骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎suppurativeosteomyelitis化膿性骨髓炎(suppurativeosteomyelitis)是由化膿性細(xì)菌感染引起的病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織炎癥。

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急性血源性骨髓炎多發(fā)生于兒童及青少年，發(fā)生最多的部位是脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端。以骨質(zhì)吸收、破壞為主。急性血源性骨髓炎病理變化過程:（1）正常（2）局限性膿腫（3）膿液穿入骨膜下形成骨膜下膿腫（4）骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高穿破骨膜流入軟組織，并有死骨形成

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急性血源性骨髓炎病因溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他的細(xì)菌有大腸桿菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染臨床檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，一般都在10x109/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。2.血沉加快。3.血中C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)水平在骨髓炎的診斷中比血沉更有價值、更敏感。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染4.血培養(yǎng)可獲致病菌，但并非每次培養(yǎng)均可獲陽性結(jié)果，特別是已經(jīng)用過抗生素者血培養(yǎng)陽性率更低，在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時每隔2小時培養(yǎng)一次，共三次，可以提高血培養(yǎng)陽性率，所獲致病菌均應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)，以便調(diào)整抗生素。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染5.局部膿腫分層穿刺選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)，抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)多是膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。任何性質(zhì)穿刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染6.X線檢查起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，用過抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時間可以延遲至1個月左右。①軟組織腫脹：骨髓炎發(fā)病7～10天內(nèi)，骨質(zhì)改變常不明顯，主要為軟組織腫脹，表現(xiàn)為肌肉間隙模糊、消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影。

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染②骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期，長骨干骺端由于血循環(huán)增加可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。約在發(fā)病半個月后，形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊。以后骨質(zhì)破壞向骨干發(fā)展，范圍擴(kuò)大，可達(dá)骨干大部或全部。小的破壞區(qū)融合成大的破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也遭受破壞。骨破壞的同時，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為骨破壞周圍密度增高，干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞。骨破壞很少跨過骺板累及骨骺或穿過關(guān)節(jié)軟骨侵入關(guān)節(jié)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染③死骨：X線表現(xiàn)為小片或長條狀高密度致密影，此因死骨代謝停止不被吸收，而周圍正常骨質(zhì)疏松，對比之下更為密實(shí)。少數(shù)病例可大部骨干成為死骨，常并發(fā)病理性骨折。④骨膜增生：骨膜下膿腫刺激骨膜，在骨皮質(zhì)表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀致密影。病變早期骨膜增生量較少，密度較淡，隨病變發(fā)展，逐漸變厚及增濃。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即稱包殼。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:20PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/37.CT檢查較X線片可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，但對小的骨膿腫仍難以顯示。8.核素骨顯像病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使99m锝早期濃聚于干骺端的病變部位，一般于發(fā)病后48小時即可有陽性結(jié)果。核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項(xiàng)檢查只具有早期間接幫助診斷的價值。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染9.MRI檢查根據(jù)MRI影像的異常信號，可以早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷與鑒別診斷1.蜂窩織炎和深部膿腫早期急性血源性骨髓炎與蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別?？梢詮南铝袔追矫孢M(jìn)行鑒別：①全身癥狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重；②部位不一致：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，而蜂窩織炎與膿腫則不常見于此處；③體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。而軟組織感染則局部炎性表現(xiàn)明顯，如果鑒別困難，可作MRI檢查。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2.風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎特別是兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可以有高熱。兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常與一過性斑丘疹和多形紅斑同時發(fā)生和消退，且肝、脾、淋巴結(jié)多腫大。3.骨肉瘤和尤文肉瘤部分惡性骨腫瘤也可以有腫瘤性發(fā)熱。但起病不會急驟，部位以骨干居多數(shù)，特別是尤文肉瘤，早期不會防礙鄰近關(guān)節(jié)活動，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。部分病例與不典型的骨髓炎混淆不清，必要時需作活組織檢查。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療1.抗生素治療對疑有骨髓炎者應(yīng)立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細(xì)菌對抗生素不敏感時，都會影響療效。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2.手術(shù)治療手術(shù)的目的：①引流膿液，減少膿毒癥癥狀；②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制局部癥狀時進(jìn)行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時的。延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染脛骨近端干骺端鉆孔術(shù)

