內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)

內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)后療效評(píng)價(jià)及生活質(zhì)量評(píng)估北京大學(xué)人民醫(yī)院余力生韓琳

研究背景

梅尼埃病是一種嚴(yán)重影響生活的疾病。隨著生活節(jié)奏的加快，發(fā)病率明顯增加。日本二戰(zhàn)以后的發(fā)病率上升了20倍。治療方法

1、內(nèi)科治療：改變生活方式，鎮(zhèn)靜劑，抗眩暈藥，脫水劑等2、耳道正壓治療：Meniett儀3、手術(shù)治療：功能性：內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)、破壞性：前庭神經(jīng)切斷術(shù)、迷路切除術(shù)4、鼓室給藥治療：氨基糖苷類等內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的基礎(chǔ)1927年Guild：內(nèi)淋巴囊是內(nèi)淋巴引流的部位1938年Hallpike：梅尼埃病的病理形態(tài)學(xué)特征為膜迷路積水1943年Altmann：內(nèi)淋巴的產(chǎn)生和吸收出現(xiàn)問題就會(huì)導(dǎo)梅尼埃病1967年Kimura：內(nèi)耳積水的動(dòng)物模型1927年P(guān)ortmann人類首例內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)但手術(shù)的療效曾遭質(zhì)疑Thomsen等人認(rèn)為內(nèi)淋巴囊手術(shù)治療梅尼埃病是安慰療法2000年Welling和Nagaraja借助這些數(shù)據(jù)再次評(píng)價(jià)，認(rèn)為是有效的！

有效率的報(bào)道不一：60%-90%問題？？？內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)療效如何？什么因素會(huì)影響手術(shù)的有效率呢？什么樣的患者更適于做內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，會(huì)有更好的效果呢？內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)療效研究目的1、研究內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療梅尼埃病的臨床治療效果，并評(píng)估術(shù)后生活質(zhì)量2、分析影響手術(shù)效果的相關(guān)因素，并探討手術(shù)適應(yīng)癥研究對象及方法

一、研究對象

我科1996年3月～2009年3月采用內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療的患者35例，其中梅尼埃病患者32例，Lermoyez綜合征患者3例。

術(shù)后隨訪失訪3例（失訪率8.57%）患者基本情況梅尼埃病患者29例

女16例（55.17%）

男13例（44.83%）平均年齡

46.41±10.41歲

（16～65歲）隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間為手術(shù)后到填寫生活質(zhì)量調(diào)查問卷的時(shí)間平均隨訪時(shí)間為49.90±39.62月（中位數(shù)為36月）所有患者均詳細(xì)收集病史，全身及耳鼻咽喉檢查、心電圖等檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。進(jìn)行聽功能檢查，甘油試驗(yàn)，前庭功能檢查等。病歷采集癥狀表現(xiàn)有梅尼埃病典型的四聯(lián)癥者21例（72.41%）

具有眩暈、聽力下降和耳鳴者5例（17.24%）具有眩暈、耳悶和聽力下降者3例（10.34%）

病程按病程長短分組：

0.5-3年11例4-10年9例

10年以上9例聽力曲線根據(jù)術(shù)前聽力曲線的類型：上升型16例下降型5例平坦型8例根據(jù)1995年美國AAO-HNS制定的標(biāo)準(zhǔn),按術(shù)前聽力損失程度將患者分為4期

純音聽閾是采用0.5、1、2、3kHz四個(gè)頻率的聽閾均值。分期純音平均聽閾（dB）例數(shù)1≤250226-409341-70184>702聽力學(xué)分期

治療效果的評(píng)價(jià)1、參照美國AAO-HNS(1995)梅尼埃病診斷和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定2、使用MDOQ對患者術(shù)前術(shù)后的生活質(zhì)量（QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)方法隨訪調(diào)查表保存完整統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本文數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件及EXCEL軟件分析，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果術(shù)后生活質(zhì)量改善情況術(shù)后QOL得分有明顯變化(P<0.001)術(shù)后生活質(zhì)量改善者為26例(89.66%)變差者為3例(10.34%)術(shù)前得分術(shù)后得分得分變化PQOL得分35.82±14.93分74.15±18.52分38.33±26.68分P<0.001術(shù)后生活質(zhì)量與各因素關(guān)系P=1.00>0.05與性別、年齡、隨訪時(shí)間、甘油實(shí)驗(yàn)結(jié)果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前得分術(shù)后得分得分變化甘油實(shí)驗(yàn)陽性37.94±13.67分76.26±15.09分38.33±22.36分甘油實(shí)驗(yàn)陰性30.26±17.57分63.59±25.94分38.32±37.67分性別年齡隨訪時(shí)間甘油實(shí)驗(yàn)?zāi)信?lt;50≥50大于24個(gè)月小于24個(gè)月陽性陰性得分變化36.03±26.6240.19±21.4539.28±22.0837.15±32.3540.01±22.0334.89±33.3838.33±22.3638.32±37.67p0.6840.9640.8781.00術(shù)后生活質(zhì)量與病程關(guān)系病程(年)術(shù)前得分術(shù)后得分得分變化0-331.87±11.8674.78±21.0342.91±28.974-1041.71±14.9667.50±20.9425.79±27.67>1033.88±18.0181.58±7.0747.70±17.49病程0-3年與病程4-10年：p=0.142>0.05

病程4-10年與大于10年：p=0.086>0.05病程0-3年與病程大于10年

：p=0.694>0.05無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異與術(shù)前聽力曲線關(guān)系各組間差異p=0.039<0.05，得分有顯著差異上升型與平坦型：p=0.033<0.05有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異上升型與下降型：p=0.046<0.05有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異下降型和平坦型：p=0.866>0.05，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異曲線類型術(shù)前得分術(shù)后得分得分變化上升型31.74±15.2481.17±9.8449.43±17.01平坦型45.64±11.3771.22±24.2825.58±31.52下降型33.16±13.9756.36±19.9323.20±32.50與術(shù)前聽力分期的關(guān)系

