婦產(chǎn)-羊水栓塞

羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolism，AFE)2021/4/261要點(diǎn)提示：

羊水栓塞是產(chǎn)科極為罕見(jiàn)的一種急癥，盡管發(fā)生率低，但是死亡率卻高達(dá)70～80％。近年來(lái)對(duì)其病生理機(jī)制有了深入的了解：以前認(rèn)為栓塞是主要的病因，現(xiàn)在認(rèn)為羊水進(jìn)入母體內(nèi)后激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)的釋放是整個(gè)過(guò)程的關(guān)鍵，從發(fā)病機(jī)理上來(lái)說(shuō)，認(rèn)為在某種程度上它和過(guò)敏性休克和敗血癥有些類似，推薦采用“妊娠過(guò)敏樣綜合征”來(lái)替代以前的名稱。過(guò)去認(rèn)為在母體血中查找胎兒的組織成份是診斷的關(guān)鍵，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它并不敏感和特異，一些新的診斷方法是從免疫組化的角度來(lái)診斷羊水栓塞。治療上強(qiáng)調(diào)需要爭(zhēng)分奪秒及時(shí)搶救，推薦采用10步處理的治療方案。

2021/4/262

羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism，AFE）是產(chǎn)科發(fā)生的一急癥，它是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)后引起急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）、腎功衰竭甚至驟然死亡等一系列病理生理變化過(guò)程，是極其嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。由于其較為罕見(jiàn)，發(fā)生迅速、兇險(xiǎn)，病理生理機(jī)制復(fù)雜，加之臨床醫(yī)生一般對(duì)它缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，往往不能及時(shí)作出處理，因此繼發(fā)的母嬰死亡率很高。2021/4/263

發(fā)病情況

羊水栓塞最初是由Meyer在1926年報(bào)道的，但是直到1941年才對(duì)此疾病有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。Steiner和Luschbaugh在一組分娩死亡的患者的肺循環(huán)中發(fā)現(xiàn)有胎兒碎片存在，認(rèn)為這可能是導(dǎo)致患者死亡的原因。1952年報(bào)道了凝血障礙的羊水栓塞癥。60年代治療上幾乎無(wú)進(jìn)展，故認(rèn)為是不可預(yù)料、不可預(yù)防的疾病，70～80年代以后由于對(duì)DIC的病理生理有了進(jìn)一步深入的了解以及肝素的應(yīng)用使得在治療上有了新的突破，搶救成功率提高。2021/4/264

發(fā)病非常罕見(jiàn)，由于診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，各家所報(bào)導(dǎo)的發(fā)病率相差較大，約為1/8000～1/30000。實(shí)際發(fā)病率可能略高些，因?yàn)橛胁簧傺蛩ㄈ赡軙?huì)被誤診為產(chǎn)科休克、產(chǎn)后出血或急性肺水腫，輕癥的患者因短暫的一過(guò)性表現(xiàn)而漏診。盡管總的發(fā)病率很低，但是，羊水栓塞的死亡率卻高（見(jiàn)下），是圍生期死亡的一個(gè)主要原因，因此有非常必要提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。2021/4/265（一）病因羊水栓塞由于其發(fā)生率很低，在資料積累和分析上存在著較大的困難，文獻(xiàn)上往往為個(gè)例的報(bào)導(dǎo)，大樣本的研究較少。2021/4/266病因：羊膜腔內(nèi)壓力升高；子宮血竇開(kāi)放；某些病理妊娠;妊娠羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤(pán)附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂后，胎膜與宮頸壁分離使血管損傷，或當(dāng)宮口擴(kuò)張時(shí)引起宮頸壁損傷，均可使宮頸粘膜靜脈開(kāi)放，強(qiáng)烈宮縮使羊膜腔內(nèi)壓過(guò)高使胎膜破裂時(shí)羊水更易進(jìn)入。羊水也易在宮頸撕裂、子宮破裂、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝或剖宮產(chǎn)術(shù)中，通過(guò)病理性開(kāi)放的子宮血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。羊水還能在胎膜早破或破膜后進(jìn)入子宮壁與胎膜之間，宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓增高，羊水通過(guò)子宮壁靜脈進(jìn)入母體血循環(huán)。2021/4/267此外，羊膜腔穿刺、大月份鉗刮術(shù)也可使羊水進(jìn)入母體血循環(huán)。綜上所述，通常情況下臨床上認(rèn)為發(fā)生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)、前置胎盤(pán)、死胎、巨大兒、子宮破裂、手術(shù)產(chǎn)、羊水糞染。2021/4/268

