淺析化瘀通絡(luò)法在缺血性中風(fēng)二級預(yù)防中的臨床意義-嚴(yán)肅版2012.9.14

山東中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院

張彬化瘀通絡(luò)法在缺血性卒中

二級預(yù)防中的臨床意義

腦血管病已躍升為中國第一位死亡原因標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（單位：1/10萬）中國卒中狀況日益嚴(yán)重

中國現(xiàn)存腦卒中患者700多萬，

每年新發(fā)卒中病例約200萬

我國國民第一位死亡原因

存活者約3/4喪失勞動能力

中國因卒中入院的患者中，近一半為復(fù)發(fā)患者發(fā)病率高

死亡率高

致殘率高

復(fù)發(fā)率高

中國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生面臨艱巨挑戰(zhàn)腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科第一大病

缺血性卒中占腦血管病的2/3

缺血性卒中——病理機(jī)制

大動脈粥樣硬化

血栓形成性

心源性

小血管性

不明原因載血動脈斑塊堵塞穿支

動脈到動脈栓塞

低灌注/栓子清除障礙

一級預(yù)防：

primaryprevention

定義：病因預(yù)防。

針對有腦卒中傾向、尚無卒中病史的高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，通過改變其不良的生活習(xí)慣，積極控制各種可控危險因素，達(dá)到腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。一級預(yù)防：

primaryprevention

不可改變的

危險因素年齡

性別

遺傳

種族

卒中病史一級預(yù)防：

primaryprevention

潛在可干預(yù)/可改變的危險因素

?肥胖?

缺乏合理運(yùn)動

?高同型半胱氨酸血癥

?食鹽攝入量高

?血小板聚集性高?口服避孕藥

?季節(jié)與氣候

?促凝危險因素

?膳食營養(yǎng)素缺乏

?藥物濫用

?其它疾病二級預(yù)防：

secondaryprevention

定義：臨床前期預(yù)防、“三早”預(yù)防。

1.生活方式:合理膳食、適量活動、戒煙限酒、心理平衡

2.控制危險因素

3.?？浦委?抗血小板聚集、抗凝：房顫所致腦栓塞、外科與血管內(nèi)介入治療

缺血性卒中

二級預(yù)防西氏內(nèi)科學(xué)—關(guān)于缺血性卒中和阿司匹林腸溶片

初次中風(fēng)是以后復(fù)發(fā)中風(fēng)的有力提示。

癥狀發(fā)生后3小時內(nèi)啟用組織纖溶酶原活化劑和24小時內(nèi)啟用阿司匹林腸溶片，是急性缺血性卒中普遍有效并得到認(rèn)可的療法。

即使還有其他有效療法，醫(yī)生的治療機(jī)會和特定藥物療法的應(yīng)用也會受到時間限制，因?yàn)榫衷钚匝荛]塞后數(shù)小時內(nèi)，就發(fā)生不可逆性腦損害。

因此，要把預(yù)防中風(fēng)病放在突出地位。他汀顯著提高卒中患者十年生存率BNeurology.2009;72:1816-1822持續(xù)服用他汀十年，再發(fā)卒中風(fēng)險更低卒中患者十年復(fù)發(fā)率7.5%16.3%他汀組對照組（P=0.002）55%Neurology.2009;72:1816-1822回顧性分析雅典卒中中心登記（1997）

596198大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明經(jīng)典TOAST臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)狹窄>50%強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄>50%直徑<1.5cmCISS

中國缺血性卒中分型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型

對缺血性卒中患者進(jìn)行分層，并在指南指導(dǎo)下終身服用抗血小板藥物、他汀類藥物、降壓藥物以進(jìn)行二級預(yù)防！發(fā)達(dá)國家缺血性卒中發(fā)病率逐年下降發(fā)展中國家缺血性卒中發(fā)病率逐年升高

目前臨床現(xiàn)狀——思考思考吧……政策？認(rèn)識？

依從性？市場？有一些問題啊?。?/p>

中醫(yī)中藥

——能否挑起大梁？？？

古人認(rèn)識到：

中風(fēng)病對人類的危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其它疾病！

將其列為中醫(yī)四大難治病證之首!

