聚焦《2013 AACE糖尿病臨床路徑》-V5

聚焦《2013AACE糖尿病管理路徑》

——深度解析胰島素治療流程山東大學齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科任建民AACE引領全球內(nèi)分泌領域發(fā)展成立于1991年，由全球一流的臨床內(nèi)分泌學領導者創(chuàng)建，目前已有來自全球86個國家和地區(qū)，吸引全世界最好的臨床內(nèi)分泌醫(yī)師成為會員自建立之初制定并發(fā)布了內(nèi)分泌領域眾多的疾病指南，指導全球內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療，引領全球最新的治療理念協(xié)會在病人護理、教育、臨床研究上有了飛速發(fā)展，某種程度上使得美國內(nèi)科學成果在世界上占有領先地位眾多AACE指南被?？漆t(yī)師所推崇ClinicalPracticeGuidelinesforthePerioperativeNutritional,Metabolic,andNonsurgicalSupportoftheBariatricPatient-2013Update:CosponsoredbyAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyforMetabolic&BariatricSurgery?2013

ClinicalPracticeGuidelinesforHypothyroidisminAdults:CosponsoredbytheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation.?2012

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists'GuidelinesforManagementofDyslipidemiaandPreventionofAtherosclerosis?2012

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofMenopause?2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofAcromegaly-?2011

HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists-?2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforDevelopingaDiabetesMellitusComprehensiveCarePlan-?2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofPostmenopausalOsteoporosis?2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodules?2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsProtocolforStandardizedProductionofClinicalPracticeGuidelines-2010Update

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforGrowthHormoneUseinGrowthHormone-deficientAdultsandTransitionPatients–2009Update

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsMedicalGuidelinesfortheManagementofAdrenalIncidentalomas?2009

AmericanAssociationOfClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyForMetabolic&BariatricSurgeryMedicalGuidelinesForClinicalPracticeForThePerioperativeNutritional,Metabolic,AndNonSurgicalSupportOfTheBariatricSurgeryPatient?2008

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHypertension?2006

AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalUseofDietarySupplementsandNutraceuticals?2003

AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofMaleSexualDysfunction:ACouple'sProblem-2003Update

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHypogonadisminAdultMalePatients-2002Update

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHyperthyroidismandHypothyroidism?2002

AACE/AAESMedical/SurgicalGuidelinesforClinicalPracticeforManagementofThyroidCarcinoma?2001

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHyperandrogenicDisorders?2001

/publications/guidelinesAACE糖尿病管理路徑美國第22屆AACE年會于2013年5月1日～5日在鳳凰城召開備受矚目的《糖尿病管理路徑》在會議期間隆重頒布實踐性來源于臨床治療經(jīng)驗，可操作性強前沿性凝結了最前沿的內(nèi)分泌專業(yè)性的治療理念專業(yè)性臨床內(nèi)分泌?？茖W術組織，強調(diào)專業(yè)性GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.考來維侖α糖苷酶抑制劑胰島素±其他藥物=

較少的不良事件

或可能獲益單藥治療*就診時

A1c

<

7.5%就診時

A1c

≥

7.5%就診時

A1c

>

9.0%無癥狀有癥狀疾病的進展*

所列藥物順序為用藥推薦等級次序*

*

基于臨床3期試驗的數(shù)據(jù)

圖例

二甲雙胍

GLP-1

受體激動劑

DPP4-抑制劑

α糖苷酶抑制劑

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治療3個月后A1c>6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）

兩藥聯(lián)合治療*

GLP-1

受體激動劑

若3個月未能達標，則胰島素強化治療

三藥聯(lián)合治療*血糖控制流程圖生活方式干預(包括醫(yī)療干預減輕體重)DPP4-抑制劑TZD**

SGLT-2基礎胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個月后仍未能達標，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖α糖苷酶抑制

