尿路結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)化治療

尿路結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)化治療第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》

1.背景2.泌尿系結(jié)石分類3.病因及危險因素4.診斷5.治療6.預(yù)防及隨訪第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－背景

1.背景

ESWL、PNL、URL、腹腔鏡取石術(shù)的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展。隨著泌尿系結(jié)石病因研究的深入，結(jié)石的代謝危險因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視。結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點。國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地各醫(yī)院對治療方案和預(yù)防措施的選擇有一定的差距。第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－結(jié)石分類

2.泌尿系結(jié)石分類病因分類晶體成分分類解剖部位分類Ｘ線診斷分類病因分類代謝性結(jié)石感染性結(jié)石藥物性結(jié)石特發(fā)性結(jié)石晶體成分分類晶體成分分類含鈣結(jié)石非含鈣結(jié)石第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－危險因素3.1.代謝異常

3.1.1.

尿液酸堿度

3.1.2.高血鈣

3.1.3.高鈣尿癥

3.1.4.高草酸尿癥

3.1.5.高尿酸尿癥

3.1.6.胱氨酸尿癥

3.1.7.低枸櫞酸尿癥

3.1.8.低鎂尿癥3.2.局部病因

3.3.藥物相關(guān)因素

藥物成分就是結(jié)石成分的藥物直接誘發(fā)結(jié)石的藥物第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－診斷

4.1.影像學(xué)檢查

4.1.1.B超（推薦）

4.1.2.尿路平片（KUB平片）（推薦）

4.1.3.靜脈尿路造影（IVU）（推薦）掃描（可選擇）

4.1.5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）

4.1.6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）

4.1.7.放射性核素（可選擇）第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日非增強CT尤其是螺旋CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能、呼吸運動的影響，螺旋CT還能同時對所獲圖像進(jìn)行2維及3維重建，發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為X線檢查的的重要補充。CT值對結(jié)石成分及脆性可進(jìn)行初步評估，對選擇治療方法提供幫助。

超聲可作為尿路結(jié)石，尤其是腎及膀胱結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時可作為首選方法。

在X平片上不同成分結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸和黃嘌呤結(jié)石為透X線結(jié)石，胱氨酸結(jié)石密度低，X平片上顯影比較淡。第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－診斷4.2.實驗室檢查

4.2.1.常規(guī)檢查

4.2.2.復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析

4.2.3.尿液采集方案

4.2.4.檢查結(jié)果評價

4.3.結(jié)石成分分析物理分析法比化學(xué)分析法精確

化學(xué)分析法的主要缺點是所需標(biāo)本量較多，且分析結(jié)果不很精確

第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日尿石癥診療指南》－－－診斷4.2.2.復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析收集24小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量4.2.4.檢查結(jié)果評價

4.2.4.1.測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）或其它與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣濃度高（>2.60mmol/L）應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平來確診/排除HPT的診斷

4.2.4.2.透X線結(jié)石伴有血清高尿酸者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但CT片上可顯示

4.2.4.3.禁食晨尿pH高于5.8可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（RTA），應(yīng)同時作酸負(fù)荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日尿石癥診療指南》－－－診斷4.3.結(jié)石成分分析物理分析法比化學(xué)分析法精確

化學(xué)分析法的主要缺點是所需標(biāo)本量較多，且分析結(jié)果不很精確

第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日

上尿路結(jié)石第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.1.腎絞痛的治療

5.1.1.非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物

5.1.2.鎮(zhèn)痛藥

5.1.3.解痙藥

型膽堿受體阻斷劑

5.1.3.2.黃體酮

5.1.3.3.鈣阻滯劑（心痛定）

5.1.3.4.α受體阻滯劑（坦索羅辛）

第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.2排石療法

5.2.1.排石療法的適應(yīng)癥：（1）結(jié)石直徑≤0.6cm。（2）結(jié)石表面光滑；（3）結(jié)石以下尿路無梗阻；（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排石療法；（6）腔鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療

5.2.2.排石方法（1）每日飲水2000-3000ml（2）肛塞二氯酚酸鈉栓劑（推薦級別A）（3）口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑（推薦級別B）（4）中醫(yī)中藥（5）溶石療法（6）適度運動

第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.3.腎結(jié)石的治療

5.3.1.治療選擇

5.3.2.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

5.3.3.1.適應(yīng)證

5.3.3.2.禁忌證

5.3.3.3.治療方案和原則

5.3.3.4.術(shù)前準(zhǔn)備

5.3.3.5.手術(shù)步驟

5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理

5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)