《讀醫(yī)隨筆》：“中風(fēng)者，人間第一大病也”。從古至今,中風(fēng)病始終是歷代醫(yī)家所最為關(guān)注的疾病之一！中風(fēng)病

——病因病機(jī)沿革

漢唐：“外風(fēng)致病”

金元：“內(nèi)風(fēng)致病”

明代：“內(nèi)傷外感相兼致病”

清代：“肝風(fēng)內(nèi)動致病”

現(xiàn)代：“多因素致病”中風(fēng)病

——病因病機(jī)分析

多種致病因素——風(fēng)、火、痰、瘀、虛、毒相互作用，瘀阻腦絡(luò)的結(jié)果。瘀阻腦絡(luò)

——病因病機(jī)分析

瘀：《內(nèi)經(jīng)》：“凝血”、“惡血”、“留血”、“血凝泣”、“菀陳”

《靈樞·百病始生》：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散”。瘀阻腦絡(luò)而致中風(fēng)

——病因病機(jī)分析

《臨證指南醫(yī)案》：

“宿病，病必在絡(luò)……痰因血滯，氣阻血瘀，諸脈逆亂”；

“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”

“已屬絡(luò)病，難除病根”。腦絡(luò)瘀阻

——病因病機(jī)分析

腦絡(luò)瘀阻貫穿中風(fēng)病發(fā)生、發(fā)展、演變的始終。腦絡(luò)瘀阻的概念——

廣義與狹義，外涵與內(nèi)延！

廣義

狹義絡(luò)病學(xué)說

——中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一

絡(luò)脈的生理功能：通行氣血陰陽，溝通表里，衛(wèi)外抗邪。

絡(luò)脈的獨(dú)特功能：滲灌血?dú)?，互滲津血，貫通營衛(wèi)，促進(jìn)經(jīng)氣環(huán)流。

絡(luò)病學(xué)說

——中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一

形成于春秋戰(zhàn)國時期—隸屬于經(jīng)絡(luò)學(xué)說。

《靈樞·脈度》:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之為孫。”

明確于張仲景——活血化瘀通絡(luò)及活血化痰通絡(luò)之法。絡(luò)病學(xué)說

——中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一

鼎盛于葉天士——首創(chuàng)久病入絡(luò)。

“醫(yī)者不知絡(luò)病治法,所謂愈究愈窮矣?！?/p>

創(chuàng)立辛味通絡(luò)法——“絡(luò)以辛為泄”絡(luò)病學(xué)說

——中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一

實(shí)踐于王清任——倡導(dǎo)絡(luò)病理論。

“審氣血之榮枯,辨經(jīng)絡(luò)之通滯?！被鐾ńj(luò)法

——中風(fēng)病二級預(yù)防的基礎(chǔ)治法

清·王清任：

中風(fēng)病的發(fā)生源于氣血病變；

中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)是瘀血阻絡(luò)。

注重氣血辨證,善用引經(jīng)藥,引藥入病絡(luò);開創(chuàng)補(bǔ)氣通絡(luò)之法。中醫(yī)經(jīng)典預(yù)防觀念：治未病二級預(yù)防未病先防

已病防變

病后防復(fù)一級預(yù)防三級預(yù)防古代中醫(yī)

——先進(jìn)的中風(fēng)病預(yù)防觀

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：

“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之”。

《素問·至真要大論篇》：

“疏其氣血，令其條達(dá)，而至和平”。古代中醫(yī)

——先進(jìn)的中風(fēng)病預(yù)防觀

《雜病源流犀燭?中風(fēng)源流》：

“若風(fēng)病即愈，而根未能懸拔，隔一二年或數(shù)年必再發(fā)，發(fā)則必加重，或至喪命，故平時宜預(yù)防治之，第一防暴怒郁結(jié)，調(diào)氣血，養(yǎng)精神，又常服藥以維持之，庶平可安”。

古代中醫(yī)

——最著名的中風(fēng)病預(yù)防觀

清·王清任：

“治病之要決，在明白氣血”，

“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，

“元?dú)馓澨摀p至五成時則不能動，不能動曰半身不遂”，

結(jié)論：疾病產(chǎn)生源于氣血病變化瘀通絡(luò)法

——二級預(yù)防作用機(jī)制多環(huán)節(jié)

