ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制之體現(xiàn)

ＩＣＵ的醫(yī)院感染管理相關(guān)依據(jù)重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制12021/4/26依據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》--衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】9號《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》---衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】5號《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制這技術(shù)指南》-----衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】87號《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路預(yù)防與控制技術(shù)指南》---衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】87號《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南2007》---中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》------2011年11月正式出臺《呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013》----中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《呼吸機臨床應(yīng)用》-------（WS392-2012)《內(nèi)鏡自動清洗消毒機衛(wèi)生要求》（GB30689-2014)《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》-----2013版22021/4/26基礎(chǔ)設(shè)施

重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。對感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。

三級綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺呼吸機，其他必配設(shè)備：喉鏡、纖維支氣管鏡等。三級醫(yī)院必須配置血液凈化裝置。32021/4/2601氣管插管重點環(huán)節(jié)的管理02導(dǎo)尿管04多重耐藥菌03血管內(nèi)置管42021/4/26氣管插管環(huán)節(jié)及呼吸機相關(guān)性肺炎的感染防控氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30~45度體位；且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴(yán)格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。--《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》預(yù)防VAP:床頭抬高30℃~45℃口腔護理每日評估機械通氣必要性呼吸機的清洗消毒等纖維支氣管鏡的清洗與消毒加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生等集束化方案在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實施的集束化方案。52021/4/2662021/4/2672021/4/2682021/4/26纖維支氣管鏡

在ICU內(nèi)，纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）的應(yīng)用常包括纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、纖支鏡診斷（分泌物取樣、活檢）和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等。ICU內(nèi)纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨立危險因素。纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中有重要作用。嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義----《呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013》

每日評估撤機指標(biāo)，隨時撤機92021/4/26

《內(nèi)鏡自動清洗消毒機衛(wèi)生要求》（GB30689-2014)

102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:30:5016:30:5016:302/3/20234:30:50PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:30:5016:30Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:30:5016:30:5016:30Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:30:5016:30:50February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:30:50下午16:30:502月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:30下午2月-2316:30February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:30:5016:30:5003February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:30:50下午4:30下午16:30:502月-23科室防控執(zhí)行措施執(zhí)行率122021/4/26客觀的分析數(shù)據(jù)呼吸機相關(guān)性肺炎及呼吸機相關(guān)性支氣管炎（VAT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包含很多主觀性部分【如：胸部X光平片，氣道分泌物性狀的評估，甚至患者胸部聽診】，因此對于同一患者是否診斷為VAP，各臨床醫(yī)師之間存在較大差異。病原學(xué)送檢及微生物學(xué)診斷【標(biāo)本留取方法（ETA、PSB、BAL），不同方法的敏感性及特異性】病源類型（基礎(chǔ)疾病）。132021/4/26導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防控要點置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導(dǎo)管穿刺點局部和CRBSI的發(fā)生率。應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級別：A)---《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南2007》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會142021/4/26置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求（覆蓋全身的無菌布）（推薦級別及研究文獻(xiàn)的Delphi分級ⅠB類）---《美國導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制指南2011版》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》152021/4/26置管和護理時的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2％洗必泰常作為首選，洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦。(推薦級別：B)

《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南2007》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會；

(推薦級別：ⅠA)《美國導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制指南2011版》162021/4/26每日查房評估留置導(dǎo)管的必要性172021/4/26在缺少實驗室檢查依據(jù)時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔出可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。為此，在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)(證據(jù)級別：B）----《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南2007》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會推薦意見：僅有發(fā)熱的患者(如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時)可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(證據(jù)級別：B)182021/4/2619CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（

不保留導(dǎo)管情況）19導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈II結(jié)果判斷＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI－＋－＋－－導(dǎo)管定植菌－－－非CRBSI

