霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南12021/5/7臨床分期經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（CHL）——（淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞耗竭型）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）22021/5/7診斷切除活檢（推薦）空芯針活檢免疫組織化學(xué)評(píng)估32021/5/7CHL：CD15+、CD30+、PAX-5+（弱）、

CD20-（大多數(shù)）、

CD3-、CD45-、CD79a-

NLPHL：CD20+、CD45+

、CD79a+、BCL6+、PAX-5+、

CD15-、CD30-

免疫組織化學(xué)評(píng)估42021/5/7臨床診斷與檢查52021/5/762021/5/772021/5/782021/5/7CHL治療92021/5/7102021/5/79、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:3616:40:3616:402/3/20234:40:36PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:3616:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:3616:40:3616:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:40:3616:40:36February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:36下午16:40:362月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:3616:40:3603February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:36下午4:40下午16:40:362月-23112021/5/7122021/5/7132021/5/7142021/5/7NLPHL治療152021/5/7162021/5/7172021/5/7182021/5/7全身治療NCCN成員機(jī)構(gòu)最常使用的化療方案變化形式包括ABVD方案和StanfordV方案不推薦常規(guī)使用生長(zhǎng)因子白細(xì)胞減少不是延遲化療或減少化療劑量的要素（劑量遞增的BEACOPP方案除外）192021/5/7ABVD方案（阿霉素、博來(lái)霉素、長(zhǎng)春堿、達(dá)卡巴嗪）StanfordV方案（阿霉素、長(zhǎng)春堿、氮芥、依托泊苷、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素、強(qiáng)的松）劑量遞增的BEACOPP方案（博來(lái)霉素、依托泊苷、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、甲基芐肼、強(qiáng)的松）202021/5/7放射治療根據(jù)臨床狀況，采用光子、電子或質(zhì)子治療都可能是合適的。IMRT、屏氣或呼吸門控、影像引導(dǎo)或質(zhì)子治療等先進(jìn)放療(RT)技術(shù)可在特定情況下提供顯著并且臨床相關(guān)的好處，使心(包括冠狀動(dòng)脈、瓣膜和左心室)、肺、腎、脊髓、食道、骨髓、乳房、胃、肌肉/軟組織和唾液腺等重要危及器官(OAR)免于承受風(fēng)險(xiǎn)，并降低遠(yuǎn)期正常組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又能實(shí)現(xiàn)局部腫瘤控制的首要目標(biāo)。顯著降低這些危及器官的劑量反映了最佳臨床實(shí)踐。對(duì)于以根治為目的進(jìn)行治療以及治療后預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)高度適形的劑量分布尤為重要。在縱隔霍金森淋巴瘤中，可能有必要在進(jìn)行治療過(guò)程中利用4D-CT進(jìn)行模擬、采取深吸氣屏氣技術(shù)等呼吸運(yùn)動(dòng)應(yīng)對(duì)策略以及影像引導(dǎo)放療。因?yàn)檫@些技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括嚴(yán)格適形的劑量和正常組織旁的陡峭梯度，所以靶區(qū)確定和勾畫以及定義和劃分和治療實(shí)施驗(yàn)證需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)，以避免錯(cuò)過(guò)腫瘤區(qū)域以及因此所造成腫瘤控制不足的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)增強(qiáng)CT、MRI、PET、超聲和其他影像學(xué)方法的初步診斷性成像有利于靶區(qū)確定?？赡苄枰捎糜跋褚龑?dǎo)來(lái)為日常放療的準(zhǔn)確完成提供保證。檢驗(yàn)這些概念的隨機(jī)研究不大可能完成，因?yàn)檫@些技術(shù)的設(shè)計(jì)初衷是降低遲發(fā)反應(yīng)，這需要10年以上才能看出來(lái)。有鑒于此，所以應(yīng)考慮現(xiàn)有以臨床可行的方式降低危及器官(OAR)的劑量、同時(shí)又不損失靶區(qū)覆蓋的最佳方式和技術(shù)。212021/5/7受累野放療(ISRT)劑量:?聯(lián)合治療方案?非巨塊型病變(I-II期):20*-30Gy(若采用ABVD方案);30Gy(若采用StanfordV方案)?非巨塊型病變(IB-IIB期):30Gy?巨塊型病變部位(所有分期):30-36Gy?化療后PET掃描Deauville3-4:30-45Gy

?僅ISRT(不常用，除非用于NLPHL):?受累區(qū):30-36Gy(NLPHL患者主要采用30Gy)?非受累區(qū):25-30Gy222021/5/7照射體積?建議對(duì)HL合適部位采取ISRT。計(jì)劃行ISRT時(shí)需要現(xiàn)代CT模擬和規(guī)劃。結(jié)合PET和MRI等其他現(xiàn)代影像檢查?？蓭椭_定放射野。?ISRT的目標(biāo)為原發(fā)受累淋巴結(jié)部位。放射野包括化療或手術(shù)前原始可疑體積。然而，在化療后淋巴結(jié)腫大消退時(shí)，它可以使附近未受累器官免受輻射(如肺、骨、肌肉或腎臟)。?化療前或活檢前大體腫瘤體積(GTV)為確定臨床靶體積(CTV)提供了基礎(chǔ)。對(duì)可疑亞臨床病變和在原始成像精度或局部定位方面的不確定性的擔(dān)心，可造成CTV范圍擴(kuò)大，應(yīng)根據(jù)臨床狀況個(gè)體化確定。?對(duì)于NLPHL，常常通過(guò)單純放療來(lái)治療，應(yīng)考慮更大的放射野。例如，單純放療治療NLPHL所確定的CTV將比聯(lián)合療法治療類似病變分布的CHL要大。232021/5/7?呼吸運(yùn)動(dòng)可能引起的目標(biāo)范圍移動(dòng)(由4D-CT或透視確定)(內(nèi)靶體積ITV)也可影響最終CTV。?計(jì)劃治療體積(PTV)是對(duì)CTV的額外擴(kuò)展，僅用于設(shè)置變動(dòng)時(shí)，可能因部位和固定技術(shù)而不同。?應(yīng)對(duì)危及器官(OAR)進(jìn)行勾畫，以優(yōu)化治療計(jì)劃決策。yy治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)需使用傳統(tǒng)3-D適形或調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)技術(shù)，使臨床治療計(jì)劃既考慮照射范圍還要減少危及器官所受劑量。?結(jié)外病變的治療需個(gè)體化，但應(yīng)適用淋巴結(jié)病變類似的GTV/CTV/PTV確定原則。?胸壁浸潤(rùn)–根治劑量應(yīng)盡量包括初始胸壁浸潤(rùn)。?肺部受累–縱隔或肺門病變浸潤(rùn)到肺部的區(qū)域可使用較低劑量(~15Gy)治療，除非相對(duì)體積較小，在這種情況下可使用更高劑量治療。必須對(duì)部分肺耐受加以細(xì)致考慮。肺結(jié)節(jié)病變