開窗減壓術(shù)第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管的放置

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染3.全身輔助治療高熱時降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量?；撔愿腥緯r往往會有貧血，可隔1～2天輸給少量新鮮血，以增加病人的抵抗力。也可用清熱解毒的中藥。4.局部輔助治療肢體可作皮膚牽引或石膏托固定，可以起到下列作用：①止痛；②防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；③防止病理性骨折。如果包殼不夠堅(jiān)固，可上管型石膏2～3個月，并在竇道處石膏上開洞換第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染慢性血源性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成為主。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染慢性骨髓炎死骨的X線表現(xiàn)

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。攝X線片可以證實(shí)有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

治療以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。手術(shù)指征有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染手術(shù)方法1.碟形手術(shù)：又名奧爾（Orr）氏開放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。2.肌瓣填塞：死腔較大者做碟形手術(shù)將骨腔邊緣修整后，將附近肌肉帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔，勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng)，肌瓣也不宜太大。3.閉式灌洗：在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點(diǎn)縫合皮膚，不分層縫合。

4.病骨整段切除或截肢。5.缺損骨修復(fù)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurativearthritis）為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

（1）正常（2）漿液性滲出（3）關(guān)節(jié)軟骨破壞（4）關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染臨床表現(xiàn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表的關(guān)節(jié)，如膝、肘關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛明顯.關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最為明顯，可見髕上囊明顯隆起，浮髕試驗(yàn)可為陽性

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般診斷不難。X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)穿刺（圖66-11）和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類，涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染31鑒別診斷疾病

起病

發(fā)熱

關(guān)節(jié)發(fā)

好發(fā)部位

局部癥狀

周圍

血沉

X線表現(xiàn)

穿刺液檢查

病數(shù)

和體征

血象化膿性

急驟

高

單發(fā)多，膝、髖

急性炎

高

高

早期無

清→混→膿性關(guān)節(jié)炎

很少3癥明顯

變化

多量膿細(xì)胞

個以上

可找到革蘭陽性

球菌關(guān)節(jié)結(jié)核緩慢低熱

單發(fā)多

膝、髖

急性炎

正常

高

早期無

清→混、可

癥不明顯

變化

找到抗酸桿菌風(fēng)濕性

急

高

多發(fā)性對

全身大

有急性炎

高

高

無變化

清，少量關(guān)節(jié)炎

稱性游走

關(guān)節(jié)

癥，伴有

白細(xì)胞

性

心臟病

類風(fēng)濕

一般偶有多發(fā)性

全身大

有急性炎可增高

高

早期無

清→草綠色，關(guān)節(jié)炎

不急高熱（超過3小關(guān)節(jié)

癥，伴有

變化

渾濁，中等

個）對

小關(guān)節(jié)病

量白細(xì)胞，

稱性

變

類風(fēng)濕

因子陽性創(chuàng)傷性緩慢

無

單發(fā)性

膝、踝、無炎癥

不高

正常

關(guān)節(jié)間隙清，少量關(guān)節(jié)炎

髖

表現(xiàn)

窄，骨硬化白細(xì)胞痛風(fēng)

急，夜可有多發(fā)，一

拇趾蹠

紅腫顯著

高，血

增高

早期無

清→混，內(nèi)有

間發(fā)作中、

般2個

趾關(guān)節(jié)

尿酸

變化

尿酸鹽結(jié)晶

低熱

增高第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療早期足量全身性使用抗生素，原則同急性血源性骨髓炎。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療

關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖

關(guān)節(jié)切開引流

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染后期病例如有陳舊性病理性脫位者可行矯形手術(shù)，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直可行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性脊椎炎

化膿性脊椎炎（suppurativespondylitis）比較少見。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

起病常急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)及高熱，毒血癥癥狀明顯。腰背痛或頸肩痛明顯，臥床不起，不能翻身或轉(zhuǎn)頸。椎旁肌肉痙攣明顯，并有叩擊痛。大型腰大肌膿腫可在股部觸及。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性脊椎炎MRI椎體內(nèi)破壞灶有硬化骨形成

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療以非手術(shù)療法為主，選用足量抗生素與全身支持療法。手術(shù)僅適用于:①