2期和3期:P=0.181>0.05無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2期和4期：P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異3期和4期：P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分期術(shù)前得分術(shù)后得分得分變化229.11±13.83分79.85±12.23分50.54±18.72分337.06±14.63分76.39±14.86分39.33±20.97分453.95±1.86分28.29±8.3分7-25.66±10.23分術(shù)后眩暈控制情況

術(shù)后近期與遠(yuǎn)期眩暈控制情況

控制為A級(jí)的術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后18個(gè)月隨訪療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他控制等級(jí)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。完全控制基本控制部分控制無效加重術(shù)后6個(gè)月41.38%34.48%10.34%10.43%3.45%術(shù)后18個(gè)月68.97%13.79%6.90%3.45%6.90%p0.0320.0620.500.3080.500不同分期眩暈控制情況聽力變化術(shù)后聽力

好轉(zhuǎn)13例（

44.83%）

不變12例（

41.38%）下降4例（

13.79%）。耳鳴變化伴有耳鳴的患者共26例減輕12例（

46.15%）無變化11例（

42.31%）耳鳴加重3例（

11.54%）耳悶變化

術(shù)前24例患者耳悶15例好轉(zhuǎn)（62.5%）8例無變化（33.3%）1例加重（4.17%）不同分期術(shù)后療效情況group上升不變加重/下降聽力all44.83%41.38%13.79%2期33.33%55.56%11.11%3期55.56%33.33%11.11%耳鳴all46.15%42.31%11.54%2期33.33%55.56%11.11%3期56%31.50%12.50%耳悶all62.50%33.30%4.17%2期77.78%22.22%0.00%3期61.54%38.46%0.00%各組間比率P>0.05，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異生活工作能力變化每個(gè)病人術(shù)后和術(shù)前自我評(píng)定比較，提高一級(jí)或者以上水平稱為改善。

自我評(píng)估生活工作能力改善25例，改善率86.21%。1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)術(shù)前評(píng)定007157術(shù)后評(píng)定187121雙側(cè)梅尼?；颊忒熜щp側(cè)梅尼?；颊吖?例眩暈:A級(jí)1例，B級(jí)2例，眩暈緩解率100%聽力:好轉(zhuǎn)1例，不變2例耳鳴:減輕耳悶:減輕Lermoyez綜合征療效報(bào)道患者3例，2例男性，1例女性。眩暈:2例完全控制，1例基本控制。聽力：2例好轉(zhuǎn)，1例繼續(xù)下降耳鳴：無明顯改善。討論1、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的前提

縱流理論：

內(nèi)淋巴自血管紋及前庭暗細(xì)胞生成，經(jīng)內(nèi)淋巴管進(jìn)入內(nèi)淋巴囊后被其吸收或過濾至蛛網(wǎng)膜下腔。

Sando及Ikeda等人發(fā)現(xiàn)晚期梅尼?；颊撸?、球囊周圍纖維化2、內(nèi)淋巴囊萎縮及上皮缺失，3、內(nèi)淋巴管萎縮，內(nèi)淋巴管瓣膜狹窄閉鎖討論2、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)療效眩暈控制：完全控制率68.97%，基本控制13.79%，部分控制6.90%，無效3.45%，加重6.90%。眩暈緩解率可達(dá)89.65%。如去除4期患者，眩暈緩解率可達(dá)96.3%。

聽力及耳鳴：40%以上患者改善。

耳悶：60%以上患者改善。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的正確評(píng)價(jià)以前文獻(xiàn)多未對梅尼埃病患者進(jìn)行分期，影響評(píng)價(jià)結(jié)果。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)無效患者再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多情況下是第一次手術(shù)未找到內(nèi)淋巴囊或者未進(jìn)行充分通暢引流。因此Helms建議，內(nèi)淋巴囊術(shù)后無效應(yīng)再次行內(nèi)淋巴囊手術(shù)。手術(shù)失敗的其他原因還有未充分止血造成乳突腔積血，異物反應(yīng)等。3、內(nèi)淋巴囊手術(shù)對雙側(cè)患者的療效及對側(cè)發(fā)病的控制大部分梅尼?；颊邌蝹?cè)起病，但多年后，相當(dāng)比例的患者會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)癥狀Paparella報(bào)道單側(cè)發(fā)病數(shù)年后高達(dá)50％的患者可能雙側(cè)發(fā)病文獻(xiàn)報(bào)道：進(jìn)行一側(cè)內(nèi)淋巴囊術(shù)后，對側(cè)耳發(fā)生梅尼埃病的機(jī)會(huì)減小雙側(cè)梅尼埃病

雙側(cè)患者:術(shù)后眩暈緩解率100%，聽力好轉(zhuǎn)1例，不變2例。耳鳴耳悶均減輕。本研究中術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)單側(cè)患者均未出現(xiàn)對側(cè)耳的癥狀?！?、雙側(cè)患者可行內(nèi)淋巴囊手術(shù)；——2、進(jìn)行一側(cè)內(nèi)淋巴囊術(shù)后，對側(cè)耳發(fā)生梅尼埃病的幾率減小改變生活方式利尿藥口服、肌注激素Meniett儀內(nèi)淋巴囊手術(shù)鼓室內(nèi)慶大霉素前庭神經(jīng)切斷術(shù)迷路切除術(shù)發(fā)作期3-6個(gè)月治療失敗治療失敗治療失敗治療失敗SajjadiH.andPaparellaM.M.,Ménière'sdisease.Lancet,2