中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肝膽第八節(jié) 癭病

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿肝膽第八節(jié)癭病癭病病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。二、沿革（一）早在公元前三世紀(jì)，我國已有關(guān)于癭病的記載。戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。而《呂氏春秋·季春紀(jì)》所說的“輕水所，多禿與癭人”不僅記《三國志·并有手術(shù)治療癭病的探索。（二）含碘藥物及臟器治療已有相當(dāng)認(rèn)識。晉《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病?！吨T病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中，出泉流者，不可情志內(nèi)傷及水土因素?！肚Ы鹨健芳啊锻馀_秘要》記載了數(shù)十個治療癭病的方劑，對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當(dāng)認(rèn)識。（三）療經(jīng)驗。《圣濟總錄·癭瘤門》指出癭病以山區(qū)發(fā)病較多，“山居多癭頸，處險而癭也”，并從病因的角度進行了分類，“石癭、泥之；憂、勞、氣則本于七情”?！度驑O一病證方論·者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭?！辈⒅^“五癭皆不可妄臨床實際，治療以內(nèi)服藥物為主，不可輕易施以刀針?！度彘T事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。（四）《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法?！锻饪普凇ぐ`瘤論》認(rèn)為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)三、討論范圍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病可參照本腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。【病因病機】一、病因因素有密切關(guān)系。（一）情志內(nèi)傷則形成癭?。ǘ╋嬍臣八潦э嬍呈д{(diào) 脾失健運氣滯、痰凝、血瘀——壅結(jié)頸前則發(fā)為癭水土失宜 氣血運行失常（三）體質(zhì)因素婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。常使病機復(fù)雜，病程纏綿。二、病機（一）氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機起血脈瘀阻；氣、痰、瘀三者合而為患。（二）本病的病變部位主要在肝脾，與心有關(guān)。脈數(shù)等癥。（三）虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。在本病的病變過程中,安、高熱、脈疾等癥狀時，為病情危重的表現(xiàn)。病因病機示意圖情志不暢心肝氣郁 痰結(jié)血實肝（心）火旺盛癭病體質(zhì)因素陰血虧耗 心肝（腎）陰虛 虛【診查要點】一、診斷依據(jù)（一）癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。（二）多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。（三）二、病證鑒別（一）癭病與瘰疬的鑒別癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺秘要·癭病》說：“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊每個約胡豆大，個數(shù)多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗费裕骸榜ю哒撸劾廴缲炛?，連接三五枚”。（二）癭病與消渴的鑒別癭病中的陰虛火旺證型，應(yīng)注意突，脈數(shù)等癥。（三）辨癭囊、癭瘤、癭氣地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結(jié)、血瘀。微細(xì)欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。三、相關(guān)檢查血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高，(TRHTSH不升高，131TT4FT3FT4TSHB【辨證論治】一、辨證要點重。（一）辨在氣與在血頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。（二）辨火旺與陰傷熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)者，為陰虛。（三）辨病情的輕重神志淡漠，脈疾或微細(xì)欲絕者，均為重癥。二、治療原則理氣化痰，消癭散結(jié)為基本治則，癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀；三、證治分類（一）氣郁痰阻證1、癥狀：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹。舌脈：苔薄白，脈弦。2、證機概要：氣機郁滯，痰濁壅阻。3、治法：理氣舒郁，化痰消癭。4、主方：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅，消癭散結(jié)，適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。5、常用藥：消癭散結(jié)郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣6、加減：胡、川楝子；咽消腫。（二）痰結(jié)血瘀證1、癥狀：久未消。兼癥：胸悶，納差。舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。2、證機概要：痰氣交阻，血脈瘀滯。3、治法:理氣活血，化痰消癭。4、主方:血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。5、常用藥：海藻、昆布、海帶——化痰軟堅，消癭散結(jié)化痰散結(jié)當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血6、加減：胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開郁；玄參、梔子；納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣；僵蠶、穿山甲等，以增強活血軟堅，消癭散結(jié)的作用；葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡(luò)，解毒消腫。（三）肝火旺盛證1、癥狀：主癥：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。抖，面部烘熱，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。2、證機概要：氣郁化火，肝火旺盛。3、治法:清肝泄火，消癭散結(jié)。4、主方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，于痰結(jié)化熱之癭病。5、常用藥：柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火當(dāng)歸——養(yǎng)血活血白芍——柔肝牛蒡子——散熱利咽消腫生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅散結(jié)玄參——滋陰降火6、加減：夏枯草；兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者，加生石膏、知母；脈細(xì)數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減。4.心肝陰虛質(zhì)紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細(xì)數(shù)。證機概要：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。治法:滋陰降火，寧心柔肝。代表方:肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。虛風(fēng)內(nèi)動，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白【預(yù)防調(diào)護】一的碘化鈉或碘化鉀)。二、患者應(yīng)保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷。醫(yī)結(jié)合進行治療。【結(jié)語】一、癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征。旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。防應(yīng)防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝?！九R證備要】元參等；如痰凝，宜化痰散結(jié)，藥用海藻、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅，藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期，多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛，如陰傷，宜養(yǎng)陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天生牡蠣、山慈姑、黃芪、枸杞子