5.3.4.1.操作方法

5.3.4.2.適應(yīng)癥

5.3.4.3.禁忌癥

5.3.4.4.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的因素

5.3.5.腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療

5.3.5.1.適應(yīng)癥

5.3.5.2.可供選擇的手術(shù)方式第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日

在諸多治療方式中，需要權(quán)衡各種利弊才能找到一種最適合的治療方法。開放性手術(shù)僅適用于一些特殊病例直徑≤20mm或表面積≤300mm2的小結(jié)石，ESWL由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、無需麻醉等優(yōu)點而成為治療這一類型腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法巨大腎結(jié)石采用ESWL的缺點是需要多次反復(fù)治療并且治療后易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留，該類患者推薦使用PNL進(jìn)行治療殘留的結(jié)石可以發(fā)展成為新的結(jié)石，但有報道認(rèn)為這種危險性其實是相當(dāng)?shù)偷目诜苁幬锸悄蛩峤Y(jié)石首選的治療措施經(jīng)皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎片并且降低結(jié)石復(fù)發(fā)的危險5.3.腎結(jié)石的治療

5.3.1.治療選擇第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.3.腎結(jié)石的治療

5.3.1.治療選擇

5.3.2.體外沖擊波碎石術(shù)

5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

5.3.3.1.適應(yīng)證

5.3.3.2.禁忌證

5.3.3.3.治療方案和原則

5.3.3.4.術(shù)前準(zhǔn)備

5.3.3.5.手術(shù)步驟

5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理

5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)

5.3.4.1.操作方法

5.3.4.2.適應(yīng)癥

5.3.4.3.禁忌癥

5.3.4.4.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的因素

5.3.5.腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療

5.3.5.1.適應(yīng)癥

5.3.5.2.可供選擇的手術(shù)方式第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日⑴結(jié)石的大小小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管⑵結(jié)石的位置腎盂結(jié)石容易粉碎，⑶結(jié)石的成分磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎⑷解剖異常⑸ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次5.3.2.體外沖擊波碎石術(shù)第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.3.腎結(jié)石的治療

5.3.1.治療選擇

5.3.2.體外沖擊波碎石術(shù)

5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

5.3.3.1.適應(yīng)證

5.3.3.2.禁忌證

5.3.3.3.治療方案和原則

5.3.3.4.術(shù)前準(zhǔn)備

5.3.3.5.手術(shù)步驟

5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理

5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)

5.3.4.1.操作方法

5.3.4.2.適應(yīng)癥

5.3.4.3.禁忌癥

5.3.4.4.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的因素

5.3.5.腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療

5.3.5.1.適應(yīng)癥

5.3.5.2.可供選擇的手術(shù)方式第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

5.3.3.1.適應(yīng)證⑴所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石⑵輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結(jié)石⑶特殊病人的腎結(jié)石肥胖病人、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄馬蹄腎、孤立腎、移植腎、無萎縮、無積水腎結(jié)石

5.3.3.2.禁忌證

5.3.3.3.治療方案和原則

5.3.3.4.術(shù)前準(zhǔn)備

5.3.3.5.手術(shù)步驟

5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理

第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日5.3.3.2.禁忌證⑴未糾正的全身出血性疾病。⑵嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。⑶未控制的糖尿病和高血壓者。⑷盆腔游走腎或重度腎下垂者。⑸脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。⑹服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)5.3.3.3.治療方案和原則⑴經(jīng)皮腎取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行

⑵開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例⑶復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理⑷合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石⑸完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次），每次手術(shù)時間不宜過長，多次PNL后仍有直徑＞0.4cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用SWL。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)

5.3.4.1.術(shù)前準(zhǔn)備

5.3.4.2.操作方法

5.3.4.3.適應(yīng)癥

5.3.4.4.禁忌癥

5.3.4.5.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的影響因素

5.3.4.6.并發(fā)癥及其處理第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日

5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)

5.3.4.1.術(shù)前準(zhǔn)備

5.3.4.2.操作方法

5.3.4.3.適應(yīng)癥

⑴透X線的腎結(jié)石（＜2cm），ESWL定位困難⑵ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石⑶嵌頓的腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好⑷極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難⑸結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療⑹伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日5.3.4.4.禁忌癥⑴不能控制的全身出血性疾?、茋?yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)⑶未控制的泌尿道感染。⑷嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決⑸嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難

5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)

第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療

5.3.5.開放性手術(shù)5.3.5.1.適應(yīng)癥⑴ESWL、URS和/或PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥

⑵ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理

⑶存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等5.3.5.2.可供選擇的手術(shù)方式第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療