多靶點(diǎn)

改善神經(jīng)功能缺損降低致殘率提高生存質(zhì)量降低死亡率降低終點(diǎn)事件發(fā)生率

抗血小板聚集

調(diào)脂

降壓

保護(hù)血管內(nèi)皮

穩(wěn)定易損斑塊

降纖

降低血粘稠度常用化瘀通絡(luò)中藥

丹參、川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸

赤芍、川牛膝、三七

黃芪、黨參

地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎、水蛭

化瘀通絡(luò)蟲類藥物配伍

《臨證指南醫(yī)案》：“久則血傷入絡(luò)”，“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，以“搜剔絡(luò)中混處之邪”。

應(yīng)用蟲類藥物如全蝎、地龍、水蛭等治療中風(fēng)病的臨床療效肯定。

《本草問答》指出蟲類藥的特性是行走攻竄，其祛風(fēng)通絡(luò)、通經(jīng)達(dá)絡(luò)，疏逐搜剔之功，遠(yuǎn)非草本植物所能及?；鐾ńj(luò)中藥藥理學(xué)證據(jù)

當(dāng)歸：廣泛用于缺血性心腦血管病，內(nèi)含蒿本內(nèi)酯、正丁烯酰內(nèi)酯、阿魏酸、煙酸、蔗糖和多種氨基酸等。能夠緩解缺血后腦細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)腦缺血損傷后神經(jīng)生長，減少細(xì)胞凋亡發(fā)生。顯著降低甘油三酯水平，抗脂質(zhì)過氧化，減少主動脈粥樣斑塊面積。

川芎：經(jīng)典的活血化瘀藥，川芎的藥效學(xué)研究較成熟。其所含主要藥效成分早則認(rèn)為是阿魏酸、川芎嗪、川芎哚?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，川芎嗪、阿魏酸與川芎哚均可透過血腦屏障，改善腦血液循環(huán)并使腦血容量增加；能明顯降低缺血再灌注損傷大鼠的神經(jīng)功能缺損評分，減小缺血再灌注損傷大鼠的腦梗塞體積?；鐾ńj(luò)中藥藥理學(xué)證據(jù)

水蛭：藥理研究發(fā)現(xiàn)，水蛭主要活性成分水蛭素具有抗凝、纖溶、抑制血小板凝聚、降低全血比粘度及降血脂等藥理作用。是迄今為止世界上最強(qiáng)大的凝血酶抑制劑。能通過降低缺血再灌注后腦細(xì)胞凋亡率，對缺血再灌注性起保護(hù)作用。

地龍：地龍?zhí)崛∥铮ò炯っ傅龋w內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)具有廣泛影響。其溶栓成分主要有纖維蛋白溶解酶、蚓激酶、蚓膠質(zhì)酶3種酶素?；鐾ńj(luò)中藥藥理學(xué)證據(jù)

全蝎：全蝎含蝎毒，是一種類似神經(jīng)毒素的蛋白質(zhì)。全蝎水解液含有多種氨基酸及無機(jī)鹽。具有降壓、擴(kuò)張血管、降低膽固醇而治療動脈粥樣硬化、改善心功能的作用。

黃芪：含有大量皂苷類及三萜類化合物，其含量較多的是黃芪皂苷IV，是缺血性腦血管病運(yùn)用最廣泛的藥物，具有確切的腦血管保護(hù)作用。擴(kuò)張血管：黃芪皂苷IV具有明顯擴(kuò)張外周血管、腦血管的作用。能明顯減輕實(shí)驗(yàn)動物局灶性腦缺血再灌流和全腦缺血再灌流損傷性腦水腫，改善血腦屏障通透性，顯著增加大腦局部血流量，對缺血后腦水腫、血腦屏障、大腦局部血流量具有保護(hù)作用?？寡“寰奂饔茫涸鰪?qiáng)前列環(huán)素合成酶的活性，改變血栓素B2／前列環(huán)素比值，抑制血小板聚集。缺血性卒中

二級預(yù)防介入時機(jī)

介入時間點(diǎn)：

中風(fēng)病急性期！

缺血性卒中

二級預(yù)防介入時機(jī)