第三十六章闌尾疾病

闌尾疾病內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院普外科劉新剛

解剖生理概要闌尾位置闌尾的體表投影

解剖生理概要1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位

解剖生理概要闌尾尖端方向

解剖生理概要闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方２～３ｃｍ處

解剖生理概要?jiǎng)用}來自回結(jié)腸動(dòng)脈，終末血管，無交通支。

解剖生理概要靜脈與動(dòng)脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。

解剖生理概要闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾的組織結(jié)構(gòu)類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層闌尾是一個(gè)淋巴器官，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，具一定免疫功能。12-20歲時(shí)達(dá)高峰，以后漸減少，60歲后漸消失。

解剖生理概要急性闌尾炎

acuteappendicitis描述了急性闌尾炎的早期表現(xiàn)，最明顯的腹部壓痛點(diǎn)和手術(shù)切口

McBurney（1889）Fitz（1886年）

首先描述本病的病史、臨床表現(xiàn)并提出闌尾切除術(shù)是合理的治療方法病因細(xì)菌入侵其他闌尾管腔阻塞最常見病因淋巴濾泡增生糞石異物炎性狹窄食物殘?jiān)紫x腫瘤細(xì)菌繁殖分泌毒素?fù)p傷粘膜上皮闌尾缺血梗死和壞疽先天畸形闌尾過長(zhǎng)過度扭曲官腔細(xì)小血運(yùn)不佳臨床病理分型急性單純性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫急性單純性闌尾炎病變?cè)缙谘装Y局限在粘膜和粘膜下層闌尾輕度腫脹、充血臨床表現(xiàn)輕急性化膿性闌尾炎闌尾腫脹明顯漿膜高度充血表面覆以膿性分泌物臨床表現(xiàn)重壞疽性及穿孔性闌尾炎重型闌尾炎闌尾管壁壞死或部分壞死穿孔部位多在根部或尖端感染擴(kuò)散致彌漫性腹膜炎闌尾穿孔進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜和周圍組織將闌尾包裹，形成炎性腫塊。闌尾周圍膿腫急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退

炎癥局限化

炎癥擴(kuò)散單純性闌尾炎藥物治療后，炎癥消退?？赊D(zhuǎn)為慢性闌尾炎。化膿、壞疽及穿孔性闌尾炎被周圍組織包裹，形成闌尾周圍膿腫闌尾炎癥重，未及時(shí)手術(shù)，或穿孔過程快，未包裹，發(fā)展為腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克。臨床表現(xiàn)體征癥狀腹痛胃腸道癥狀全身癥狀右下腹壓痛腹膜刺激征象右下腹腫塊其他體征實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)影像學(xué)檢查腹平片、彩超、CT腹腔鏡檢查輔助檢查癥狀1.腹痛

轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%）典型腹痛起始于上腹，移向臍部，6-8h后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。不同位置闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別不同病理類型闌尾炎腹痛性質(zhì)有差異

癥狀2.胃腸道癥狀厭食，惡心，嘔吐，有些患者出現(xiàn)腹瀉盆腔位闌尾炎，引起里急后重感彌漫性腹膜炎時(shí)，引起腸梗阻癥狀

腹脹、腹痛，排氣排便減少

癥狀3.全身癥狀早期乏力炎癥重時(shí)發(fā)熱、心悸闌尾穿孔時(shí)出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39℃以上門靜脈炎時(shí)，出現(xiàn)右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，輕度黃疸

體征1.右下腹壓痛右下腹固定壓痛點(diǎn)壓痛部位隨闌尾位置而異壓痛程度和范圍與炎癥程度相關(guān)

體征2.腹膜刺激征象

肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失小兒、老人、盲腸后位時(shí)腹膜刺激征不明顯提示炎癥加重，化膿、壞疽或穿孔

體征3.右下腹包塊提示闌尾周圍膿腫其他體征1.結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）其他體征2.腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）其他體征3.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）其他體征4.直腸指檢盆腔位闌尾或闌尾穿孔時(shí)，直腸前壁有壓痛闌尾周圍膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高

尿常規(guī)：炎性闌尾與輸尿管或膀胱靠近時(shí)，尿中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞。