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的發(fā)生與年齡、人種、產(chǎn)次、人流術(shù)史、自然流產(chǎn)史、產(chǎn)科疾病史、體重增長(zhǎng)、血壓、雙胎妊娠、分娩途徑、產(chǎn)程延長(zhǎng)等均無(wú)關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)78％有胎膜破裂的病史，其中1/3為自然破膜，2/3為人工破膜，

14％與人工破膜和/或放置宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管有明確的關(guān)系，每一例患者均是在發(fā)生操作后的3分鐘內(nèi)發(fā)生羊水栓塞，這與一般的資料無(wú)差別。比較有意義的是有41％的患者有藥物過(guò)敏史或特異反應(yīng)史，而妊娠胎兒中男性胎兒占了大多數(shù)（67％）。2021/4/269(二)病理生理機(jī)制

正常情況下，羊水是被封閉在羊膜囊內(nèi)，由于母體和胎兒之間存在著胎盤(pán)屏障，羊水是不能與母體的血循環(huán)系統(tǒng)接觸的。在分娩或其它損傷的情況下，母體和胎兒的胎盤(pán)屏障可出現(xiàn)缺口，此時(shí)，羊水進(jìn)入母體的循環(huán)中也就成為了可能。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:49PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3羊水可通過(guò)以下的途徑進(jìn)入母體血循環(huán)：1．經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈：正常分娩時(shí)，胎膜破裂前后，由于胎膜與宮頸壁與子宮下段分離而使血管受損，當(dāng)宮頸擴(kuò)張時(shí)引起宮頸壁損傷，可使靜脈血管開(kāi)放有利羊水進(jìn)入母體血循環(huán)。2．病理性開(kāi)放的子宮血竇：在子宮宮頸撕裂、子宮破裂、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)或剖宮產(chǎn)時(shí)，均有利于羊水通過(guò)病理性開(kāi)放的子宮靜脈或損傷的血管進(jìn)入母體循環(huán)。2021/4/26123．蛻膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂時(shí)羊水經(jīng)破裂的胎膜進(jìn)入子宮壁與胎膜之間，宮縮時(shí)胎頭壓迫宮頸阻塞羊水外流，宮內(nèi)壓增加，可以通過(guò)通道進(jìn)入子宮靜脈再進(jìn)入母體循環(huán)。4．羊膜腔穿刺：困難的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血腫，臨產(chǎn)后胎膜撕裂導(dǎo)致羊水栓塞。5．孕中期鉗刮術(shù)：于羊水流盡前進(jìn)入鉗刮，羊水自胎膜附著處血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。2021/4/2613妊娠時(shí)間的不同，羊水來(lái)源、容量與組成也有變化：早期羊水與母血清以及其它部位的組織液十分相似。而中晚期羊水內(nèi)含有分泌物及排泄物，胎兒呼吸道與消化道的脫落細(xì)胞、粘液、以及胎體表面的脫屑細(xì)胞、胎脂與毳毛，是為高滲液體。

2021/4/2614在病理情況下羊水成份又有變化，如子癇-子癇前期、過(guò)期妊娠、死胎、羊水繼發(fā)感染以及胎膜早破等情況發(fā)生時(shí)，由于胎盤(pán)功能不良而影響羊水的循環(huán)，羊水量減少，羊水內(nèi)成形物相對(duì)增多、含有凝血活素，此外還可能含有其它酶，如玻璃樣酸酶，胃蛋白酶，組胺含量約2.5倍于無(wú)胎糞者。如果胎盤(pán)屏障發(fā)生缺損，羊水，尤其是羊水中的這些有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)后可能會(huì)誘發(fā)羊水栓塞。羊水栓塞癥狀的輕重緩急及預(yù)后與羊水中所含有的成形物質(zhì)，尤其是胎糞及粘液有重要關(guān)系。2021/4/2615有關(guān)發(fā)生羊水栓塞確切的病生理機(jī)制仍不清楚，但是目前已經(jīng)有了很大的進(jìn)展以前曾經(jīng)認(rèn)為栓塞是主要的原因。但是Stolte等在1967年的研究及Adamsons等在1971年的研究均明確證實(shí)即使在大量輸入的情況下羊水本身也是無(wú)害的。我國(guó)學(xué)者用全羊水灌注離體肺，也未產(chǎn)生由于機(jī)械性栓塞而引起的肺動(dòng)脈高壓和肺水腫，并且在鏡下檢查發(fā)現(xiàn)有胎兒毳毛及上皮細(xì)胞沉著在血管內(nèi)，也無(wú)明顯的血管痙攣發(fā)生；而用不含羊水有形成分的羊水栓塞樣血漿灌注離體肺，雖無(wú)機(jī)械性栓塞現(xiàn)象，但能立即使肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致肺水腫產(chǎn)生。2021/4/2616

