血壓晨峰現(xiàn)象及處理課件

血壓晨峰現(xiàn)象及處理

張靜副主任醫(yī)師1血壓晨峰現(xiàn)象人從睡眠到清醒并開始活動以后，血壓從較低水平迅速上升，是晝夜血壓變異程度較大的階段。在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨6:00～10:00時收縮壓平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg，國內(nèi)外把這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作血壓晨峰。概述近年血壓晨峰現(xiàn)象(Morningbloodpressuresurge,MBPS)備受關(guān)注,強(qiáng)調(diào)抑制清晨血壓上揚(yáng),以減少與此相關(guān)的心腦血管事件。但是,不少醫(yī)生對血壓晨峰現(xiàn)象缺乏必要的認(rèn)識,目前學(xué)術(shù)上也存在一些模糊觀念,如清晨高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。為此,有必要明確血壓晨峰現(xiàn)象的概念以及一些相關(guān)問題。主要內(nèi)容晨峰血壓的危害3

晨峰血壓發(fā)生機(jī)制2晨峰血壓的概念1晨峰血壓的治療4晨峰血壓的概念在24h內(nèi)，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平。據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時段收縮壓平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)。高血壓患者的24小時血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240晨峰血壓夜間血壓杓型日間血壓自測血壓診室血壓ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74未經(jīng)治療的高血壓患者,清晨時段收縮壓平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg。國內(nèi)外把這種凌晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作“血壓晨峰”為了減少心血管疾病發(fā)生率，有效控制晨峰現(xiàn)象，已經(jīng)被臨床確定為治療目標(biāo)晨峰血壓的發(fā)生機(jī)制外周血管收縮增強(qiáng)[5]清晨時段血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱

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外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5.黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象NO釋放受抑制[2]兒茶酚胺類縮血管物質(zhì)水平升高[2，4]血小板聚集，血液粘度增加[1，4，6，7]血壓晝夜曲線血壓晨峰現(xiàn)象源于血壓的晝夜規(guī)律。通過24h血壓監(jiān)測而獲得的血壓晝夜曲線,能反映一天中血壓的波動特點。正常人一天的血壓表現(xiàn)為晝高、夜低的節(jié)律性。夜間2:00-3:00血壓最低,而清晨清醒和起床后血壓明顯上升,8:00-10:00呈一高峰,然后下降。下午17:00-18:00血壓再次升高,總體上呈兩峰一谷狀。血壓的晝夜變化除取決于人體內(nèi)在變化規(guī)律外,還受外界環(huán)境、運(yùn)動狀態(tài)、情緒波動、吸煙、飲酒、飲咖啡、睡眠等因素的影響。當(dāng)然,降壓藥物的使用對血壓曲線也有很大的影響。因此,為獲得患者的基礎(chǔ)血壓變化信息,應(yīng)在不用藥物的情況下進(jìn)行24h血壓監(jiān)測。動態(tài)血壓檢測的正常標(biāo)準(zhǔn)為:清醒平均收縮壓/舒張壓<135/85mmHg,睡眠平均收縮壓/舒張壓<125/75(或)120/70mmHg。血壓晨峰的計算方法無統(tǒng)一的定義和計算方法：基本的算法是以清醒前2h平均血壓為夜間血壓,以清醒后2h內(nèi)平均血壓為清晨血壓,它們的差值為晨峰血壓文獻(xiàn)中使用的幾種血壓晨峰的定義：—起床后2h平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1h平均血壓（即最低血壓及其前后兩個血壓測得值的平均值）之間的差值；—起床后2h平均血壓與起床前2h內(nèi)平均血壓之間的差值；起床后3h內(nèi)收縮壓的最高值與起床前收縮壓之間的差值；—起床時血壓與起床前30分鐘內(nèi)最后一次臥位血壓之間的差值；—4AM至10AM間血壓的上升速率