大量紅細(xì)胞說明泌尿系統(tǒng)病變血HCG檢查：鑒別影像學(xué)檢查腹平片可見盲腸及回腸末端擴(kuò)張、積氣腹部彩超、CT檢查可見腫大的闌尾腹腔鏡檢查直觀，明確診斷有決定性作用同時(shí)可以行闌尾切除術(shù)診斷診斷闌尾炎病史癥狀體征輔助檢查鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔婦產(chǎn)科疾病右側(cè)輸尿管結(jié)石急性腸系膜淋巴結(jié)炎其他引起右下腹痛的疾病鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔既往有潰瘍病史突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹壁板狀強(qiáng)直上腹部具有疼痛和壓痛X線檢查膈下游離氣體鑒別診斷2.右側(cè)輸尿管結(jié)石突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛，向會(huì)陰部放散右下腹無明顯壓痛或僅有深壓痛尿常規(guī)見到多量紅細(xì)胞彩超或X線攝片可見到結(jié)石影鑒別診斷3.婦產(chǎn)科疾病異位妊娠破裂卵巢濾泡或黃體囊腫破裂急性輸卵管炎急性盆腔炎停經(jīng)史，突然下腹痛，休克癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。彩超、腹穿檢查排卵期發(fā)病，與異位妊娠相似，病情輕下腹痛逐漸發(fā)生，腹部壓痛點(diǎn)低，指診盆腔對(duì)稱性壓痛卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)劇烈腹痛，腹部可觸及壓痛性腫塊彩超和CT檢查鑒別診斷4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童有上呼吸道感染病史腹部壓痛部位不固定鑒別診斷5.其他疾病急性胃腸炎膽道系統(tǒng)感染右側(cè)肺炎、胸膜炎回盲部腫瘤

Crohn病

Meckel憩室小兒腸套疊

治療治療原則急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。即使藥物治療炎癥消退，約3/4的患者復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療適用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎、診斷尚未明確、已形成炎性腫塊、伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而手術(shù)禁忌者。不同類型急性闌尾炎的手術(shù)方法急性單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)切口一期縫合可采用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)清除膿液一期縫合也可采用腹腔鏡右下腹經(jīng)腹直肌切口切除闌尾清除膿液放置引流一期縫合也可采用腹腔鏡穿孔性闌尾炎急性化膿性或壞疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫未破潰按急性化膿性闌尾炎處理病情穩(wěn)定可抗炎，超聲引導(dǎo)穿刺引流膿腫擴(kuò)大行切開引流

闌尾切除術(shù)1.麻醉與體位常用硬膜外麻醉，也可用

局部麻醉小兒采用全身麻醉體位取仰臥位2.切口選擇常用麥?zhǔn)锨锌谠\斷不清時(shí)，采用右下腹經(jīng)腹直肌切口闌尾切除術(shù)切開腹壁各層闌尾切除術(shù)3.尋找闌尾闌尾切除術(shù)4.處理闌尾系膜闌尾切除術(shù)5.處理闌尾根部闌尾切除術(shù)包埋闌尾殘端闌尾切除術(shù)縫合腹壁各層腹腔鏡下闌尾切除術(shù)麻醉與體位一般采用全身麻醉。頭低足高位，左側(cè)傾斜。術(shù)者站在病人左側(cè)，助手分別站于病人兩側(cè)。穿刺點(diǎn)：臍上緣弧形切口10mm，插入直徑10mm套管，經(jīng)套管置入腹腔鏡。在腹腔鏡引導(dǎo)下在右下腹部離闌尾根部最近處(一般在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及附近)穿刺直徑10

