高危性胸痛的篩查和心電圖應(yīng)用

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心電圖應(yīng)用22021/4/26高危性胸痛的概念

胸痛有廣義和狹義之分。狹義之胸痛，俗稱高危性胸痛。指心肌缺血造成的心源性心絞痛，臨床及病理表現(xiàn)為急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛；又稱急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS

）。它的危險(xiǎn)性、致死率比較高。32021/4/26胸痛的分類及鑒別要點(diǎn)㈠

1.胸壁病變胸痛

⑴胸痛固定于病變所在部位，局部多有紅腫、變形和壓痛。

⑵常因呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰、轉(zhuǎn)頸等動(dòng)作，疼痛加重。

⑶多呈尖銳性疼痛。2.脊柱病變胸痛

⑴多為后背痛，呈刺痛、電擊樣痛，胸部表現(xiàn)為彌漫性放射痛。⑵疼痛呈陣發(fā)性，可放射至病變遠(yuǎn)端。

42021/4/26胸痛的分類及鑒別要點(diǎn)㈡

⑶疼痛在轉(zhuǎn)身、持重或咳嗽、打噴嚏時(shí)發(fā)生或加重。⑷可有局部壓痛和叩擊痛。⑸脊柱有結(jié)構(gòu)形態(tài)和X線、MRI影像學(xué)病理性改變。

3.呼吸系統(tǒng)病變胸痛⑴胸痛多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰或咳血。⑵胸痛局限于病變一側(cè)。⑶咳嗽、深呼吸時(shí)加重。⑷有相應(yīng)的胸部有關(guān)臨床體征和X線表現(xiàn)。

52021/4/26胸痛的分類及鑒別要點(diǎn)㈢

4.縱膈病變（食管疾病）所致胸痛

⑴疼痛位于胸骨后胸痛呈持續(xù)性、進(jìn)行性隱痛，可放射至

頸部、咽喉部。

⑵

吞咽時(shí)疼痛加重或誘發(fā)，伴隨吞咽困難、泛酸和燒心。

⑶心前區(qū)疼痛，開(kāi)始劇烈，且持續(xù)數(shù)小時(shí)。⑷引起疼痛的活動(dòng)量多變。⑸多在運(yùn)動(dòng)停止10分鐘以上才開(kāi)始疼痛。⑹X線有縱膈增寬等病變或食管病變。

62021/4/26胸痛的分類及鑒別要點(diǎn)㈣

5.心血管系非缺血性胸痛包括主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、瓣膜病、心肌病、心律失常等。⑴疼痛多位于左乳內(nèi)或左前胸。⑵疼痛多表現(xiàn)為尖銳痛、刀割樣痛，呼吸時(shí)加重。⑶有相應(yīng)的伴隨癥狀和特異性體征。⑷胸部X線、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖可確定診斷。6.腹腔疾病胸痛

72021/4/26胸痛的分類及鑒別要點(diǎn)㈤

⑴胸痛位于病側(cè)下胸部或肋緣下。⑵疼痛可放射至左、右肩部、頸部和左胸部。⑶可伴有發(fā)熱、黃疸和上腹痛。⑷B型超聲探查和胸腹X線檢查可發(fā)現(xiàn)病變和幫助診斷。7.心臟神經(jīng)官能癥⑴疼痛部位多不固定，多為刺痛、跳痛、刀割樣疼痛。⑵自感頭痛、頭暈、乏力、呼吸困難、失眠、健忘、不

82021/4/26胸痛的分類及鑒別要點(diǎn)㈥思飲食等不適。⑶體查多無(wú)陽(yáng)性體征或有心率增快、心律不齊、偶發(fā)早搏等。⑷反射亢進(jìn)，劃痕試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。⑸心電圖、超聲心動(dòng)圖、心血管影像學(xué)檢查無(wú)心肌缺血征象。8.缺血性胸痛見(jiàn)下頁(yè)：92021/4/26缺血性胸痛的特點(diǎn)

1.胸痛呈緊縮性、壓榨樣、甚至窒息樣感，或有出汗、腹痛、嘔吐等其它不適感。

2.持續(xù)時(shí)間短，一般3～5min，也可達(dá)10～15min或更長(zhǎng)時(shí)間。

3.疼痛多位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下，可向左肩臂、咽喉、頸、下頜放射，也可橫貫全胸和向雙肩背放射。