不保留導(dǎo)管情況：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實驗室進(jìn)行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。192021/4/2620CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)20導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷＋＋CRBSI可能＋＋導(dǎo)管較外周報陽快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍＋－不能確定－－非CRBSI中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（保留導(dǎo)管情況）保留導(dǎo)管情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（不>5分鐘），各自做好標(biāo)記。202021/4/26導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的防控要點導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染?；顒踊虬徇\時夾閉引流管，防止尿液逆流。對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整。預(yù)防CAUTI：保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平不常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗或灌注每日評估212021/4/26患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。導(dǎo)尿管相關(guān)感染中常見的癥狀是發(fā)熱。長期帶管的患者往往情況較為復(fù)雜．出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其原因不一定來于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判定。因此。對于留置尿路導(dǎo)管出現(xiàn)發(fā)熱的患者必需進(jìn)行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)——《尿路感染診斷與治療中國專家共識2015》222021/4/2601臨床02藥學(xué)部03檢驗04院感針對多重耐藥菌多部門如何有效合作？232021/4/26臨床科室存在的困惑？1.微生物培養(yǎng)的化驗結(jié)果如何解讀及分析？a.患者，女，45歲,發(fā)熱，體溫39℃，宮腔感染。取宮頸分泌物培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，按藥敏結(jié)果使用抗生素治療一周后再次取樣培養(yǎng)無細(xì)菌生長，但感染癥狀未好轉(zhuǎn)，是什么原因?qū)е赂腥具€在繼續(xù)呢？（厭氧菌)；b.臨床標(biāo)本中分離的常見細(xì)菌和真菌的在不同的標(biāo)本類型（腦脊液、血、尿、傷口、大便及痰）臨床意義（污染、定植、致病or非致?。?/p>

嗜麥芽窄食單胞菌：腦脊液：定植、致?。ㄅc腦外科手術(shù)相關(guān)）血：皮膚污染、致病（常來源于輸液管道和泌尿生殖道）痰：定植（非呼吸機相關(guān)性肺炎病原體）尿：定植、致病（來源于尿路侵襲性操作）大便：非致病傷口：定植（常見）、致?。ê币娪诿庖呤芤终撸ヽ.對于單瓶血標(biāo)本培養(yǎng)出的皮膚定植菌（類白喉桿菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌）的結(jié)果如何解讀？

臨床醫(yī)生培養(yǎng)“微生物思維”，掌握必要的病原學(xué)知識，用病原學(xué)診斷不斷糾正自己臨床診斷的偏頗，做到精準(zhǔn)檢驗、精準(zhǔn)治療。242021/4/262.微生物培養(yǎng)的化驗結(jié)果速度慢是導(dǎo)致送檢率低的原因？實驗室檢驗結(jié)果和臨床一致性不高，未能取得臨床的信任。（結(jié)果報告和解釋、有效對話）3.臨床標(biāo)本如何正確采集？微生物檢驗是感染性疾病治療的依據(jù)。提高送檢率，提高標(biāo)本質(zhì)量，在用藥前采樣，多送無菌部位標(biāo)本，推動以病原學(xué)為基礎(chǔ)的抗感染治療，需要有抽絲剝繭的精神。（如社區(qū)獲得性肺炎在留痰之前哪怕用過一次抗菌藥物，像肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌這樣的苛養(yǎng)菌可能就培養(yǎng)不出來。外科傷口感染如果拿棉拭子采集膿液送檢，細(xì)菌培養(yǎng)陽性的機會大大降低，標(biāo)本量不夠，而且厭氧菌在拭子中不能存活。252021/4/264.如何經(jīng)驗性的選擇抗生素？(參照醫(yī)院或科室感染的病原學(xué)類型？耐藥表型？）發(fā)熱是否感染？感染是否細(xì)菌？何種細(xì)菌？是否耐藥？感染部位？如何治療？

