經支氣管針吸活檢術

關于經支氣管針吸活檢術第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日提要TBNA歷史TBNA適應癥解剖知識及縱隔淋巴結分期TBNA方法TBNA技巧第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA經支氣管針吸活檢術是一種被廣泛應用的呼吸內鏡技術。它是應用一種帶有可彎曲導管的穿刺針，通過氣管鏡的活檢通道進入氣道內，穿透氣管壁對氣道、支氣管腔外病變，如結節(jié)、腫塊、腫大的淋巴結以及肺部病灶等進行針刺吸引，獲取細胞或組織標本進行細胞學或病理學檢查的一種新技術?？蓮V泛運用于肺內占位性疾病的診斷，對于在氣管鏡直視下不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性表現(xiàn)的支氣管腔外病變，如縱隔或肺門的區(qū)病變也起重要的作用。同時其對黏膜下病變，淋巴瘤及良性腫瘤也有一定的診斷價值。20世紀40年代阿根廷schieppati首次開展硬鏡下隆突下淋巴結穿刺術。20世紀80年代美國Ko-penwang教授使用纖支鏡操作TBNA并改進穿刺針及方法，使此技術得到推廣。第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo醫(yī)學博士，介入內鏡專家。美國Harbor醫(yī)院胸部疾病診斷中心主席，肺癌中心主任。中國臺北人，先后就職于美國馬里蘭巴爾地摩聯(lián)合紀念醫(yī)院、約翰?霍普金斯大學。為經纖維支氣管鏡針吸活檢技術的創(chuàng)始人，被稱為“世界TBNA之父”。Ko-PenWang第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo

TBNA的適應證:對已知或懷疑的肺癌患者進行分期?？v隔和肺門占位性病變及腫大淋巴結的診斷。壞死性或黏膜下的管腔內病變的診斷。周圍肺實質的結節(jié)樣病灶。肺上溝瘤。縱隔良性囊性病灶(如囊腫及膿腫等)的診斷及引流。支氣管內壞死和出血性病灶的病因診斷預測外科手術的切除范圍，術后隨訪小細胞癌或淋巴瘤的隨訪第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo縱膈淋巴結解剖特點第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA–縱隔及肺門

王氏淋巴結圖—為肺癌進行分期在或接近隆突位置位置1,3,5(右縱隔)位置4,6(左縱隔)中央縱隔位置2,8,10(后隆突,下隆突,下-下隆突)肺門位置7,9(右肺門的上方和下方)位置11(左肺門)第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo

根據Wang氏分法，將縱隔及肺門淋巴結分成11組，將氣管支氣管橫切面視為鐘表面，將鐘點數(shù)在表面的位置作為穿刺點的角度，隆凸或各級支氣管分嵴作為標志點：（1）前隆凸淋巴結：位于氣管下端第1-2氣管環(huán)間，12點位（2）后隆凸淋巴結：位于隆凸后方，5-6點位（3）右氣管旁淋巴結：位于氣管下端第2-4氣管環(huán)間，1-2點位（4）左氣管旁淋巴結：位于氣管下端第1或第2氣管環(huán)間，9點位（5）右主支氣管淋巴結：位于右主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點位（6）左主支氣管淋巴結：位于左主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點位（7）右上肺門淋巴結：位于右上葉分嵴的前上方（8）隆凸下淋巴結:位于右主支氣管內側壁，或近右上支氣管開口，9點位（9）右下肺門淋巴結:位于右中間支氣管的前側壁,9點位，或中葉支氣管開口水平，12-13點位

（10)隆凸遠端淋巴結：位于中間支氣管內側壁,近右中葉支氣管開口水平，9點位（11）左肺門淋巴結：位于左下支氣管外側壁近背支開口，,9點位淋巴結分組：第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo前隆凸淋巴結：位于氣管下端第1-2氣管環(huán)間，12點位

第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo后隆凸淋巴結：位于隆凸后方，5-6點位

第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo右氣管旁淋巴結：位于氣管下端第2-4氣管環(huán)間，1-2點位

第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo左氣管旁淋巴結：位于氣管下端第1或第2氣管環(huán)間，9點位

第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo右主支氣管淋巴結：位于右主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點位

第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo左主支氣管淋巴結：位于左主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點位第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo右上肺門淋巴結：位于右上葉分嵴的前上方第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo隆凸下淋巴結:位于右主支氣管內側壁，或近右上支氣管開口，9點位第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo右下肺門淋巴結:位于右中間支氣管的前側壁,9點位，或中葉支氣管開口水平，12-13點位第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo隆凸遠端淋巴結：位于中間支氣管內側壁,近右中葉支氣管開口水平，9點位

第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo左肺門淋巴結：位于左下支氣管外側壁近背支開口，,9點位

