如何實(shí)施肺栓塞溶栓和抗凝治療

如何實(shí)施肺栓塞溶栓和抗凝治療肺血管病診治中心2021/5/71第一部分

急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及處理策略2021/5/72肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。2021/5/73肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死。肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。2021/5/74肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致，臨床上與肺栓塞不易區(qū)別。2021/5/75疑診PE（提高診斷意識(shí)）

高度可疑立即抗凝確診PE（增強(qiáng)CT和/或肺通氣灌注）抗凝溶栓

抗凝尋找血栓來(lái)源(下肢靜脈超聲或核磁）2021/5/76肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓

右心室后負(fù)荷右心室擴(kuò)張右心室收縮功能不全右室壁張力心室間隔左移左心室順應(yīng)性左心室前負(fù)荷右心室缺血每搏量冠狀血流心排血量低血壓/低灌注急性肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)2021/5/77肺栓塞臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積（塊）肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積（塊）肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2021/5/78危險(xiǎn)分層意義肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)體液反應(yīng)等。輕者2－3肺段可無(wú)任何癥狀，重者15－16肺段可發(fā)生休克或猝死。病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。2021/5/79危險(xiǎn)分層方法血流動(dòng)力學(xué)分層右心功能不全分層2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:10PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711按血流動(dòng)力學(xué)分層血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。（指大面積肺栓塞）

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：體動(dòng)脈壓力無(wú)明顯變化。（指非大面積肺栓塞）2021/5/712按右心功能不全分層不伴右心功能不全和肺動(dòng)脈高壓伴有右心功能不全和肺動(dòng)脈高壓（指次大面積肺栓塞）2021/5/713如何判斷右心功能不全右心室擴(kuò)張肺動(dòng)脈高壓右心室/左心室舒張內(nèi)徑比率>0.6右心室游離壁運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加心室間隔左移左心室舒張期充盈障礙（A/E>1)2021/5/714肺栓塞危險(xiǎn)分層與預(yù)后低危肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)右心功能不全，住院病死率<4%。中危組（次大面積肺栓塞組）：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定伴右心功能不全，住院病死率為5％－10％。高危組（大面積肺栓塞組）：血流動(dòng)力學(xué)異常伴右心功能不全，住院病死率近30％。2021/5/715危險(xiǎn)分層與治療高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞組）：如無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實(shí)施外科血栓摘除術(shù)。中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞組）：溶栓？抗凝？意見不一致。是否溶栓治療，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓風(fēng)險(xiǎn)和獲益。低?；颊撸簾o(wú)需溶栓，如無(wú)抗凝禁忌證，均應(yīng)給予抗凝治療。2021/5/716急性肺栓塞治療目的渡過危機(jī)期縮小或消除肺內(nèi)和靜脈內(nèi)血栓緩解栓塞引起的心肺功能紊亂防止復(fù)發(fā)2021/5/717治療方法一般治療溶栓抗凝介入治療外科手術(shù)2021/5/718一般治療安靜，絕對(duì)臥床直到INR達(dá)目標(biāo)值。吸氧，必要時(shí)可給予嗎啡、杜冷丁或可待因止痛。合并休克者給予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。2021/5/719溶栓治療優(yōu)點(diǎn)加速血栓溶解改善肺組織灌注降低肺動(dòng)脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低病死率2021/5/720溶栓治療適應(yīng)證高危患者（大面積肺栓塞）。中危患者（次大面積肺栓塞）（意見不一）。有以下情況還應(yīng)積極溶栓：增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)主肺及左右動(dòng)脈近端大量新鮮血栓既往存在栓塞性肺動(dòng)脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞發(fā)病時(shí)間短，右心負(fù)荷明顯增加者2021/5/721溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1天療效下降0.8％。少部分患者發(fā)病3－4周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。2021/5/722溶栓藥物

常用藥物：鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。

2021/5/723溶栓治療方案美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的肺栓塞溶栓治療方案：鏈激酶負(fù)荷量250000IU/30min，繼100000IU/h，持續(xù)24小時(shí)滴注。尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h，持續(xù)滴注12小時(shí)。rt-PA100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。

2021/5/724溶栓治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的肺栓塞溶栓治療方案：鏈激酶負(fù)荷量250000IU/30min，繼100000IU/h，持續(xù)24小時(shí)滴注；鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h，持續(xù)滴注12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案:尿激酶2萬(wàn)單位/kg體重，2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。rt-PA50－100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。