4.常因運(yùn)動(dòng)、興奮、寒冷、飲酒、飽餐、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，休息可減輕。5.也可發(fā)生于休息和睡眠中。

102021/4/26急性心肌梗死與心電圖

急性心肌梗死（AMI）是由持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血導(dǎo)致的

心肌細(xì)胞壞死，臨床上有心肌損傷的證據(jù)（心肌肌鈣蛋白升高，

至少一次超過(guò)99%參考上限值），以胸痛、休克、急性心衰等表

現(xiàn)的急性臨床綜合征。

心電圖是確定高危性胸痛、AMI的主要的診斷技術(shù)，也是判

斷、監(jiān)督ACS臨床進(jìn)展、病情預(yù)后和指導(dǎo)搶救、治療的重要手段。時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命。心電圖是一線ACS診斷工具，及時(shí)、很快的使心電圖進(jìn)入高危性胸痛診療行為中，對(duì)挽救生命非常重要。

112021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1616:40:1616:402/3/20234:40:16PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1616:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:1616:40:1616:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:40:1616:40:16February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:16下午16:40:162月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1616:40:1603February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:16下午4:40下午16:40:162月-23ACS的定義和分類

急性冠脈綜合征（

ACS）指動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊和

高危斑塊破裂，引起血管內(nèi)血栓形成、心肌缺血一組系列臨

床綜合征。根據(jù)心電圖特征分ST段抬高型急性冠脈綜合征和非ST段抬高型急性冠脈綜合征。前者指ST段抬高心肌梗死（STEMI），后者包括非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心

絞痛（UA）。132021/4/26心電圖在ACS分類中的作用急性冠狀動(dòng)脈綜合征ECGST段抬高急性冠脈綜合征非ST段抬高急性冠脈綜合征

心肌酶正常

心肌酶升高

ST段抬高心肌梗死

不穩(wěn)定型心絞痛非ST抬高心肌梗死142021/4/26心電圖應(yīng)用注意事項(xiàng)

1.首次醫(yī)療接觸行12導(dǎo)聯(lián)ECG，最大延遲時(shí)間不超過(guò)10分鐘。

2.可疑STEMI患者盡快開(kāi)始有除顫功能的ECG監(jiān)測(cè)。3.ECG示無(wú)ST段抬高者，至少應(yīng)在6小時(shí)和24小時(shí)重復(fù)檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢查。

4.精確而合適的導(dǎo)聯(lián)放置和皮膚處理，對(duì)監(jiān)測(cè)部位和觀察ST段變化十分重要。女性應(yīng)托起乳房，V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)電極應(yīng)放置乳房下緣。5.胸痛患者如心電圖完全正常也不能排除ACS可能性，推薦急性期今早測(cè)量血清標(biāo)志物，但不應(yīng)因此延遲再灌注治療。

152021/4/26ACS相關(guān)心電圖標(biāo)準(zhǔn)㈠1.ST段J點(diǎn)抬高:

提示冠狀動(dòng)脈急性閉塞、進(jìn)展性心肌梗死。相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V2、V3導(dǎo)聯(lián)：男性：40歲或40歲以上≥0.2mV，40歲以下≥0.25mV；女性：≥0.15mV。其它導(dǎo)

聯(lián)ST抬高≥0.1mV。V7~V9持續(xù)存在ST段抬高≥0.05mV時(shí)提示后壁心肌梗死。在V1導(dǎo)聯(lián)和右前胸導(dǎo)聯(lián)V4R上ST段抬高0.1mv，是右室缺血患

者最有診斷價(jià)值的ECG表現(xiàn)。ST抬高形態(tài)可成凸面向上型、凹面向上型、斜直型，單項(xiàng)曲線逐

漸進(jìn)展的過(guò)程中，嚴(yán)重者可呈墓碑型和巨R型。162021/4/26ACS相關(guān)心電圖標(biāo)準(zhǔn)㈡

2.ST段壓低或T波異常：在相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低≥0.5mm(0.05mV)、T波異常（T倒＞0.2mV），伴有臨床癥狀時(shí)，提示NSTE-ACS。

3.臨床確診心肌梗死的ECG標(biāo)準(zhǔn)：

V1~V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或者Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V５、V6

導(dǎo)

