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腹腔鏡下脾切除術(shù)2021/4/261脾脾臟(Spleen)在種系發(fā)生過程中是出現(xiàn)較早的器官,當(dāng)胚胎發(fā)育至第5周(8mm)時(shí),由背側(cè)胃系膜中的間質(zhì)沿向左側(cè)分化形成脾臟。成人脾重100~200g,長(zhǎng)12cm,寬6~7cm,厚3~4cm。脾深居于左上腹,位于膈肌之下,其前、側(cè)、后方均有肋骨保護(hù),正常脾臟在肋緣下不能觸及。脾形似咖啡豆,質(zhì)軟而脆,呈藍(lán)灰色或紅紫色。脾有兩面,背外側(cè)凸面緊貼肋骨和側(cè)腹壁,內(nèi)凹面中央為脾門,是脾血管和神經(jīng)進(jìn)出脾臟并構(gòu)成脾蒂的所在。脾前緣有切跡,數(shù)目不定,后緣鈍圓。脾臟所處的位置與其所含的血量以及胸廓的形狀有關(guān),正常脾臟的上極位于第9~11前肋的背后,瘦長(zhǎng)體型較矮胖者脾臟所處的位置略深,這對(duì)于選擇脾臟手術(shù)的切口有一定的意義。2021/4/262

脾臟除脾門區(qū)及接近胰尾的部分外,幾乎全為腹膜所覆蓋,形成3個(gè)腹膜反褶,共同構(gòu)成小網(wǎng)膜囊。腹膜反褶又稱韌帶,其中脾膈韌帶(phre-nicolienalligament)位于脾臟的左側(cè)和小網(wǎng)膜囊后壁的外側(cè)部分,脾膈韌帶自膈肌下面伸延至脾門并包繞胰尾,包含著所有脾臟血管和左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈(leftgastroepi-ploicartery)的起始部,最后向下與脾結(jié)腸韌帶連接,這部分包括有脾臟大血管和胰尾的脾膈韌帶,又稱脾胰韌帶(splenopancreaticligament)。當(dāng)胚胎發(fā)育期,脾血管和胰腺均與后腹膜間隙的后壁相固定,僅有胰尾和脾血管的遠(yuǎn)端是游離的,此即胰尾與脾臟能夠同時(shí)移動(dòng)的原因。胰尾常伸入脾蒂,緊貼脾門,在行脾切除術(shù)鉗夾處理脾蒂時(shí),常易損傷。在胃大彎和脾門之間由一薄層漿膜連接,稱脾胃韌帶(gastrolienalligament)構(gòu)成小網(wǎng)膜囊的腹側(cè)面,其近側(cè)部分有胃短動(dòng)、靜脈,遠(yuǎn)側(cè)有左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈通過。該韌帶的上段往往較短,使脾臟上極與胃底大彎側(cè)十分靠近,手術(shù)切斷此韌帶時(shí)易損傷胃壁。第3個(gè)韌帶是連接結(jié)腸脾曲與脾下極的脾結(jié)腸韌帶(lienocolicligament),其上方與左腎前后腹膜相連接處又有脾腎韌帶。脾臟的位置不僅由上述韌帶固定,而且還受到鄰近臟器及膈結(jié)腸韌帶(phrenicocolicligament)的支撐,后者連接著膈肌與結(jié)腸脾曲,像一個(gè)吊床承托著脾下極。在脾周諸韌帶中除含有脾動(dòng)、靜脈,胃短動(dòng)、靜脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈以外,較少有其他血管,但當(dāng)存在門靜脈高壓時(shí),往往出現(xiàn)廣泛、豐富而擴(kuò)張的側(cè)支血管,手術(shù)分離或切斷時(shí)容易引起嚴(yán)重的滲血。2021/4/263脾臟的生理功能1.造血

胚胎發(fā)育早、中期,脾臟是生成各種血細(xì)胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替,而淋巴組織成分逐漸增多,逐漸從髓樣器官變成淋巴器官。出生后,脾臟仍能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞,而無其他造血功能。但脾內(nèi)含有少量干細(xì)胞(約為骨髓的1/10),在嚴(yán)重貧血、某些白血病、破壞血細(xì)胞的藥物中毒以及某些傳染病時(shí),脾索內(nèi)可重新出現(xiàn)造血現(xiàn)象,產(chǎn)生各種血細(xì)胞,稱為髓樣化生。2.儲(chǔ)血

