級臨床專業(yè)缺氧發(fā)熱

病理生理學Pathophysiology【講授內容】前言缺氧的概念常用的血氧指標缺氧的類型、原因和發(fā)病機制缺氧對機體的影響缺氧治療的病理生理基礎【講授內容】前言缺氧的概念常用的血氧指標缺氧的類型、原因和發(fā)病機制缺氧對機體的影響缺氧治療的病理生理基礎【缺氧對機體的影響】輕度缺氧代償反應為主重度缺氧急性缺氧損傷性變化為主以低張性缺氧為例呼吸系統(tǒng)早期PaO2↓呼吸深快缺氧持續(xù)的時間也影響呼吸的變化PO2<60mmHg外周化學感受器呼吸中樞興奮【缺氧對機體的影響】1代償性反應【呼吸運動增強的意義】胸廓運動增強，胸腔負壓增加，使回心血量增多，進而增加肺血流量和心排出量，利于血液攝取和運輸更多的氧。增加肺泡通氣量和肺泡氣氧分壓，進而增加PaO2；正常剛到高原4～7天久居高原高65％5～7倍高15％過度通氣致低碳酸血癥（呼堿），抑制呼吸腎臟代償排HCO3-，腦中pH正常，抑制呼吸作用解除外周化感器對低氧的敏感性降低以低張性缺氧為例呼吸系統(tǒng)嚴重PaO2↓↓<30mmHg呼吸中樞↓慢性外周化學感受器對缺氧敏感性高原肺水腫急性2損傷性變化【缺氧對機體的影響】【高原肺水腫】臨床表現(xiàn)

呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰或白色泡沫痰，聽診肺部有濕羅音。機制①缺氧導致肺內各部位小動脈收縮不均，血液轉移至收縮弱的部位，使其毛細血管內壓增高，液體滲出增多②缺氧直接或間接引起肺血管內皮細胞通透性增強③缺氧導致交感－腎上腺髓質系統(tǒng)興奮性增強，體循環(huán)外周血管收縮，肺血流量增多，液體容易外滲。循環(huán)系統(tǒng)一、代償性反應：缺氧交感神經興奮↑心率↑心收縮力↑呼吸↑靜脈回流↑【缺氧對機體的影響】1.心輸出量增加循環(huán)系統(tǒng)2.血流重新分布早期：

缺氧代謝產物↑心、腦血管擴張交感興奮↑皮膚內臟血管收縮一、代償性反應：α受體密度高心腦血管平滑肌細胞膜KCa、KATP開放，K外流↑，Ca內流↓循環(huán)系統(tǒng)3.肺血管收縮缺氧交感興奮↑血管活性物不平衡（EDCF大于EDRF）直接對血管平滑肌作用，使KV關閉Cav開放,Ca內流↑肺血管收縮維持V/Q正常肺動脈高壓4.毛細血管增生代償失代償肺源性心臟病一、代償性反應：－－利于氧向細胞的彌散循環(huán)系統(tǒng)1.肺動脈高壓二、損傷性變化2.心肌舒縮功能降低3.心律失常4.回心血量減少缺氧急性慢性Kv通道功能↓Kv通道功能↓NO,PGI2抑制內皮素增強鉀外流↓膜去極化電壓依賴性鈣通道開放鈣內流增加肺動脈高壓肺血管收縮血管重構循環(huán)系統(tǒng)1.肺動脈高壓二、損傷性變化2.心肌舒縮功能降低【缺氧致心肌舒縮功能降低機制】ATP產生不足，能量供應不足ATP不足，肌漿網鈣轉運功能障礙慢性缺氧，RBC代償增多，血粘滯度增高，心臟射血阻力增大嚴重心肌缺氧，收縮蛋白破壞，心肌攣縮或斷裂循環(huán)系統(tǒng)1.肺動脈高壓二、損傷性變化2.心肌舒縮功能降低3.心律失?！救毖踔滦穆墒СC制】嚴重缺氧，經頸動脈體反射興奮迷走神經，致竇性心動過緩。缺氧使細胞內外離子分布異常，心肌內K+減少，Na+增加，靜息膜電位降低，興奮性、自律性增高，傳導性降低，發(fā)生異位心律和傳導阻滯。循環(huán)系統(tǒng)1.肺動脈高壓二、損傷性變化2.心肌舒縮功能降低3.心律失常4.回心血量減少【缺氧致回心血量減少機制】缺氧細胞生成大量乳酸、腺苷等擴血管物質，血液淤滯在外周血管。嚴重缺氧抑制呼吸中樞，胸廓運動減弱，回心血量減少。血液系統(tǒng)1.紅細胞和血紅蛋白↑骨髓造血↑慢性缺氧促紅素↑攜氧↑(代償)血液粘滯↑急性缺氧肝脾儲血器官收縮－－RBC增多加重心臟負荷失代償【缺氧對機體的影響】血液系統(tǒng)2.氧離曲線右移－

