīng)過中若不牽涉隱私需公開進行，一旦有不良媒體參與，其為了追求新聞轟動效應(yīng)或利益驅(qū)動對部分醫(yī)患糾紛案件惡意炒作，甚至不負責(zé)任地放大醫(yī)方的過錯、片面鼓吹巨額醫(yī)療賠償，迫于輿論的壓力，法院有時可能會做出不利于醫(yī)方的判決或裁定；第四，醫(yī)患雙方直接對簿公堂必然會進行劇烈的辯論，造成醫(yī)患雙方在審理有結(jié)果后更不信任，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。〔2〕〔四〕第三方調(diào)解制度難以查清事實，作用有限醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解是指中立的第三方機構(gòu)參與醫(yī)患之間的糾紛，運用民間調(diào)解機制進行勸解，促成當(dāng)事人達成和解協(xié)議，化醫(yī)患矛盾的一種糾紛解決方式?！?〕于2018年3月施行的(關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〕及原衛(wèi)生部等五部委于2018年2月聯(lián)合發(fā)布的(關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見〕等指出，研究落實醫(yī)療糾紛投訴管理、第三方調(diào)解機制和醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任保險機制，為新時期第三方機構(gòu)解決醫(yī)療糾紛提供了政策支持。我們國家司法部、原衛(wèi)生部、保監(jiān)會等三部門于2018年1月聯(lián)合發(fā)布的(關(guān)于加強醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的意見〕，為醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制作為解決醫(yī)療糾紛的一種新方式方法在全國范圍內(nèi)的試行和推廣起到了指導(dǎo)作用。我們國家各地均開展了第三方調(diào)解醫(yī)患糾紛的實踐。因這種非訴訟的處理形式，既有中立性，又有專業(yè)性，能夠在一定程序上緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系?？蓮母鞯氐膶嵺`來看，缺乏也特別明顯，主要表現(xiàn)為缺乏獨立、科學(xué)的事實真相查明科學(xué)程序。第三方調(diào)解經(jīng)過中，雖有一些專業(yè)人士介入，但調(diào)解仍然是和稀泥,即便專業(yè)人士對醫(yī)方醫(yī)療過錯行為的評價，也不能成為有效的根據(jù)，不能知足患方對損害后果發(fā)生原因知悉的權(quán)利。當(dāng)下我們國家第三方調(diào)解仍然局限用金錢來擺平醫(yī)患糾紛，而不是通過查明事實，分清責(zé)任來修復(fù)醫(yī)患矛盾。更談不上醫(yī)方更需要通過對所發(fā)生案件的反復(fù)研讀來提高本身的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，避免類似事件的再次發(fā)生?！?〕三、醫(yī)方醫(yī)療過錯