聯(lián)Q波≥0.03s。4.束支傳導(dǎo)阻滯：可同時(shí)提高LBBB患者STEMI診斷精確性的標(biāo)準(zhǔn)。⑴同時(shí)存在ST段抬高≥0.1mV和高聳QRS波。

⑵V1~V3導(dǎo)聯(lián)存在ST段壓低≥0.1mV。

172021/4/26ACS相關(guān)心電圖標(biāo)準(zhǔn)㈢

⑶ST段抬高≥0.5mV而QRS波呈負(fù)向。5.單純后壁（下壁基底部）心肌梗死:單獨(dú)的V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05mV，尤其是終末T波高聳時(shí)（等同于ST段抬高）；后壁V7~V9導(dǎo)聯(lián)存在ST段抬高≥0.05mV提示后壁心肌梗死。此時(shí)不必因?yàn)镼波的存在改變?cè)俟嘧⒅委煵呗浴?/p>

6.左主干或多支血管病變導(dǎo)致的缺血:至少8個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV。aVR導(dǎo)聯(lián)和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左主干、與左主干等同的冠狀動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重三支病變?cè)斐傻娜毖?82021/4/26ECG在急診科的初步識(shí)別和處理㈠

1.所有胸部不適（或類似心絞痛）患者或有STEMI其它癥

狀的患者在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)，必須行12導(dǎo)聯(lián)ECG并呈送

給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生。

2.如果初始心電圖不能診斷STEM，但患者仍有癥狀；而且

臨床上高度懷疑STEM，應(yīng)每隔5~10分鐘做一次ECG或采用連續(xù)12導(dǎo)ECG監(jiān)測(cè)ST段變化，以便觀察進(jìn)展中的ST段抬高。

3.對(duì)于下壁STEMI患者，應(yīng)加做右心導(dǎo)聯(lián)的心電圖；以便

發(fā)現(xiàn)提示右心室梗死的ST段抬高。192021/4/26ECG在急診科的初步識(shí)別和處理㈡

3.局限于V1~V4導(dǎo)聯(lián)的ST段明顯下降，伴隨右胸導(dǎo)聯(lián)的高R

波和直立的T波提示正后壁梗死和左回旋支阻塞。這種情況下，

后壁導(dǎo)聯(lián)（V7~V9）及二維超聲心動(dòng)圖非常有助于診斷。

4.對(duì)于新出現(xiàn)的LBBB伴有典型缺血病史者，應(yīng)采取下列三種ECG標(biāo)準(zhǔn)之一確定為心肌梗死：⑴在QRS波正向的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬

高≥0.1mV；⑵V1~V3導(dǎo)聯(lián)下移≥0.1mV；⑶在QRS波呈負(fù)向波的

導(dǎo)聯(lián)上抬高抬高≥0.1mV。

5.由于STEMI患者隨時(shí)可以發(fā)生致命的室性心律失常，所有

患者都要進(jìn)行ECG監(jiān)測(cè)。202021/4/26住院期間的處理㈠

1.ACS患者應(yīng)優(yōu)先監(jiān)測(cè)ST段。各種指南建議對(duì)這類患者至少

監(jiān)測(cè)24小時(shí)，直至沒(méi)有不良事件12~24小時(shí)。

2.因?yàn)镾T段的變化在同一患者可能因不同的缺血機(jī)制而使

得在不同的導(dǎo)聯(lián)間變化，所以有關(guān)ST段監(jiān)測(cè)的共識(shí)是應(yīng)行12導(dǎo)

聯(lián)監(jiān)測(cè)。3.護(hù)士應(yīng)該監(jiān)測(cè)缺血的ST段變化，特別是在早晨常規(guī)護(hù)理

時(shí)，因?yàn)橛凶C據(jù)顯示患者在6AM~12N時(shí)更易出現(xiàn)缺血事件。212021/4/26住院期間的處理㈡

4.STEMI患者，如沒(méi)有預(yù)選做心導(dǎo)管治療，而且沒(méi)有高危

的特征；那么在住院期間或出院后早期要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以便

評(píng)估有無(wú)可誘發(fā)的心肌缺血與其程度。

5.當(dāng)患者基線異常影響ECG診斷時(shí)，應(yīng)在行標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

時(shí)，加做超聲心動(dòng)圖和心肌灌注影像檢查。6.STEMI患者可以在出院前行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以制定出院后的