RBC向組織釋放氧的能力增強原因——2,3-DPG↑2,3-DPG葡萄糖3-P-甘油醛1,3-P-甘油酸3-P-甘油酸2-P-甘油酸乳酸（－）磷酸果糖激酶DPGMDPGPDPGP葡萄糖3-P-甘油醛1,3-P-甘油酸3-P-甘油酸2-P-甘油酸乳酸（－）2,3-DPG↓缺氧Hb-2,3-DPGDPGMDPGPDPGP磷酸果糖激酶（－）葡萄糖3-P-甘油醛1,3-P-甘油酸3-P-甘油酸2-P-甘油酸2,3-DPG↑乳酸（－）缺氧

pH++DPGM-DPGP-DPGP血液系統(tǒng)2.氧離曲線右移2,3-DPG↑與HHb結合穩(wěn)定Hb構型使Hb不易與氧結合Hb-O2↓RBCpH↓氧離曲線右移機制：利于向組織釋放氧1122HbO21122HHb2,3-DPG不能結合2,3-DPG結合部位2,3-DPG結合于HHb中央空穴【中樞神經系統(tǒng)】CNS耗氧量大，對缺氧不耐受，尤以灰質更敏感。缺氧對CNS的作用基本上表現(xiàn)為損傷。急性：頭痛、激動、記憶力下降等；

慢性：疲勞、嗜睡、注意力不集中等；嚴重：煩躁、驚厥、昏迷、腦水腫、死亡。缺氧對CNS的損傷機制較復雜！組織細胞變化代償性反應（1）線粒體數(shù)量↑,表面積增大,組織利用氧的能力↑

盡可能利用多一點氧。（2）無氧酵解↑

盡可能產生多一點ATP。（3）肌紅蛋白↑

盡可能儲備多一點氧。（4）低代謝狀態(tài)組織細胞嚴重——

細胞損傷（1）細胞膜－最早損傷的部位ATP↓鈉鉀泵↓Na+內流細胞水腫K+外流代謝障礙鈣泵↓Ca++內流組織損傷細胞膜通透性增加（2）溶酶體膜穩(wěn)定性降低，破裂，釋出溶酶體酶（3）線粒體結構損傷，ATP產生減少【講授內容】前言缺氧的概念常用的血氧指標缺氧的類型、原因和發(fā)病機制缺氧對機體的影響缺氧治療的病理生理基礎消除病因吸氧－－低張性缺氧效果最好其它類型缺氧－－吸高濃度氧，增加血漿內物理溶解的氧量。

CO中毒者效果好【缺氧治療的病理生理基礎】血液、循環(huán)、組織性【缺氧治療的病理生理基礎】高壓氧艙，各種缺氧癥的治療設備。艙體是一個密閉圓筒，通過管道及控制系統(tǒng)把純氧或凈化壓縮空氣輸入。艙外醫(yī)生通過觀察窗和對講器可與病人聯(lián)系。大型氧艙有10～20個座位。【缺氧治療的病理生理基礎】高壓氧

在超過一個大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣叫做高壓氧治療。

普通的吸氧是在一個大氣壓的環(huán)境下，而且吸入的也不是純氧，氧氣的濃度和壓力小沒有高壓氧的效果好。原理一、壓力作用：體內的氣泡在壓力升高時，其體積將縮小?？s小梗塞的范圍；利于氣泡溶解在血液中。