這些結(jié)果直接證明羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機(jī)械栓塞，而羊水入血后引起血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。2021/4/2617

對(duì)于某些婦女，羊水進(jìn)入體循環(huán)后可能會(huì)激發(fā)一系列復(fù)雜的與人類敗血癥及過(guò)敏相似的生理反應(yīng)。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)、血液動(dòng)力學(xué)改變及實(shí)驗(yàn)室檢查與過(guò)敏性或感染性休克的表現(xiàn)相似，內(nèi)毒素介質(zhì)的釋放是其繼發(fā)病理生理過(guò)程的核心。2021/4/2618后兩者均是在外界物質(zhì)（細(xì)菌內(nèi)毒素、特異性抗原）進(jìn)入母體循環(huán)以后發(fā)生的，它們直接或間接地導(dǎo)致了內(nèi)源性介質(zhì)的釋放，這些介質(zhì)種類較多，包括組織胺、緩激肽、細(xì)胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。

2021/4/2619目前對(duì)人類過(guò)敏性反應(yīng)已經(jīng)有深入的研究，通過(guò)非免疫性的反應(yīng)釋放相同的介質(zhì)，花生四烯酸的代謝物可產(chǎn)生與羊水栓塞類似的病生理過(guò)程和血液動(dòng)力學(xué)改變。Michael等認(rèn)為

羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制可能是無(wú)抗體參加的過(guò)敏樣反應(yīng)。在此反應(yīng)中異體物質(zhì)引起肥大細(xì)胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)引起一系列嚴(yán)重的病理生理變化。2021/4/2620Clark注意到胎兒為男性時(shí)發(fā)生羊水栓塞的比例相對(duì)較高，這與Rh同種免疫發(fā)生的情況有些類似。此外41％的患者有過(guò)敏史或特異反應(yīng)性，這也是一個(gè)提示。如同過(guò)敏性休克的發(fā)生一樣，個(gè)體對(duì)外界抗原的反應(yīng)程度決定了臨床癥狀的嚴(yán)重程度，因此可以解釋羊水進(jìn)入產(chǎn)婦體內(nèi)是一常見(jiàn)現(xiàn)象，但并非所有的患者均發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?；谌叩南嗨菩?，Clark等認(rèn)為以往對(duì)這一綜合征采用“羊水栓塞”這一詞可能不恰當(dāng)，用

“妊娠過(guò)敏樣綜合征”

(AnaphylactoidSyndromeofPregnancy)可能更為合適。2021/4/2621臨床中，羊水栓塞的發(fā)生往往是急劇、兇險(xiǎn)的，想要獲得全面的資料，尤其是發(fā)生早期的血液動(dòng)力學(xué)的資料較為困難，目前大部分有關(guān)羊水栓塞的血液動(dòng)力學(xué)的改變資料來(lái)自于動(dòng)物試驗(yàn)和理論上的推測(cè)。2021/4/2622羊水栓塞所繼發(fā)的機(jī)體改變可從三個(gè)方面加以闡述：1.

肺動(dòng)脈高壓2.

過(guò)敏性休克3.