血壓晨峰的分類

目前學(xué)術(shù)界只有“血壓晨峰”的籠統(tǒng)命名,為臨床醫(yī)務(wù)工作帶來了一些困惑,因此我們建議將晨峰現(xiàn)象明確分為正常晨峰和異常的高晨峰兩大類。實際上,對于非杓型和反杓型曲線的高血壓患者來說,由于夜間血壓較高,還可能出現(xiàn)低晨峰、甚至無晨峰的現(xiàn)象。血壓晨峰的影響因素清醒和起床運(yùn)動后交感神經(jīng)系統(tǒng)的突然激活,受體介導(dǎo)的血管收縮、血壓增高,同時血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度的增加。如果從睡眠到清醒過程中,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活程度異常增高,就導(dǎo)致高晨峰的產(chǎn)生。夜間睡眠質(zhì)量和清晨活動程度,直接影響晨峰的高低。夜間睡眠時間短、質(zhì)量差,可導(dǎo)致夜間血壓增高。清晨活動量大,也導(dǎo)致血壓增加,進(jìn)而影響晨峰血壓。降壓藥物的使用,也可以影響晨峰的計算。如果在睡前服用短效的降壓藥物,雖能有效降低了夜間血壓、但在清晨時藥效消失,即可能導(dǎo)致藥物性高晨峰現(xiàn)象。血壓高晨峰的危害流行病學(xué)調(diào)查證實,動態(tài)血壓檢測中的上午血壓高峰與心血管事件發(fā)生高峰時間相一致。后來的研究進(jìn)一步證實,血壓高晨峰也與心血管事件高發(fā)相關(guān),包括不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腦卒中和心源性猝死等。還發(fā)現(xiàn)血壓晨峰與粥樣斑塊中的炎癥狀態(tài)相關(guān),有高晨峰者斑塊的炎癥現(xiàn)象更為明顯,更易于破裂。對低晨峰或無晨峰也不能掉以輕心。非杓型和反杓型本身就預(yù)后不良。血管順應(yīng)性降低心血管事件腦血管事件動脈硬化或AS內(nèi)皮損傷增大血管內(nèi)壓力或剪切力增大清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風(fēng)險

晨峰血壓6:000:0012:0018:001.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13222.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時間1.1167例缺血卒中患者，觀察新發(fā)卒中在一天中的分布

12.2999例住院治療的心肌梗死患者，觀察新發(fā)心梗在一天中的分布23.黃綺芳等.中華心血管病雜志,2008，36(1)晨峰血壓升高增加動脈粥樣硬化風(fēng)險

CCA-IMT(mm)CCA-IMT：頸總動脈內(nèi)膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動脈內(nèi)膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，動脈粥樣硬化風(fēng)險上升晨峰血壓升高增加腎臟的損害尿微量白蛋白是識別早期腎臟損害的一項敏感而可靠的指標(biāo)鄭霞,等..清晨高血壓與靶器官損害的研究.山東大學(xué)學(xué)報,2007,45（8）：1-3P<0.05高血壓是腦卒中的獨立危險因素校正年齡、性別、體重指數(shù)、以及24小時收縮壓后風(fēng)險增加2.2倍(P=0.04)KarioK.etal.Circulation，2003.107:1401-1406血壓晨峰與腦卒中的關(guān)系獨立于24h平均血壓和夜間血壓下降幅度P=0.004腦卒中風(fēng)險比(%)血壓晨峰的壓治療重點是強(qiáng)調(diào)24h平均血壓的控制。單就高晨峰而言,應(yīng)當(dāng)針對其晨峰產(chǎn)生的機(jī)理進(jìn)行干預(yù),強(qiáng)調(diào)健康的生活方式,如戒煙、減重、限鹽、平衡膳食、消除緊張情緒、保持足夠睡眠等可能有益。其次應(yīng)避免清晨過強(qiáng)的體力活動,尤其是冬季高強(qiáng)度、過早的晨練。而對無晨峰患者,應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制夜間高血壓,恢復(fù)適度的晨峰。藥物選擇原則

在降壓治療方面,應(yīng)當(dāng)針對其血壓曲線的特點,選擇藥物和服藥時間,盡量避免出現(xiàn)藥物性高晨峰現(xiàn)象。杓型高血壓：盡量使用長效制劑,達(dá)到24h血壓平穩(wěn)降低。一般而言不宜在睡前或夜間服用,尤其是夜間血壓不高的患者。如果使用長效制劑仍存在高晨峰,應(yīng)當(dāng)在清醒后隨即加用一次中、短效降壓藥。服用中、短效降壓藥,應(yīng)在清晨醒后和午后各服1次降壓藥,晚上忌用。對聯(lián)合治療的患者,不宜將兩種長效藥物均在清晨使用,最好在清晨和午后分開服用。非杓型高血壓：對非杓型血壓的高血壓患者,尤其夜間高血壓者,建議晚間睡前服長效的抗高血壓藥,以降低夜間血壓水平,恢復(fù)生理性的血壓晨峰。不同降壓藥物的評價有研究發(fā)現(xiàn)非洛地平緩釋片、氨氯地平、硝苯地平控釋片、等長效CCB類藥物治療可以減少清晨血壓上升速率。由于高晨峰與受體激動有較為密切的關(guān)聯(lián),長效受體阻滯劑,可能對高晨峰有益處。β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑對抑制高血壓晨峰有一定作用。新的評價要點:

不僅能降低24h的平均血壓,還能減少一日間的血壓波動,尤其是清晨血壓的過度上揚(yáng),保持生理性的血壓波動。關(guān)于血壓晨峰,仍有許多不解之處。清晨高血壓的診斷,缺少具體、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。許多問題值得人們深入探討。非洛地平緩釋片有效控制血壓晨峰徐斌.基層醫(yī)學(xué)論壇2008;12:981-983.本研究選取有