二、血管收縮作用：高壓氧有α－腎上腺素樣的作用使血管收縮，減少局部的血容量，利于腦水腫，燒傷或擠壓傷后的水腫減輕。需注意的是，雖然局部的供血減少，但通過血液帶入組織的氧量卻是增加的。三、抗菌作用：氧本身就是一種廣普抗生素，它不僅抗厭氧菌，也抗需氧菌。Fever第六章發(fā)熱【教學要求】掌握

發(fā)熱、過熱、發(fā)熱激活物、內生致熱原的概念。1發(fā)熱的基本機制【教學要求】熟悉了解發(fā)熱的生物學意義和處理原則2發(fā)熱的基本時相和熱代謝特點3發(fā)熱時機體的機能和代謝變化【講授內容】概念發(fā)熱的病因和發(fā)病機制發(fā)熱的時相及熱代謝特點功能和代謝的變化生物學意義及處理原則女性>男性

0.2℃正常成人體溫：36℃～37.4℃（腋窩）測體溫(平均深部溫度)的方法有三種：腋窩：口腔：36.7℃～37.7℃直腸：36.9℃～37.9℃體溫生理性病理性發(fā)熱和過熱的區(qū)別？月經前期劇烈運動應激過熱發(fā)熱

機體在激活物（致熱原）的作用下，體溫調節(jié)中樞“調定點”上移而引起的調節(jié)性體溫升高，當體溫升高超過正常值的0.5℃時，就稱為發(fā)熱。注意：體溫調節(jié)功能正常，體溫調節(jié)在高水平（新的調定點）上進行?！ぐl(fā)熱的概念：

是由于體溫調節(jié)機制失調或調節(jié)障礙，使得機體不能將體溫控制在與調定點相適應的水平而引起的非調節(jié)性體溫升高。

－下丘腦損傷、出血、炎癥過熱的概念：病因：1過度產熱－甲亢,癲癇大發(fā)作劇烈抽搐2散熱障礙－中暑，先天性汗腺缺乏3體溫調節(jié)中樞功能障礙，喪失調節(jié)能力【過熱和發(fā)熱的比較】過熱發(fā)熱

無致熱原

體內因素周圍環(huán)境溫度過高有致熱原病因調定點無變化，過度產熱，散熱障礙調定點上移發(fā)病機制體溫可很高，甚至致命

體溫可較高，有熱限效應物理降溫對抗致熱原防治原則【講授內容】概念發(fā)熱的病因和發(fā)病機制發(fā)熱的時相及熱代謝特點功能和代謝的變化生物學意義及處理原則發(fā)熱激活物產EP細胞體溫調節(jié)中樞調定點上移T升高(發(fā)熱)EPs產生釋放正調節(jié)介質負調節(jié)介質發(fā)熱流程圖骨骼肌緊張,寒戰(zhàn)皮膚血管收縮產熱散熱交感N運動N【發(fā)熱的3個基本環(huán)節(jié)】

1.信息傳遞：

發(fā)熱激活物作用于產內生致熱原（EP）細胞，產生、釋放

EP；

2.體溫調節(jié)中樞“調定點”上移；

3.效應器的作用：

產熱大于散熱，體溫升高。一、發(fā)熱的信息傳遞激活物產EP細胞EP作用于中樞發(fā)熱激活物的種類？產EP細胞的種類？EP的種類、性質、來源？EP作用的部位？【發(fā)熱激活物的概念】

能激活體內產內生致熱原（EP）細胞產生和釋放EP，進而引起體溫升高的物質。1.革蘭氏陰性細菌----內毒素（ET）最常見2.革蘭氏陽性細菌----外毒素常見發(fā)熱原因

葡萄球菌--腸毒素

A型溶血性鏈球菌--紅疹毒素3.病毒、真菌、螺旋體等－－SARS病毒4.抗原抗體復合物5.類固醇－本膽烷醇酮6.致炎物：硅酸鹽、尿酸鹽【發(fā)熱激活物的種類】外致熱原體內產物【革蘭陰性菌】大腸桿菌傷寒桿菌淋球菌腦膜炎球菌菌壁－－脂多糖（LPS）＝內毒素（ET）O－特異側鏈核心多糖脂質A致熱性和毒性的主要成分臨床上輸血或輸液發(fā)熱內毒素污染發(fā)熱激活物產EP細胞EPs產生釋放單核細胞巨噬細胞內皮細胞淋巴細胞星狀細胞腫瘤細胞內生致熱原(endogenouspyrogen,EP)的概念