DIC死亡患者肺臟的病理學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)有：肺水腫，肺泡出血，可有羊水的微小顆粒的栓塞，栓塞區(qū)的肺血管擴(kuò)張。右心通常是擴(kuò)大的。2021/4/2623(三)診斷

目前，在臨床上仍然主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查協(xié)助診斷，但是頗為為難的是缺少一個(gè)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診往往要依據(jù)死后尸解。急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停。急性的低血氧：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。凝血障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血，但是無(wú)其它的原因可以解釋。2021/4/2624上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后的30分鐘內(nèi)。對(duì)于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來(lái)解釋。對(duì)于臨床表現(xiàn)典型者，并在母體血液或尸檢的子宮或肺組織中找到羊水成份可以確定診斷。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在臨死前或死后立即抽了外周靜脈血或心血涂片發(fā)現(xiàn)了羊水的有形物質(zhì)或鱗狀上皮細(xì)胞。2021/4/2625母親外周血中找到鱗狀上皮細(xì)胞或其它羊水成份是早期診斷本病依據(jù)，且簡(jiǎn)單易行、迅速。但有作者持不同看法，認(rèn)為外周血中找到鱗狀上皮細(xì)胞是無(wú)意義的，因?yàn)榇┐虝r(shí)可將母體上皮細(xì)胞污染血液。2021/4/2626輔助檢查非特異性檢查特異性檢查2021/4/2627一、

非特異性檢查

1.

心電圖：右心室，右心房擴(kuò)張，還可見(jiàn)到心肌勞損的表現(xiàn)。同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速。2.

胸片：可能無(wú)異常表現(xiàn)，70％的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點(diǎn)狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門(mén)周圍分布，肺部輕度擴(kuò)大。心影可能會(huì)增大3.

血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問(wèn)題。2021/4/26284.

凝血功能的檢查：結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時(shí)間和臨床上出血的程度。①血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，10秒即有診斷意義；③血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷，實(shí)際上往往較為嚴(yán)重，④凝血塊觀察：取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱中觀察8～12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結(jié)，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當(dāng)?shù)?，繼發(fā)纖溶。⑤出血時(shí)間及凝血時(shí)間延長(zhǎng)。⑥纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))及乙醇膠試驗(yàn)陽(yáng)性。2021/4/2629特異性檢查1.母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測(cè)2.母血清及肺組織中的神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原檢測(cè)3.組織抗凝因子的測(cè)定4.

肺組織中肥大細(xì)胞的測(cè)定2021/4/2630(四）鑒別診斷1、

子癇抽搐：通常有高血壓、浮腫及蛋白尿史，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均可發(fā)生，無(wú)胎膜破裂因素，胸部檢查一般無(wú)羅音。DIC的檢查一般無(wú)異常。2、

充血性心力衰竭：有心臟病史，有心臟負(fù)擔(dān)加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無(wú)抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)。在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。3、腦血管意外：患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。4、癲癇：患者往往有抽風(fēng)病史，有精神因素的誘因?；颊咭话銦o(wú)DIC和腎衰。5、其它非DIC原因引起的產(chǎn)后出血：一般可找到明確的病因，無(wú)凝血機(jī)制的改變。6、

血栓栓塞性疾?。夯颊咄懈吣隣顟B(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無(wú)出血。2021/4/2631（五)處理治療原則是根據(jù)羊水栓塞發(fā)生的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療。目前主要是血液動(dòng)力學(xué)的支持和針對(duì)凝血功能障礙給予成份血。需要強(qiáng)調(diào)的是：由于實(shí)驗(yàn)室檢查往往需要一定時(shí)間，

因此如患者有胎膜早破、人工剝膜加破膜及催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮等誘發(fā)因素，在臨產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出現(xiàn)咳嗆、紫紺或蒼白、出血甚或休克，則應(yīng)首先考慮診斷為羊水栓塞。應(yīng)邊檢查，邊組織搶救，分秒必爭(zhēng)，哪怕是過(guò)度診斷，也不能忽略任何一個(gè)可能是羊水栓塞的患者。決不可等待檢驗(yàn)結(jié)果后再予治療。2021/4/2632一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。最初階段主要是抗休克、抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓，糾正缺氧及心衰。DIC階段應(yīng)早期抗凝，補(bǔ)充凝血因子，晚期抗纖溶同時(shí)也補(bǔ)充凝血因子。少尿或無(wú)尿階段要及時(shí)應(yīng)用利尿劑，預(yù)防及治療腎功能衰竭。緊急處理還包括上腔靜脈保留插管，既可測(cè)量中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量，又可抽血找羊水成分及做其他必要的血化驗(yàn)。