GLP-1

受體激動劑

TZD**

SGLT-2基礎胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療

或加藥或胰島素強化治療=

謹慎使用胰島素起始及強化治療方案基礎胰島素起始治療（長效）A1c＜8%A1c＞8%TDD0.1-0.2U/kgTDD0.2-0.3U/kg每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標：固定方案：TDD增加2U根據(jù)FPG調(diào)整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG6.1-7.7mmol/L：增加1U如發(fā)生低血糖，TDD：BG＜3.9mmol/L：減少10%-20%BG＜2.2mmol/L：減少20%-40%血糖控制不達標****血糖目標大部分T2D患者：A1c＜7%，空腹及餐前血糖＜6.1mmol/L，且無低血糖發(fā)生A1c和FBG目標可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風險進行調(diào)整基礎胰島素起始治療后可考慮停止或減少磺脲類藥物（基礎胰島素類似物優(yōu)于NPH）加用GLP-1RA或DPP4-i加餐時胰島素TDD：0.3-0.5U/kg50%基礎胰島素類似物50%餐時胰島素類似物NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預混胰島素治療方案不是理想選擇，Lessdesirable每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標：增加基礎胰島素劑量：固定方案：TDD增加2U

根據(jù)FPG調(diào)整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG5.6-7.7mmol/L：增加1U餐時胰島素：當餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖＞10mmol/L，餐時胰島素劑量增加10%預混胰島素劑量：當空腹或餐前血糖＞10mmol/L，預混胰島素劑量增加10%如發(fā)生晨間低血糖，減少基礎胰島素用量如發(fā)生夜間低血糖，減少基礎和/或晚餐前或臨睡餐前的短效/速效胰島素用量如兩餐間發(fā)生低血糖，減少上一餐的餐前短效/速效胰島素用量強化治療（餐時控制）深度解析《AACE糖尿病臨床路徑》

——對胰島素治療流程的重要啟示啟示一：基礎胰島素起始時機“進一步提前”啟示二：胰島素治療應遵循“先空腹再餐后”的管理步驟啟示三：積極調(diào)整劑量安全達標啟示一：基礎胰島素起始時機“進一步提前”啟示一：基礎胰島素起始時機需“進一步提前”生活方式干預是前提血糖管理要分層A1c>9%胰島治療為主要治療選擇若單藥治療3個月A1c>6.5%可選擇聯(lián)合應用基礎胰島素的治療方案（二線選擇）若就診時A1c>7.5%可直接進入聯(lián)合基礎胰島素的兩藥聯(lián)合治療方案（一線聯(lián)合選擇）心血管危險因素的管理：由從屬地位提升至并列地位三藥聯(lián)合仍然明確推薦“基礎胰島素”A1c>9%仍然明確推薦“基礎胰島素”啟示一：基礎胰島素起始時機“進一步提前”基礎胰島素地位提升：從三線到二線甚至一線若單藥治療3個月A1c>6.5%可選擇聯(lián)合應用基礎胰島素的治療方案（二線選擇）若就診時A1c>7.5%可直接進入聯(lián)合基礎胰島素的兩藥聯(lián)合治療方案（一線聯(lián)合選擇）AACE2013vs.AACE2009：AACE2009-KEYPOINTS：除HbA1c＞9.0%的患者，其它分層患者的胰島素開始時機均較晚未進行明確的胰島素類型推薦起始時機更早：若單藥治療3個月A1c>6.5%可選擇聯(lián)合應用基礎胰島素的治療方案（二線選擇）若就診時A1c>7.5%可直接進入聯(lián)合基礎胰島素的兩藥聯(lián)合治療方案（一線聯(lián)合選擇）胰島素類型推薦更明確：兩藥/三藥聯(lián)合治療明確推薦“基礎胰島素”A1c>9%仍然明確推薦“基礎胰島素”RodbardHW,etal.EndocrPract.2009Sep-Oct;15(6):540-59.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.AACE2013vs.

ADA/EASD2012ADA/EASD2012-KEYPOINTS：已將胰島素作為二線治療藥物，明確指出通常選用基礎胰島素強調(diào)根據(jù)A1c水平對患者進行分層管理不同的A1c水平提出不同的治療推薦，更加貼近臨床InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.AACE2013vs.CDS2010CDS2010-KEYPOINTS：推薦胰島素作為三線、四線治療藥物推薦傳統(tǒng)的階梯治療路徑建議根據(jù)A1c水平對患者進行分層管理，不同的A1c水平提出不同的治療推薦，更加貼近臨床胰島素起始時機：若單藥治療3個月A1c>6.5%可選擇聯(lián)合應用基礎胰島素的治療方案（二線選擇）若就診時A1c>7.5%可直接進入聯(lián)合基礎胰島素的兩藥聯(lián)合治療方案（一線聯(lián)合選擇）胰島素類型選擇：兩藥/三藥聯(lián)合治療明確推薦“基礎胰島素”A1c>9%仍然明確推薦“基礎胰島素”《中國2型糖尿病防治指南》GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.胰島素起始時機及類型推薦的演變治療地位進一步提升（推薦為二線甚至一線）單藥控制不佳即可轉換為可以聯(lián)合基礎胰島素的兩藥治療方案（二線選擇）若就診時A1c>7.5%可直接進入聯(lián)合基礎胰島素的兩藥聯(lián)合治療方案（一線聯(lián)合選擇）胰島素推薦明確：最新指南中對起始胰島素藥物明確推薦“基礎胰島素”對于A1c>9%的T2DM患者仍然明確推薦“基礎胰島素”啟示二：胰島素治療應遵循“先空腹再餐后”的管理步驟啟示二：胰島素治療應遵循“先空腹再餐后”的管理步驟階梯管理“先空腹再餐后”唯一推薦基礎胰島素起始劑量需分層餐后血糖管理提供多種方案“基礎+餐時”治療方案更被推崇“先空腹”劑量調(diào)整后不達標“再餐后”遵循治療步驟：