產內生致熱原細胞在發(fā)熱激活物的作用下，產生和釋放的能引起體溫升高的物質。IL-1；TNF；IFN；IL-6；IL-2，等。發(fā)熱激活物產EP細胞EPs產生釋放內生致熱原的種類(五種)：性質:多肽類物質,不耐熱，70℃30min可被滅活1.白細胞介素-1（IL-1）產生部位：單核－吞噬細胞產生，受體分布在腦內作用:引起發(fā)熱內生致熱原的種類(五種)：產生部位：TNF-α－單核－吞噬細胞

TNF-β－活化的T淋巴細胞刺激IL-1產生性質：小分子蛋白質,不耐熱，70℃30min可被滅活小劑量－單相熱大劑量－雙相熱2.腫瘤壞死因子（TNF）作用：引起發(fā)熱,同時腦室內PGE含量升高內生致熱原的種類：特點：與發(fā)熱有關的是IFN-α、IFN-γIFN致熱同時有PGE含量升高與病毒感染引起的發(fā)熱有關3.干擾素（IFN）產生部位：白細胞產生作用：抗病毒、腫瘤性質：蛋白質內生致熱原的種類：特點：布洛芬或吲哚美辛可阻斷其作用4.白細胞介素－6（IL-6）產生部位：單核細胞、成纖維細胞等產生作用：引起各種動物發(fā)熱內生致熱原的種類：需進一步證明。5.其它巨噬細胞炎癥蛋白－1（MIP-1）白細胞介素－2白細胞介素－8睫狀神經營養(yǎng)因子（CNTF）內生致熱原的種類及功能單核細胞、巨噬細胞、內皮細胞、星狀細胞、腫瘤細胞巨噬細胞、淋巴細胞白細胞廣泛分布腦內，大劑量引起雙相熱，IL-1不耐熱，70℃30min滅活廣泛分布腦內，大劑量引起雙相熱，不耐熱，70℃30min滅活發(fā)熱反應有劑量依賴性，不耐熱，60℃40min滅活產生細胞分布致熱特點種類白細胞介素-1(IL-1)

腫瘤壞死因子(TNF)干擾素(IFN)白細胞介素-6(IL-6)白細胞介素-2(IL-2)單核細胞、成纖維細胞和內皮細胞白細胞發(fā)熱反應有劑量依賴性，不耐熱，60℃40min滅活致熱作用出現(xiàn)較晚MIP-1、CNTF、IL-8等也與發(fā)熱有關。時間（分）體溫單峰(相)熱雙峰(相)熱單峰熱：直接作用于體溫調節(jié)中樞；雙峰熱：第一峰多由于直接作用于體溫調節(jié)中樞引起，第二峰由于產生另一種物質作用于體溫調節(jié)中樞。【EP作用的部位】體溫調節(jié)中樞：正調節(jié)中樞－視前區(qū)-下丘腦前部（POAH）負調節(jié)中樞－中杏仁核（MAN）腹中隔區(qū)（VSA）弓狀核【EP進入體溫調節(jié)中樞的途徑】1.通過下丘腦終板血管區(qū)（OVLT）神經元。EP

MMPOAH神經元POAH神經元視神經交叉第三腦室視上隱窩

OVLT區(qū)毛細血管POAH可飽和轉運機制IL-1、IL-6、TNFEP(推測)滲入毛細管床血脈絡叢腦脊液循環(huán)【EP進入體溫調節(jié)中樞的途徑】2.通過血腦屏障直接進入中樞【EP進入體溫調節(jié)中樞的途徑】3.通過迷走神經POAH肝巨噬細胞迷走N迷走NEPEP【發(fā)熱的3個基本環(huán)節(jié)】