2021/4/26331.糾正缺氧應(yīng)盡早爭(zhēng)取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧或使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。2021/4/26342.抗過(guò)敏治療

立即靜脈推注地塞米松20-40mg，以后依病情繼續(xù)靜脈滴注維持;也可用氫化可的松100~200mg靜脈推注，以后靜脈滴注5OOmg維持。

2021/4/26353.解除肺動(dòng)脈高壓

供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本解除缺氧，常用藥物有:阿托品:心率慢時(shí)應(yīng)用，1mg每10-20分鐘靜注一次，直至患者面色潮紅，微循環(huán)改善。罌粟堿:與阿托品合用擴(kuò)張肺小動(dòng)脈效果更佳。30-90mg加于25％葡萄糖液20ml中靜脈推注，能解除平滑肌張力，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈。氨茶堿:松弛支氣管平滑肌及冠狀動(dòng)脈血管，250mg加于50％葡萄糖液20ml緩慢靜注。酚妥拉明：解除肺血管痙攣，5~10mg靜脈滴注。

2021/4/26364.抗休克1.擴(kuò)充血容量：休克時(shí)都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早盡快擴(kuò)充血容量，有條件者可測(cè)定PCWP,CVP指導(dǎo)輸液。伴有失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血2.調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急劇而嚴(yán)重，或血容量雖已補(bǔ)足血壓仍不穩(wěn)定者可選用血管活性藥物，常用多巴胺靜脈維持。2021/4/26375．糾正心衰用毛花甙丙0.4mg加人50％葡萄糖液20ml中靜脈推注，必要時(shí)1-2小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，一般于6小時(shí)后再重復(fù)一次以達(dá)到飽和量。■

6．防治多器官損傷羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次便是腎臟。當(dāng)血容量補(bǔ)足血壓回升而每小時(shí)尿量小于17mL時(shí)，應(yīng)給與呋塞米20-40mg靜推或依他尼酸25-5Omg靜脈推注，有利于消除肺水腫，并防治急性腎功能衰竭。

2021/4/26387．糾正酸中毒

早期及時(shí)應(yīng)用能較快糾正休克和代謝失調(diào)。常用5％碳酸氫鈉25Oml靜脈滴注。

8．防治DIC羊水栓塞診斷一旦確立就應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，盡早使用肝素。肝素用量為：0.5~1mg/kg,繼發(fā)纖溶期禁用。羊水栓塞發(fā)生10分鐘內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素效果佳;最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上給新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板及新鮮血漿、冷沉淀、抑制產(chǎn)后出血不凝。2021/4/26399．抗生素的應(yīng)用

應(yīng)選用對(duì)腎臟毒性較小的廣譜抗生素，劑量要大。

10．產(chǎn)科處理

原則上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能得到明顯改善，并己糾正凝血功能障礙后進(jìn)行。在第一產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)立即考慮剖宮產(chǎn)以去除病因。在第二產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時(shí)，可及時(shí)陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。對(duì)一些無(wú)法控制的產(chǎn)后出血，即使在休克狀態(tài)下亦應(yīng)在搶救休克的同時(shí)行子宮全切術(shù)。2021/4/2640(六)

預(yù)防

1.

掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征：采用0.5～1%的濃度靜脈滴注，使用時(shí)須有醫(yī)護(hù)人員密切觀察，及時(shí)調(diào)節(jié)滴速，以防發(fā)生宮縮過(guò)強(qiáng)，特別對(duì)胎膜早破或人工破膜后使用催產(chǎn)素者更應(yīng)注意。切不可盲目點(diǎn)滴。2.

人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行，破膜應(yīng)在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行。人工破膜時(shí)不兼行人工剝膜羊水栓塞的發(fā)生需有微小血管損傷，才可使羊水進(jìn)入血循環(huán)，而人工剝膜必然導(dǎo)致子宮頸管微血管損傷，為破膜后提供了羊水進(jìn)入血循環(huán)的條件，所以不可行人工剝膜，也不可在子宮收縮時(shí)行人工破膜。2021/4/26413.

產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)時(shí)可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑。4.

剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)先吸羊水再出胎頭，娩出胎兒后應(yīng)先吸盡宮腔內(nèi)殘留的羊水再注射催產(chǎn)素。5.

中期引產(chǎn)可行米非司酮＋前列腺素以減少對(duì)內(nèi)膜的損傷，如行鉗刮手術(shù)，應(yīng)先破膜羊水流凈再進(jìn)行鉗刮。6.

嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)。2021/4/26427.

盡可能避免羊水污染：羊水污染多由滯產(chǎn)、胎膜早破并感染、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)所致。針對(duì)這些情況，需加強(qiáng)孕期保健，及時(shí)處理高危妊娠，胎膜早破要及時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。8.

對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。2021/4/2643(七)

預(yù)后

盡管經(jīng)過(guò)了多年的努力，卻仍沒(méi)有數(shù)據(jù)說(shuō)明哪種治療方法可以改善羊水栓塞的預(yù)后。死亡率異乎尋常地高，達(dá)60～85％。Burrows等報(bào)道，澳大利亞近27年致命性羊水栓塞的發(fā)病率為1.03/10萬(wàn)。美國(guó)1989年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示美國(guó)羊水栓塞發(fā)生率為1/2～3萬(wàn)，其中86％的孕產(chǎn)婦死亡，羊水栓塞占孕產(chǎn)婦死亡的10-15％。2021/4/2644根據(jù)1995年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率監(jiān)測(cè)的結(jié)果，羊水栓塞的死亡率為4.8/10萬(wàn)（城市為4.2/10萬(wàn)，農(nóng)村為5.1/10萬(wàn)），位于產(chǎn)后出血和妊高征之后局第三位，占孕產(chǎn)婦總死亡率的7.8％。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的報(bào)導(dǎo)中，羊水栓塞的死亡率一般較國(guó)外偏低，在50～70％左右，1960年至1983年北京市15所醫(yī)院羊水栓塞病人共76例，死亡44例，死亡率為58％。2021/4/2645最近Gilbert等作一項(xiàng)基于分娩人群的統(tǒng)計(jì)分析卻發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的死亡率僅為26.4％，作者分析這一方面可能與人群的統(tǒng)計(jì)有關(guān)，另一方面可能得益于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的推廣。一半以上的患者是在出現(xiàn)癥狀后的半小時(shí)之內(nèi)死亡。Clark等的資料中僅有15％的患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥存活，有些患者雖通過(guò)搶救，生理體征穩(wěn)定，但是出現(xiàn)了腦死亡，這與發(fā)生羊水栓塞初期即有嚴(yán)重的缺氧有關(guān)。發(fā)生心跳停止的40例患者只有3例（8％）沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥存活。沒(méi)有出現(xiàn)心跳停止的6例患者中4例存活，2例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。2021/4/2646胎兒的預(yù)后也較差，28例患者在發(fā)生羊水栓塞時(shí)胎兒在子宮內(nèi)存活，22例（79％）存活，但是只有11例（50％）神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。胎兒是否發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的損傷與是否及時(shí)結(jié)束分娩有關(guān)。但是，也存在著明顯的個(gè)體差異，有的胎兒在5分鐘內(nèi)分娩也未必能保證胎兒正常，而個(gè)別胎兒在心跳驟停后32分鐘分娩也并沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。Clark等認(rèn)為影響胎兒預(yù)后因素有：(1)起病急緩；(2)羊水的質(zhì)量；(3)處理是否及時(shí)。2021/4/2647

十、

法律問(wèn)題

這是一個(gè)目前醫(yī)患都難以避免的問(wèn)題。由于羊水栓塞發(fā)生率低，而死亡率卻異常的高，搶救成功率較低，給社會(huì)及家庭帶了災(zāi)難性的后果。在當(dāng)今醫(yī)療糾紛日漸增多的環(huán)境下，迫切需要解決以下的問(wèn)題：1．診斷的規(guī)范化：由于此綜合征以臨床診斷為主，規(guī)范化的診斷可減少誤診和過(guò)度診斷。2．

治療的規(guī)范化：規(guī)范化的治療有助于降低因處理不當(dāng)所致的糾紛。3．

醫(yī)療保障體系的健全：即一旦在發(fā)生災(zāi)難性的后果時(shí)，能夠保障患者的利益。