“先空腹”-劑量調(diào)整-“再餐后”劑量調(diào)整基礎胰島素起始后需要經(jīng)過積極的劑量調(diào)整劑量調(diào)整且空腹血糖達標后再對餐后血糖進行干預“先基礎”“再餐時”胰島素起始治療，唯一推薦基礎胰島素值得我們思考的是……“先空腹再餐后”得管理步驟備受推崇，為什么？首先控制空腹血糖有什么重要意義？空腹血糖是全天血糖的背景，全天血糖變化的起點若以曲線下面積來表示各部分血糖正常基礎血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣e空腹高血糖：正?？崭寡且陨?，測得的空腹血糖之下的面積餐后高血糖：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎高血糖基礎上進一步增加的部分RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.空腹血糖的增高受單因素影響

餐后血糖是在空腹高血糖基礎上的增高且受多因素影響*DeFronzoRA.Diabetes.1988Jun;37(6):667-87.LANMET研究充分體現(xiàn)

“水落船低”，控制空腹血糖餐后血糖將會隨之下降LANMET研究：一項多中心、隨機開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關系Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.更長時間的研究結果更具臨床指導價值糖尿病患者需要“路漫漫”的長期治療更長時間的研究能更加充分反映藥物及治療方案的療效及安全性4T研究：3年研究結果遠比1年研究結果更有參考性4-T研究：

三種方案療效與安全性對比（3年研究終點）* 如在第一年發(fā)生不可接受的高血糖，進入胰島素聯(lián)用方案708例

聯(lián)用2種口服藥的T2DM增加一天2次的預混胰島素類似物增加一天3次的餐時胰島素類似物第1年比較在口服藥基礎上增加的三種單獨胰島素方案*增加一天1/2次的基礎胰島素類似物增加睡前的基礎胰島素第2/3年如果HbA1c＞6.5%,停止磺脲類，增加第二種胰島素增加1天3次的餐時胰島素增加中午的餐時胰島素預混起始+餐時餐時起始+基礎基礎起始+餐時HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.R基礎起始方案的達標率高于預混起始

（3年治療，A1C＜7%）HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.3年治療后，基礎起始方案安全性最佳HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.“先空腹再餐后”的理念以“水落船低”為基礎，具有多重優(yōu)勢兼顧療效、安全療效方面，血糖控制更好安全性方面，低血糖更少，體重增加更小兼顧簡單、靈活方案制定及相對應的血糖監(jiān)測、劑量調(diào)整等方面更簡單相較預混胰島素，可避免胰島素比例固定，從而實現(xiàn)個體化治療，血糖管理更靈活源自“水落船低”控制空腹血糖，餐后血糖隨之下降啟示三：積極調(diào)整劑量，安全達標啟示三：

積極調(diào)整劑量

安全達標目標兼顧療效及安全性劑量調(diào)整是達標的“關鍵一步”方法簡單、實用性強AACE2013提出了更嚴格的血糖控制目標目標問題*對于無合并癥及低血糖風險小的患者**伴合并癥及有低血糖風險的患者指南HbA1c水平空腹及餐前BG水平安全性目標《中國2型糖尿病防治指南》2010年版＜7%3.9-7.2mmol/L---《ADA/EASD糖尿病診療指南》2012年版＜7%＜7.2mmol/L且無明顯低血糖《AACE糖尿病臨床路徑》2013年版＜6.5%*>6.5%**＜6.1mmol/L且無低血糖發(fā)生《中國2型糖尿病防治指南》InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Ma