1.信息傳遞：

發(fā)熱激活物作用于產內生致熱原（EP）細胞，產生、釋放EP；

2.體溫調節(jié)中樞“調定點”上移；

3.效應器的作用：產熱大于散熱，體溫升高。二、體溫中樞“調定點”上移EP“調定點”上移？化學介質！正調節(jié)介質1.PGE2.cAMP3.Na+/Ca2+4.促皮質激素釋放激素5.NO負調節(jié)介質1.精氨酸加壓素（AVP）2.α-黑素細胞刺激素（α-MSH）3.脂皮質蛋白-1（lipocirtin-1）脂皮質蛋白－1（lipicirtin-1）是一種鈣依賴性磷脂結合蛋白在體內分布十分廣泛，主要存在于腦、肺等器官中。以cAMP與發(fā)熱的關系為例說明。AMPcAMP5AMP腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶③磷酸二酯酶（PDE）抑制劑--茶堿能增高腦內cAMP

含量的同時，增強EP的發(fā)熱效應；④PDE激活劑--尼克酸則有相反的效應；①給動物腦內注入二丁酰cAMP，動物迅速發(fā)熱。cAMP是EP性發(fā)熱的中樞介質?、?/p>

V注射EP引起家兔發(fā)熱時,腦脊液中cAMP含量升高。而環(huán)境高溫引起體溫升高時不伴有熱限（febrileceiling）的概念：

發(fā)熱時體溫上升的高度被限制在一定范圍內（<41℃）的現(xiàn)象稱為～。意義：防止體溫無限上升而危及生命成因：復雜。體溫的負反饋調節(jié)三、效應器的作用體溫調節(jié)中樞“調定點”上移交感神經皮膚血管收縮散熱產熱體溫升高骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)運動神經發(fā)熱發(fā)病學基本環(huán)節(jié)示意圖直接OVLT下丘腦EPNa+/Ca2+cAMPPGE“調定點”上移皮膚血管收縮散熱骨骼肌寒戰(zhàn)產熱體溫升高致病微生物內毒素外毒素抗原抗體復合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細胞①②③發(fā)熱發(fā)病學示意圖致病微生物內外毒素免疫復合物類固醇產EP細胞體溫↑(發(fā)熱)產熱↑骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)散熱↓皮膚血管收縮調定點↑

體PGE、NO溫Na+/Ca2+比值調cAMP、CRH節(jié)中AVP、Lipocortin-1樞α-MSH運動神經交感神經EP發(fā)熱激活物【講授內容】概念發(fā)熱的病因和發(fā)病機制發(fā)熱的時相及熱代謝特點功能和代謝的變化生物學意義及處理原則【發(fā)熱的時相及熱代謝特點】典型的發(fā)熱過程分為3個階段。37C42C體溫正常體溫上升期

高熱持續(xù)期體溫下降期調定點上移調定點恢復體溫上升期

皮膚蒼白、四肢冷厥“雞皮”惡寒寒戰(zhàn)高溫持續(xù)期自覺酷熱皮膚干燥、發(fā)紅退熱期出汗、皮膚血管擴張

熱代謝特點

產熱>散熱

產熱=散熱，高水平調節(jié)產熱散熱

交感神經興奮，皮膚血管收縮交感神經興奮，豎毛肌收縮皮膚溫度，興奮皮膚冷覺感受器

骨骼肌不自主、節(jié)律、周期性收縮

中心體溫上移的“調定點”“冷反應”沖動停止，血管擴張“調定點”回復至正常，中心體溫>“調定點”，散熱反應?！局v授內容】概念發(fā)熱的病因和發(fā)病機制發(fā)熱的時相及熱代謝特點功能和代謝的變化生物學意義及處理原則一.物質代謝的改變：體溫每升高1℃，基礎代謝率提高13%。糖代謝：分解代謝加強，糖原儲備減少。

血糖和血乳酸升高脂肪代謝：脂肪分解加強，游離脂肪酸增多。蛋白質代謝：蛋白質分解代謝加強，產生

負氮平衡。水鹽維生素：大量出汗，可引起脫水。長期發(fā)熱應補充維生素。分解代謝增強，合成代謝相對弱。消瘦和負氮平衡二.生理功能的變化1.中樞神經系統(tǒng)興奮性增強。