mm套管(A孔)。在左下腹部穿刺直徑3.5mm套管(B孔)。探查腹腔

腹腔鏡檢查環(huán)視腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序觀察腹腔一般情況，明確診斷。尋找闌尾沿結(jié)腸帶尋找。處理闌尾系膜經(jīng)A孔置入闌尾鉗，提起闌尾，展開闌尾系膜，于闌尾根部系膜上打孔。經(jīng)B孔置入超聲刀，使用超聲剪刀貼近闌尾全層鉗夾系膜，切斷系膜，或其他方法結(jié)扎。處理闌尾根部于闌尾根部用血管夾和鈦夾夾閉闌尾，兩夾之間切斷。或用套扎器將闌尾套入，套扎闌尾根部，予以切斷。殘端電凝灼燒，無需加固縫合包埋。腹腔鏡闌尾切除特點(diǎn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，容易探查闌尾以外臟器。對(duì)設(shè)備要求高。術(shù)者需有一定經(jīng)驗(yàn)。特殊情況下闌尾切除術(shù)闌尾逆行切除盲腸后位闌尾闌尾殘端無法荷包包埋時(shí)，8字縫合加固。腹腔引流移動(dòng)盲腸并發(fā)癥及其處理急性闌尾炎的并發(fā)癥1.腹腔膿腫是未及時(shí)治療的后果

膿腫部位：闌尾周圍、盆腔、膈下、腸間表現(xiàn)：腸麻痹所致腹脹、壓痛性包塊、全身感染中毒癥狀治療：超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，置管引流，必要時(shí)手術(shù)切開引流2.內(nèi)、外瘺形成X線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管造影可了解走行，并選擇相應(yīng)的治療方案小腸大腸膀胱膿腫3.化膿性門靜脈炎感染性血栓闌尾靜脈腸系膜上靜脈門靜脈肝膿腫治療：及時(shí)處理闌尾及其他感染灶，大劑量抗生素治療有效！肝膿腫需置管引流感染性休克/膿毒癥闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥原因：結(jié)扎線松脫表現(xiàn)：腹痛、腹脹和失血性休克治療：輸血補(bǔ)液，再次手術(shù)1.出血原因：化膿或穿孔性闌尾炎感染重表現(xiàn)：術(shù)后2~3日體溫升高，切口脹痛，局部紅腫壓痛，觸之有波動(dòng)感治療：試穿抽膿，波動(dòng)處拆線，定期換藥2.切口感染原因：局部炎癥重，手術(shù)損傷，術(shù)后臥床表現(xiàn)：腸梗阻表現(xiàn)治療：早期手術(shù)，早期離床活動(dòng)，重者手術(shù)治療3.粘連性腸梗阻原因：闌尾殘端保留過長(zhǎng)超過1cm表現(xiàn)：闌尾炎癥狀治療：炎癥較重時(shí)再次手術(shù)4.闌尾殘株炎原因：結(jié)扎線脫落，盲腸結(jié)核、癌癥，組織水腫縫合裂傷表現(xiàn)：類似闌尾周圍膿腫，局部切口或腹腔引流管有糞樣液體流出治療：非手術(shù)治療（充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持）糞瘺可閉合自愈。

2-3個(gè)月不閉合，需手術(shù)治療。5.糞瘺

特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎AIDS/HIV感染病人的闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)：①比較少見；②早期的臨床表現(xiàn)是非特殊性的，僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水、發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯③穿孔率高達(dá)80%，死亡率高；診斷時(shí)宜仔細(xì)檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應(yīng)早期手術(shù)治療。小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)病情發(fā)展快且重---因大網(wǎng)發(fā)育不全，炎癥不能局限右下腹體征不明顯，但局部有壓痛、肌緊

張穿孔率高（15-50%），并發(fā)癥、死亡率高治療原則

早期手術(shù)，使用廣譜抗生素妊娠期急性闌尾炎臨床特點(diǎn)闌尾位置上移，壓痛點(diǎn)也上移腹壁被抬高，壓痛反跳痛不明顯腹膜炎不易被局限，易在腹腔內(nèi)擴(kuò)散容易導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)治療原則早期手術(shù)，切口位置偏高妊娠后期可行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除闌尾老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)對(duì)疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，體征不明顯，臨床表現(xiàn)輕而病情重體溫和白細(xì)胞升高不明顯由于動(dòng)脈硬化，闌尾容易發(fā)生缺血壞死常伴發(fā)其他內(nèi)科疾病治療原則及時(shí)手術(shù)，同時(shí)治療伴發(fā)病AIDS/HIV感染病人的闌尾炎臨床特點(diǎn)臨床癥狀及體征不典型白細(xì)胞不高穿孔率高治