第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo非小細胞肺癌的N分級N0：癌癥沒有擴散到淋巴結N1：癌癥擴散的淋巴結僅限于肺內、肺門淋巴結（位于支氣管進入肺地方的周圍）。轉移的淋巴結僅限于患肺同側。N2：癌癥已經擴散到隆突淋巴結（氣管分成左右支氣管位置的周圍）或者縱隔淋巴結（胸骨后心臟前的空隙）。累及的淋巴結僅限于患肺同側。N3：癌癥已經擴散到同側或者對側鎖骨上淋巴結，和（或）擴散到患肺對側肺門或者縱隔淋巴結。第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo非小細胞肺癌分組分期第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo6512431087911右肺病灶:分期第一階段–N3第二階段–N2第三階段–N1第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo6512431087911第一階段–N3第二階段–N2第三階段–N1左肺病灶:分期第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA

成功的基礎了解淋巴結的解剖學操作工具(穿刺針)技術制備樣本樣本檢查結果第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo

TBNA的基本操作步驟:常規(guī)局麻后，纖支鏡經鼻或口插入至所需檢查處并結合胸片、肺CT等方式確定檢查位置將wang氏針經纖支鏡活檢孔（FOB)送入，待針頭前端露出纖支鏡后將針尖推出針鞘，直視下以盡可能垂直于支氣管壁方向刺入病變，深度為，最深可達1.5cm確定已刺入黏膜下后，接20ml注射器抽吸并維持20s，同時在穿刺針不脫出黏膜前提下，改變穿刺針的角度和深度，以取得盡可能多的陽性標本抽吸完畢在維持負壓情況下將穿刺針回縮至金屬鞘內，拔出穿刺針，將含在針管及導管內的吸取物射于載玻片上，送病理學檢查操作后如有出血,可用1/1000腎上腺素局部止血,并用生理鹽水沖洗第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo

TBNA操作的注意事項:術者應熟知縱隔解剖全面知識，熟練掌握纖支鏡檢查技術術前常規(guī)閱胸部X線片及CT片，明確病變部位及氣管旁較大淋巴結的方位將穿刺針經纖支鏡活檢孔送入時，一定要把針尖先縮回保護鞘內，待直視下選好位置并固定后再將針尖推出，以防損傷氣管和纖支鏡盡量垂直方向刺入病灶區(qū)，要注意避開支氣管和軟骨環(huán)，并要保證穿刺針進入病灶內的深度以纖支鏡活檢通道做支撐，在抽吸前必須固定好位置，維持抽吸負壓為30ml,可向不同方向往復抽吸3至4次，能提高陽性率先進行TBNA,然后活檢、刷檢,可避免污染和假陽性第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo

操作人員的要求：了解針的使用說明并進行演習做到良好的抽吸抽針前停止抽吸使用直接涂片技術（無需鹽水稀釋樣本）處理所有材料（TBNA后沖洗針頭）第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo下列情況下，TBNA較易獲得陽性結果應用組織學穿刺針；對于小細胞肺癌；隆突有病變；影像學可見的縱隔病變；病變部位在右側氣管旁；淋巴結腫大明顯；或病變位于氣管旁或隆突下等；第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo

TBNA操作技巧:針管暴露的最小化垂直定向快速刺入埋入針管固定穿刺抽吸和振蕩第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo正確方法：穿刺針接近病灶部位，保證能夠完全刺入氣管壁錯誤方法：穿刺針與病灶距離較遠時，即開始刺入正確方法：穿刺針與支氣管壁保持垂直，確保刺入病灶錯誤方法：穿刺針斜著刺入氣管壁第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo

TBNA操作中識別及避免一般失誤:進入支氣管內之前就先行TBNA首選最壞的結節(jié)（N3<N2<N1)以最少暴露針頭進入盡可能垂直定位埋入針頭直視下將金屬套管平貼氣道壁第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA不成功的技術原因穿刺針不能完全刺入肺壁針尖與肺壁形成的角度不充分刺入部位并非病灶部位第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo為提高TBNA的成功率需借助的其它工具熒光鏡CT(包括新款式，例如支氣管鏡)CT熒光鏡超聲波EUS/EBUS原位細胞學檢查充分的訓練*任何工具都代替不了足夠的訓練*第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA所需輔助技術:透視：透視引導TBNA較易普及，可在透視下將穿刺針經亞段及其分枝支氣管送至病灶附近。通過轉動體位透視證明穿刺針確實位于病灶邊緣時，再將穿刺針推出送入病灶，抽吸活檢。這一技術不但可用于活檢鉗不能達到的周圍病灶，也可用于氣管和支氣管旁的腫大淋巴結，但應注意避免損傷大血管引起出血。CT:對取檢部位進行定位超聲波:將支氣管鏡送至靶目標附近后，將超聲波探頭經支氣管鏡工作孔送至靶目標附近，探查腫大的淋巴結或腫物。探查時應用支氣管鏡鏡頭調節(jié)超聲波探頭方向，使其密切氣道壁粘膜，以得到清晰的圖像。如果在超聲波探頭上涂上耦合劑，可探清氣道外2cm內的腫大淋巴結或腫物。超聲波的圖像可隨著探頭的移動同步顯示。應注意的是，除隆突和支氣管間嵴外，超聲波探頭采集的圖像往往與氣道壁呈90度角，而穿刺針則無法以這種方式使用，所以穿刺點應較圖像采集點近5cm左右，穿刺針以30-45度角刺入氣道壁，才易得到靶目標的組織細胞。第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo確保TBNA垂直定位：返回