5.3.6.溶石治療

口服藥物溶石經(jīng)皮化學(xué)溶石

5.3.6.1.感染性結(jié)石10％的腎溶石酸素

Suby’s液

5.3.6.2.胱氨酸結(jié)石三羥甲氨基甲烷（THAM）液

5.3.6.3.尿酸結(jié)石THAM液第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療

5.3.7.特殊類型腎結(jié)石的治療

5.3.7.1.鹿角狀腎結(jié)石

5.3.7.2.馬蹄腎腎結(jié)石

5.3.7.3.孤立腎腎結(jié)石

5.3.7.4.移植腎腎結(jié)石

5.3.7.5.腎盞憩室結(jié)石

5.3.7.6.盆腔異位腎腎結(jié)石

5.3.7.7.海綿腎結(jié)石

5.3.7.8.小兒腎結(jié)石

5.3.7.9.過度肥胖病人

第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.3.7.特殊類型腎結(jié)石的治療

5.3.7.1.鹿角狀腎結(jié)石新發(fā)的鹿角狀結(jié)石應(yīng)積極治療在大多數(shù)情況下，PCNL應(yīng)作為首選的治療手段體積小的鹿角形腎結(jié)石若腎解剖正常，可考慮單用ESWL若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)若無很好的條件和經(jīng)驗開展PNL，鹿角狀結(jié)石可采用開放性手術(shù)治療

第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.3.7.1.鹿角狀腎結(jié)石完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次），每次手術(shù)時間不宜過長，或聯(lián)合應(yīng)用ESWL輔助或“三明治”方法治療。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療

5.4.輸尿管結(jié)石的治療

5.4.1.治療選擇

5.4.2.體外沖擊波碎石

5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)

5.4.3.1.適應(yīng)癥

5.4.3.2.禁忌癥

5.4.3.3.術(shù)前準(zhǔn)備

5.4.3.4.操作方法

5.4.3.5.并發(fā)癥及其處理

5.4.4.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

5.4.5.輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療

5.4.6.溶石治療

第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療

5.4.輸尿管結(jié)石的治療

5.4.1.治療選擇絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。直徑≤1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞1cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.4.輸尿管結(jié)石的治療

5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)

5.4.3.1.適應(yīng)癥⑴輸尿管下段結(jié)石。⑵輸尿管中段結(jié)石。⑶ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。⑷ESWL后的“石街”。⑸結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。⑹透X線的輸尿管結(jié)石。⑺停留時間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。

第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療5.4.輸尿管結(jié)石的治療

5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)

5.4.3.1.適應(yīng)癥

5.4.3.2.禁忌癥

5.4.3.3.術(shù)前準(zhǔn)備

5.4.3.4.操作方法

5.4.3.5.術(shù)后放置雙J管第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)5.4.3.5.術(shù)后放置雙J管遇有下列情況，建議放置雙J管：

(1)較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)。

(2)輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。（3）輸尿管損傷或穿孔。（4）伴有息肉形成。（5）伴有輸尿管狹窄，有/無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)。（6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石。（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療。（8）伴有明顯的上尿路感染。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日下尿路結(jié)石

第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療

5.5.膀胱和尿道結(jié)石的治療

5.5.1.膀胱結(jié)石

5.5.1.1.治療方法的選擇

5.5.1.2.膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療

5.5.1.3.體外沖擊波碎石

5.5.1.4.膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療

5.5.2.尿道結(jié)石

5.5.2.1.治療方法的選擇

5.5.2.2.并發(fā)癥第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－治療

5.6.結(jié)石治療的注意事項

5.6.1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則

5.6.2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則

5.6.3.殘石碎片的處理

5.6.4.石街的治療

5.6.5.妊娠合并結(jié)石的治療

第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－預(yù)防和隨訪

6.1.尿路結(jié)石的預(yù)防

含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防

6.1.1.1.增加液體的攝入

飲食調(diào)節(jié)

藥物預(yù)防性治療

6.1.2.尿酸結(jié)石的預(yù)防感染結(jié)石的預(yù)防

胱氨酸結(jié)石的預(yù)防

其他少見結(jié)石的預(yù)防

6.1.5.1.藥物結(jié)石的預(yù)防

6.1.5.2.嘌呤結(jié)石的預(yù)防

第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日《尿石癥診療指南》－－－預(yù)防和隨訪含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防

6.1.1.1.增加液體的攝入

飲食調(diào)節(jié)⑴飲食鈣的含量鈣的攝入量為800-1000mg

⑵限制飲食中草酸的攝入⑶限制鈉鹽的攝入少于2g⑷限制蛋白質(zhì)的過量攝入限制在150g以內(nèi)⑸減輕體重體重指數(shù)維持在11-18⑹增加水果和蔬菜的攝入⑺增加粗糧及纖維素飲食⑻減少維生素C的攝入1.0g⑼限制高嘌呤飲食少于500mg

第四十頁，共四十七頁，2022