2021/5/725溶栓治療的絕對(duì)禁忌證近期活動(dòng)性胃腸道大出血兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）2021/5/726溶栓治療的相對(duì)禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。2021/5/727溶栓治療并發(fā)證溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。2021/5/728溶栓方案實(shí)施－－溶栓前準(zhǔn)備高度懷疑PE即可開始低分子量肝素抗凝治療，不能因?yàn)榈却_診而延誤抗凝治療。溶栓前一定要確診PE，除非情況緊急而無(wú)條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹(jǐn)慎溶栓。外周靜脈溶栓和肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓效果相似。確診PE利用增強(qiáng)CT和/或肺灌注檢查。既要避免漏診PE，又要避免過度診斷。加強(qiáng)鑒別診斷2021/5/729溶栓方案實(shí)施－－溶栓前準(zhǔn)備進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動(dòng)脈血?dú)狻溲覍僬勗捰^察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺2021/5/730溶栓方案實(shí)施－溶栓過程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖（目的是觀察溶栓抗凝后心電圖動(dòng)態(tài)變化）。溶栓過程中對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。2021/5/731溶栓方案實(shí)施－溶栓后仍然注意出血情況。溶栓結(jié)束后4－6小時(shí)測(cè)定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.5－2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。2021/5/732溶栓方案實(shí)施－溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。2021/5/733溶栓方案實(shí)施－溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對(duì)臥床2周左右，直到INR達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動(dòng)。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。2021/5/734溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對(duì)禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時(shí)，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。國(guó)外已報(bào)道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼續(xù)妊娠的病例。

分娩時(shí)不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。2021/5/735溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下幾方面因素綜合評(píng)估：1.溶栓治療的效果

2.肺動(dòng)脈壓力高低3.患者的心功能狀態(tài)4.能否耐受抗凝治療對(duì)于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動(dòng)脈壓力仍明顯升高、心功能較差和不能耐受長(zhǎng)期抗凝治療的孕婦應(yīng)終止妊娠。2021/5/736溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療肺栓塞與心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇是溶栓相對(duì)禁忌證。心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療可提高心肺復(fù)蘇成功率。肺栓塞危及生命時(shí)，在征得患者家屬同意后謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療。2021/5/737溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓適應(yīng)證尚不清楚病情重、發(fā)病時(shí)間短、溶栓效果不滿意（溶栓次日經(jīng)增強(qiáng)CT或肺灌注證實(shí)）、首次溶栓無(wú)明顯并發(fā)癥、無(wú)介入治療條件者。可考慮更換溶栓藥物。二次溶栓可減量。2021/5/738溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療肺栓塞合并咯血或尿潛血陽(yáng)性仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)既往無(wú)出血性疾病家屬談話慎重溶栓溶栓時(shí)密切觀察出血情況2021/5/739溶栓方案實(shí)施－出血并發(fā)癥處理危及生命部位的出血－－顱內(nèi)出血（患者頭痛）停止溶栓及抗凝治療立即行CT檢查請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。2021/5/740溶栓方案實(shí)施－出血并發(fā)癥處理大出血：指大量咯血（1次咯血量>100ml或24小時(shí)累計(jì)>400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。停用溶栓及抗凝治療輸新鮮干凍血漿給予6－氨基乙酸輸血小板或紅細(xì)胞請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診2021/5/741溶栓方案實(shí)施－出血并發(fā)癥處理小（輕度）出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。體表局部出血，實(shí)施局部壓迫。牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診。2021/5/742抗凝治療1抗凝治療可提高生存率，降低肺栓塞復(fù)發(fā)率。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。2021/5/743抗凝治療2抗凝方案：溶栓肝素華法林兩種方案：普通肝素繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。大塊肺栓塞不能溶栓或錯(cuò)過溶栓最佳時(shí)機(jī)者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者低分子量肝素加華法林(大多數(shù)患者）。2021/5/744抗凝治療3常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)，部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)。2021/5/745抗凝治療4如果靜脈用普通肝素，一般3－5天左右，繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)到2.0－3.0左右再停用低分子量肝素。2021/5/746抗凝治療5最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，初始劑量一般為3mg,以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6個(gè)月，靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。2021/5/747抗凝治療時(shí)間急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3－6個(gè)月。如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的危險(xiǎn)因素類型決定抗凝時(shí)間。2021/5/748抗凝治療時(shí)間部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需要至少6個(gè)月的抗凝；

對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。2021/5/749手術(shù)和介入治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無(wú)效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。2021/5/750第二部分慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療

2021/5/751

急性肺栓塞約１％～５％發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，慢性反復(fù)肺栓塞者更易并發(fā)，是致殘率和死亡率很高的疾病，以往治療困難，現(xiàn)已明顯改觀。常用的治療有內(nèi)科和外科治療2021/5/752內(nèi)科治療

主要適用于不能手術(shù)或外周型肺栓塞伴肺動(dòng)脈高壓患者?？鼓帲ㄈA法令）、強(qiáng)心、利尿血管擴(kuò)張藥－鈣離子拮抗劑前列環(huán)素－依洛前列素內(nèi)皮素受體拮抗劑－波生坦磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑－西地那非2021/5/753外科治療－肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)證診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動(dòng)脈）。經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無(wú)效。肺血管阻力>30kPa.s/L(300－5）心功能Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)肺以外重要臟器功能正常。

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)死亡率不等，5％～30％。

2021/5/754中心型肺栓塞2021/5/755

Numberperyear‘70-’82The

UCSDExperienceTotalcases>1,4002021/5/756阜外醫(yī)院近兩年肺栓塞手術(shù)例數(shù)明顯上升2021/5/7572021/5/758機(jī)化肺血栓2021/5/759機(jī)化肺動(dòng)脈血栓2021/5/7602021/5/7612021/5/762腔靜脈濾器植入術(shù)

最主要的適應(yīng)證有：