脾臟通過血竇發(fā)揮儲(chǔ)血作用。脾的被膜及小梁中含有少量平滑肌細(xì)胞,當(dāng)休息時(shí)脾臟的平滑肌松弛,血竇擴(kuò)張,把血液尤其是紅細(xì)胞儲(chǔ)存起來。當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或失血時(shí),平滑肌收縮,將血液尤其是儲(chǔ)存的紅細(xì)胞輸送入血液循環(huán),增加血容量和紅細(xì)胞比積。正常人的脾臟體積小,儲(chǔ)血量估計(jì)僅40ml左右,因此并無重要意義。但當(dāng)脾臟顯著腫大時(shí),其儲(chǔ)血量即增加。3.濾血作用

每天大約有350L血液流經(jīng)脾臟,它能對(duì)血液的內(nèi)容作選擇性的過濾。正常的血液成分可以迅速通過,而有缺陷的、衰老的或脆性增加的紅細(xì)胞,顆粒性抗原(如細(xì)菌等),以及細(xì)胞碎片等則被清除。巨噬細(xì)胞經(jīng)常吞噬衰老的紅細(xì)胞。但衰老的紅細(xì)胞并不是全部在脾臟內(nèi)被破壞,多數(shù)是在血液循環(huán)中破成微屑,放出的血紅蛋白在脾內(nèi)為巨噬細(xì)胞吞噬并分解,釋出膽紅素和鐵;前者在血液內(nèi)與蛋白質(zhì)結(jié)合后被運(yùn)到肝細(xì)胞,而鐵則被輸送到骨髓以合成新的血紅蛋白。正常成人,每天經(jīng)脾臟約清除20g紅細(xì)胞。除了選擇性過濾清除以外,還能剔除紅細(xì)胞內(nèi)的鐵顆粒、Howell-Jolly小體、Heinz小體、瘧原蟲等。故當(dāng)脾喪失后,外周血中出現(xiàn)較多含Howell-Jolly小體等異常結(jié)構(gòu)的紅細(xì)胞?;魏筒怀墒旒t細(xì)胞,如痘痕紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等增多。此外,血小板經(jīng)正常生存期后亦在脾臟內(nèi)被清除。4.免疫功能

脾臟參與免疫涉及特異和非特異性細(xì)胞的和體液的防御反應(yīng)。脾臟白髓與紅髓交界的邊緣區(qū)及脾索的組織結(jié)構(gòu)為多孔隙的網(wǎng)狀支架,含有大量巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞,血流在此很緩慢,血液中的顆??乖愇?、細(xì)菌及原蟲等在此濾過,并被巨噬細(xì)胞吞噬清除。脾臟也是淋巴細(xì)胞居留和增殖的場(chǎng)所,含有T細(xì)胞、B細(xì)胞、K細(xì)胞和NK細(xì)胞,并產(chǎn)生免疫球蛋白(特別是IgM)、補(bǔ)體、調(diào)理素等免疫成分。以及主要是在脾臟產(chǎn)生的一種粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活因子Tuftsin及補(bǔ)體旁路激活系統(tǒng)中的重要組成部分:備解素。此外,還能合成一種能直接抵抗白血病細(xì)胞的內(nèi)源性細(xì)胞毒性因子。一個(gè)正常的脾臟可貯藏血小板循環(huán)總量的1/3,并于需要時(shí)將其釋入血循環(huán)內(nèi);血小板經(jīng)正常生存期后亦在脾臟內(nèi)被清除。脾切除術(shù)后,周圍血液中白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)在幾小時(shí)內(nèi)即可迅速上升,扁平紅細(xì)胞和靶形紅細(xì)胞明顯增多,這個(gè)現(xiàn)象有人認(rèn)為是由于脾臟有控制血細(xì)胞自骨髓釋放入血液循環(huán)的功能.2021/4/264脾解剖圖2021/4/2652021/4/266關(guān)于腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)1991年,Delaitre首先報(bào)道了一腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)的病例,此后很多醫(yī)生采用這一技術(shù)治療原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等血液病。雖LS的手術(shù)時(shí)間較開腹脾切除術(shù)(OS)長(zhǎng),但就術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能完全恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后麻醉藥用量及美觀等方面而言,LS均優(yōu)于OS,是一種安全可行的脾臟切除方法。