–

繞過目標，彎曲鏡子，退至目標位置鉤和推

–

將針頭插入氣管壁表面，前推并彎曲鏡子，然后前推針頭第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA的禁忌及并發(fā)癥:TBNA禁忌證：無法糾正的凝血性疾病嚴重的低氧血癥血流動力學的不穩(wěn)定肺動脈高壓伴有肺大皰的肺氣腫以及太靠近血管的病變相對禁忌癥是既往有肺切除術史或FEV1<1LTBNA并發(fā)癥：

除有穿刺部位的自限性輕微出血，氣胸和縱隔氣腫外，潛在可能并發(fā)菌血癥、心包炎、血胸，一般少有致命性并發(fā)癥的發(fā)生。

熟練掌握縱隔解剖的知識、復習胸部CT,可有效避免無謂的組織損傷。此外,還應注意避免穿刺針對軟式支氣管鏡的損害，嚴格按照操作規(guī)范進行操作。第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA王氏穿刺針第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo操作工具穿刺針型號:

細胞學:22&21gauge組織學:19gauge20gauge既可用于細胞學也可用于組織學針尖形狀中央型VS.周邊型穿刺針命名方法:“XYZ”X代表剛度YZ代表型號(例如“122”:1-最大剛性;22gauge,“521”:5-最大柔韌度，21gauge)

第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo穿刺針的選擇細胞學穿刺針與組織學穿刺針病灶位置針的柔韌度越高，越有利于與氣管壁成一定角度刺入

穿刺針型號及長度型號:221.3cm211.5cm201.5cm191.5cm/0.3cm第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA穿刺針的選擇：Wang氏TBNA穿刺針的工作部分長度為140cm外套為金屬外鞘，涂聚四氟乙烯樹脂的導管。細胞學檢查穿刺針：22G(中央型病變：MW-122;外周型病變：MW-522；中央性+外周型病變：MW-222。且MW-222有多種用途，可彎曲也可變硬);21G(中央型病變:MW-121外周型病變:SW-521;中央性+外周型病變：MW-221）；20G（W-220細胞學穿刺針的用途同上述穿刺針一樣，但具有較好的臨床檢查效果)

組織學檢查穿刺針：19G（中央型病變:MW-319<使用最多>;外周型病變：MWF-319)第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo王氏TBNA活檢針優(yōu)點外套聚乙烯透明軟管，直視判斷獲取樣本情況。針頭易彎曲，以最佳角度垂直穿刺。柔韌性佳，內置金屬導絲易使力，可輕易穿透支氣管壁獲取樣本第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo

預計TBNA可能陽性：影像學表現(xiàn)：中央型腫瘤，縱隔異常所侵犯結節(jié)的位置：右氣管旁，隆突下支氣管鏡表現(xiàn)：支氣管內腫瘤，侵犯大隆突，外壓表現(xiàn)，粘膜下浸潤腫瘤形態(tài)學：低分化，小細胞癌第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA樣本的收集:細胞學樣本收集：包括直接涂片（干性，無鹽水）法，及加生理鹽水稀釋法。<1>直接涂片法：將20ml注射器與穿刺針尾端接口連接，抽吸維持負壓，直接將樣品推出于干燥的玻璃片上，用另一張玻片涂勻，立即置入95%的乙醇中固定。<2>生理鹽水稀釋法：用20ml注射器抽吸維持負壓，將標本注入3ml0.9%的生理鹽水，送細胞學檢查組織學樣本收集：用20ml注射器抽吸維持負壓，將刺穿針以不同的方向反復進出病灶，將穿刺針獲取的標本注入3ml0.9%的生理鹽水中。第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA技巧最少暴露針頭金屬套管平貼氣管壁第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo右氣管旁,氣管前,以及隆突上占陽性TBNA的90%以上TBNA常用穿刺點第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo穿刺技術

突刺法金屬套管緊貼氣管壁法推進法咳嗽法第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日CompanyLogoTBNA進針法<一>突刺法在鼻或口端固定氣管鏡。手在氣管鏡活檢孔上方5cm處捏住穿刺針的尾端，用一較