針對病原菌、耐藥機制，根據(jù)藥敏試驗、感染部位、菌群分布、藥物的PK/PD特性，對藥物選擇做出精準(zhǔn)判斷，確保治療效果。臨床醫(yī)生改變盲目依靠新的廣譜抗菌藥物應(yīng)對難治性感染的習(xí)慣。經(jīng)驗型治療不是盲目治療，而是在深入了解病原流行病學(xué)基礎(chǔ)上的科學(xué)的抗菌治療5.導(dǎo)致感染的因素有哪些環(huán)節(jié)？（侵入性操作、手衛(wèi)生、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后因素）262021/4/26微生物實驗室的困惑？1.標(biāo)本結(jié)構(gòu)組成上痰標(biāo)本為主。垃圾標(biāo)本多（garbageingarbageout)，無菌體液標(biāo)本送檢率低，指導(dǎo)臨床醫(yī)生標(biāo)本留取的要求。2.臨床醫(yī)師送檢意識淡薄，很多感染性疾病的診治停留在經(jīng)驗用藥的層面上，而非基于病原診斷的基礎(chǔ)上。過早使用抗菌藥物抑制細(xì)菌生長，喪失病原學(xué)診斷的機會。由于病原學(xué)送檢率低，導(dǎo)致全院及科室病原學(xué)種類及耐藥性監(jiān)測的指導(dǎo)意義降低？3.結(jié)果的報告和解釋（特別是正常菌群和致病菌的鑒別），與臨床有效對話，提供治療、預(yù)防建議和咨詢服務(wù)，參與疑難感染性疾病的會診，改變臨床送檢習(xí)慣和行為方式，使臨床感受到微生物學(xué)專業(yè)的價值！建立起“微生物鑒定的臨床思維”，而非，“自動化儀器的奴隸”。272021/4/26藥學(xué)部門的困惑？1.a.臨床醫(yī)生對診斷不明確時，盲目升級換代抗菌治療；b.沒有感染的臨床表現(xiàn)，針對陽性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗菌藥物（記住：抗感染治療的目標(biāo)是感染性疾病，不是細(xì)菌。細(xì)菌定植不需要治療）；c.當(dāng)有藥敏結(jié)果時，不及時降階梯治療；長時間預(yù)防使用抗菌藥物（多見于術(shù)后）；d.過度依賴一種或少數(shù)幾種抗菌藥物，易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥發(fā)生。鑒別診斷、病原學(xué)診斷、合理使用抗菌藥物是治療感染性疾病的精髓，抗菌藥物不能作為“鑒別診斷”的工具282021/4/262.臨床醫(yī)生藥物的藥效學(xué)及藥代學(xué)不很了解，抗生素聯(lián)合作用拮抗、無關(guān)抑或協(xié)同、相加不知曉？3.導(dǎo)致多重耐藥產(chǎn)生的根源：不正確使用抗生素！今后相當(dāng)長的時間內(nèi)，經(jīng)驗性用藥仍“大行其道”，抗生素選擇壓力和誘導(dǎo)耐藥問題，不能根本扭轉(zhuǎn)和解決，耐藥菌問題，必定會越演越烈！希望臨床科室有責(zé)任感地使用抗菌藥物:

正確的藥物正確的時間正確的劑量正確的療程292021/4/26院感科存在困惑？1.抗菌藥物不能替代洗手；抗菌藥物不能替代無菌操作；抗菌藥物不能替代引流和清創(chuàng)。防控措施的落實如何到位？如何將“防控”關(guān)口前移。

2.《多重耐藥醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》如何落實？科室人員掌握什么是多重耐藥菌？什么是多重耐藥鮑曼不動桿菌？共識內(nèi)容是什么？3.監(jiān)測的目的及意義？如何力求監(jiān)測數(shù)據(jù)的客觀性？如何分析監(jiān)測的數(shù)據(jù)？如何指導(dǎo)臨床進(jìn)行管理干預(yù)？4.反饋的監(jiān)測結(jié)果臨床科室是否很好的利用？針對院內(nèi)感染性病例回顧分析臨床診療操作是否規(guī)范及使用設(shè)備、環(huán)境物表消毒是否到位？如何將感染風(fēng)險降至最低點？采取措施？302021/4/26312021/4/26322021/4/26每月反饋科室質(zhì)控單332021/4/26漏報率納入每月質(zhì)控考核342021/4/26

4.20.5.2【C】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。

2．352021/4/26結(jié)束語感控本身就是文化建設(shè)，與人人相關(guān)的安全文化領(lǐng)導(dǎo)重視再重視是關(guān)鍵系統(tǒng)觀念：院感防控是系統(tǒng)工程，應(yīng)重視多學(xué)科合作，充分發(fā)揮各科室的作用，把好感控關(guān)。每個科室都是感控過程的一個環(huán)節(jié)，局部的失誤將使全局受到影響362021/4/26THANKS謝謝聆聽372021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:30:5016:30:5016:302/3/20234:30:50PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:30:5016:30Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:30:5016:30:5016:30Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:30:5016:30:50February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:30:50下午16:30:50