腦卒中相關(guān)性肺炎

《中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)》卒中發(fā)病率中國腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為89/10萬,女性為61/10萬,年新發(fā)卒中病例約200萬/年出血性卒中15%～25%其中

缺血性卒中75%～85%存活的卒中病人達(dá)600萬～700萬，其中3/4有不同程度的殘疾死亡原因文獻(xiàn)報(bào)道：腦出血4884例，急性期死亡508例，死亡率為11.49%中樞性衰竭29.45%死亡原因肺部感染28.08%急性腎衰19.18%

急性缺血性卒中患者中約10%-47%發(fā)生肺炎，是卒中最常見的合并癥；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。

定義

原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸等。這僅僅是對(duì)卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的疾病種類，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機(jī)體的功能障礙有密切關(guān)系，在肺炎的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，針對(duì)性制定臨床策略，否則比非卒中人群肺炎的發(fā)病率高、治療難度大、死亡率也較高。疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差臨床診斷腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療

2007年IDSA

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ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對(duì)性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（特治星、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊惪股亍?/p>

90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選特治星，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，不推薦克林霉素。542株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率

敏感率(%)抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性

藥物擬桿菌

消化球菌

消化鏈球菌

梭桿菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亞胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋優(yōu)立新4＋4＋4＋4＋萬古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋抗生素對(duì)G-需氧菌的敏感性藥物

埃希大腸

克雷伯腸球菌

變型桿菌

沙雷菌

綠膿桿菌

流感嗜血

桿菌桿菌桿菌

氨曲南4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋頭孢吡肟4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋頭孢哌酮3＋3＋＋4＋4＋2＋4＋頭孢他啶4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋厄他培南4＋4＋4＋4＋4＋＋4＋亞胺培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋美羅培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋喹諾酮類3＋4＋3＋4＋4＋2＋4＋慶大霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋2＋妥布霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋2＋特治星4＋4＋2＋4＋4＋4＋4＋卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦

推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。療效判定在治療的48～72小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價(jià)值，對(duì)于重癥肺炎，胸部X線表現(xiàn)往往滯后于臨床指標(biāo)，用于判斷臨床有無改善的價(jià)值是有限的。治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對(duì)某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)所用的藥物抗菌譜要窄，此時(shí)選擇降階梯療法（選用窄譜抗生素)。

預(yù)防措施早期康復(fù)治療減少臥床時(shí)間勤洗手(醫(yī)護(hù)人員、親友)，預(yù)防交叉感染保持呼吸暢通，盡可能縮