2021/4/267LS適應(yīng)癥1.特發(fā)性或HIV相關(guān)的血小板減少性紫癜。2.血液病性溶血性貧血。3.脾囊腫。4.游走脾。5.外傷性脾破裂血壓穩(wěn)定或經(jīng)處理后穩(wěn)定者。6.脾腫瘤。7.淋巴瘤、白血病。8.腹腔鏡門脈高壓癥斷流術(shù)的附加手術(shù)。2021/4/268禁忌癥1.上腹部粘連嚴(yán)重者。2.脾長(zhǎng)>30cm的巨脾。2021/4/269疾病病例患者,男60歲,體檢發(fā)現(xiàn)“脾占位一周,膽囊炎,膽囊結(jié)石”收治入院。CT提示:脾臟占位,脾門處均實(shí)質(zhì)包塊,包膜完整。膽囊炎,膽囊結(jié)石。2021/4/26109、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:30:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3手術(shù)物品高清攝像儀器、氣腹裝置一套大器械、腹包、手術(shù)衣腔鏡器械、腸鉗、homelock、legasure.一次性無菌物品準(zhǔn)備2021/4/2612護(hù)理要點(diǎn)巡回護(hù)士配合要點(diǎn):1.手術(shù)環(huán)境溫度、濕度調(diào)節(jié)。2.術(shù)前患者心理安慰。3.儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。4.術(shù)中仔細(xì)觀察手術(shù)過程,及時(shí)記錄。5.術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接。2021/4/2613洗手護(hù)士配合要點(diǎn):

1.提前20分上臺(tái)準(zhǔn)備。

2.連接所有儀器設(shè)備,測(cè)試通過。

3.與巡回清點(diǎn)器械物品。

4.熟悉手術(shù)步驟,及時(shí)傳遞器械。

5.術(shù)后清點(diǎn)檢查器械物品。2021/4/2614手術(shù)步驟

1.穿刺孔位置與作用觀察孔位于臍左1cm,置放30°腹腔鏡。主操作孔位于左腋前線和左鎖骨中線肋緣下,插入分離鉗或超聲刀等,負(fù)責(zé)主要的手術(shù)操作。輔助操作孔位于劍突下左側(cè),插入分離鉗負(fù)責(zé)暴露術(shù)野。2021/4/26152.建立氣腹插入手術(shù)器械

腹腔穿刺后注入CO2氣體建立氣腹,4個(gè)穿刺點(diǎn)分別置入穿刺套管,插入相應(yīng)的手術(shù)器械。2021/4/26163.脾周韌帶分離用分離鉗自胃大彎側(cè)中上部分離脾胃韌帶,顯露脾門。在近脾門處分離出脾動(dòng)脈,結(jié)扎,此時(shí)脾臟縮小,被膜損傷的大出血可能性減少。沿脾結(jié)腸韌帶近脾側(cè)分離脾下極、后腹膜及脾上極,使脾臟充分游2021/4/26172021/4/26184.脾蒂血管的處理應(yīng)用homelock夾將脾蒂的主要血管一次性夾閉切斷,也可應(yīng)用中、大號(hào)以上鈦夾夾閉后切斷。Legasure的使用效果也非??煽俊楸苊庾詣?dòng)吻合器或鈦夾鉗夾過厚組織而使血管滑脫,鉗夾前應(yīng)盡量把脾蒂外脂肪組織分離干凈。2021/4/26192021/4/2620

5.脾臟取出切斷脾蒂后,將左上腹穿刺孔擴(kuò)張成,由孔內(nèi)置入導(dǎo)尿袋塑形,袋口兩側(cè)由劍突下及腋前線處的鉗子抓牢后撐開,將脾放入袋內(nèi)。袋口拖出腹壁外,用卵圓鉗將脾夾碎后分塊取出,也可以使用粉碎機(jī)取出。2021/4/26216.尋找副脾切脾操作結(jié)束后,復(fù)查術(shù)野,觀察有無活動(dòng)性出血和周圍臟器損傷,并積極尋找有無副脾存在。2021/4/26227.脾窩放置引流管后,排出氣體,取出穿刺套管,縫合穿刺孔。2021/4/2623術(shù)中注意要點(diǎn)

1.分離脾周韌帶時(shí)應(yīng)盡量靠近脾側(cè),以免損傷胃底、結(jié)腸等鄰近臟器。2.脾蒂主血管的處理是腹腔鏡脾切除手術(shù)成敗的關(guān)鍵,應(yīng)引起足夠的重視。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟粘連嚴(yán)重、巨脾切除困難或術(shù)中發(fā)生大出血而腹腔鏡又無法迅速止血者,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。2021/4/2624并發(fā)癥

1.術(shù)后感染

2.術(shù)后出血

3.血栓形成和栓塞

4.胰腺炎

5.胃腸功能紊亂

6.脾熱

2021/4/2625術(shù)后注意事項(xiàng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血機(jī)制的變化,監(jiān)測(cè)生命體征。定期復(fù)查B超,觀察引流管顏色及量的變化.2021/4/2626優(yōu)勢(shì)LS出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、技術(shù)成熟是可靠安全的一種手術(shù)方式。2021/4/2627謝謝聆聽謝謝聆聽2021/4/26289、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。***2/3/20234:30:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26299、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。***2/3/20234:30:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26309、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。***2/3/20234:30:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*

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