居民建檔及老年人健康管理培訓(xùn)課件

居民建檔及老年人健康管理培訓(xùn)課件第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日健康管理的定義居民健康檔案規(guī)范老年人健康管理第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、健康管理的定義第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日健康管理是對個體及人群的各種健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測、提供健康咨詢與指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程。健康管理的基本策略是通過健康信息收集、健康風險評估和健康干預(yù)，控制健康風險，達到維護健康的目的。健康管理的定義第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日健康管理三要素健康評價健康指導(dǎo)健康體檢第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、居民健康檔案規(guī)范第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。流動人口不應(yīng)納入當?shù)氐墓芾韺ο?，避免重?fù)建檔與管理。第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄（即是個人的所有信息資料都必須裝入檔案）。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日居民健康檔案內(nèi)容3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日居民健康檔案使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)應(yīng)同時更新電子健康檔案。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日居民健康檔案使用3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日居民健康檔案的要求1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。2、健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。4、統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日5、按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。6、健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護。第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日7、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。8、電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、老年人健康管理

第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。流動人口不應(yīng)納入當?shù)氐墓芾韺ο?，避免重?fù)建檔與管理。掌握本地區(qū)65歲及以上老年人口基數(shù)。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日服務(wù)內(nèi)容要求：每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。完成《個人基本信息表》、《老年人生活自理能力評估表》和《健康體檢表》第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日性

別0未知的性別

1男

2女

9未說明的性別

□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話以找到本人電話號碼常住類型1戶籍

2非戶籍

□民

族1漢族

2少數(shù)民族

□血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH陰性：1否

2是

3不詳

□/□文化程度1文盲及半文盲

2小學(xué)

3初中

4高中/技校/中專

5大學(xué)?？萍耙陨?/p>

6不詳

□職

業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人

2專業(yè)技術(shù)人員

3辦事人員和有關(guān)人員

4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

7軍人

8不便分類的其他從業(yè)人員

□婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險

6全公費

7全自費

8其他

□/□/□藥物過敏史1無

有：2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1無

有：2化學(xué)品

3毒物

4射線

□/□/□既往史疾病1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

13其他

□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月手術(shù)1無

2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

□

外傷1無

2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

□輸血

1無

2有：原因1

時間

/原因2

時間

□個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日家族史（填寫順序從右到左）

父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病

9結(jié)核病

10肝炎

11先天畸形

12其他遺傳病史（遺傳性疾病或有遺傳傾向的疾病））1無

2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾

2視力殘疾

3聽力殘疾

4言語殘疾

5肢體殘疾

6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境（農(nóng)村居民）*廚房排風設(shè)施1無

2油煙機

3換氣扇

4煙囪□燃料類型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他□飲水1自來水

2經(jīng)凈化過濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他□廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式

3馬桶

4露天糞坑

5簡易棚廁□禽畜欄1單設(shè)

2室內(nèi)

3室外□第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日體檢日期2014年

月

日責任醫(yī)生內(nèi)容檢

查

項

目癥狀1無癥狀

2頭痛

3頭暈

4心悸

5胸悶

6胸痛

7慢性咳嗽

8咳痰

9呼吸困難

10多飲11多尿

12體重下降

13乏力

14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘

20腹瀉21惡心嘔吐22眼花

23耳鳴

24乳房脹痛

25其他

（填寫順序從右到左）□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體

溫℃脈

率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血

壓左側(cè)130/80mmHg右側(cè)/mmHg身

高cm體

重kg腰

圍cm體質(zhì)指數(shù)（）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*（65歲及以上老年人）1滿意

2基本滿意

3說不清楚

4不太滿意

5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）

2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□健康體檢表第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日生活方式體育鍛煉（城市居民休閑性的主動鍛煉）鍛煉頻率1每天

2每周一次以上

3偶爾

4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡

2葷食為主

3素食為主

4嗜鹽

5嗜油

6嗜糖□/□/□吸煙情況（不能誘導(dǎo)式地督導(dǎo)考核）吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙

3吸煙

□日吸煙量平均

支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況（“日飲酒量”應(yīng)折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。）飲酒頻率1從不

2偶爾

3經(jīng)常

4每天□

日飲酒量平均

兩是否戒酒1未戒酒

2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是

2否

□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒

4黃酒５其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無

2有（工種

從業(yè)時間

年）

毒物種類

粉塵

防護措施1無

2有

放射物質(zhì)

防護措施1無

2有

物理因素

防護措施1無

2有

化學(xué)物質(zhì)

防護措施1無

2有

其他

防護措施1無

2有

□□□□□第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日臟器功能口

腔口唇

1紅潤

2蒼白

3發(fā)紺

4皸裂

5皰疹齒列

1正常

2缺齒

3齲齒

4義齒(假牙)

咽部

1無充血

2充血3淋巴濾泡增生□□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見

2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成

2無法獨立完成其中任何一個動作□查體

眼

底*（糖尿病病人應(yīng)檢查）1正常

2異常

□

皮

膚1正常

2 潮紅

3蒼白

4 發(fā)紺

5黃染

6色素沉著

7其他

□鞏

膜1正常

2黃染

3充血

4其他

□淋巴結(jié)1未觸及

2鎖骨上

3腋窩

4其他

□

肺桶狀胸：1否2是□第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日查體肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常

2異常

□羅

音：1無

2干羅音

3濕羅音

4其他

□心

臟心率

次/分鐘

心律：1齊

2不齊

3絕對不齊雜音：1無

2有

□□腹

部壓痛：1無

2有

包塊：1無

2有

肝大：1無

2有

脾大：1無

2有

移動性濁音：1無

2有

□□□□□下肢水腫1無

2單側(cè)

3雙側(cè)不對稱

4雙側(cè)對稱

□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

□肛門指診*1未及異常

2觸痛

3包塊

4前列腺異常

5其他

□乳

腺*1未見異常

2乳房切除

3異常泌乳4乳腺包塊

5其他

□/□/□/□婦科*（注意性別的問題）外陰1未見異常

2異常

□陰道1未見異常

2異常

□宮頸1未見異常

2異常

□宮體1未見異常

2異常

□附件1未見異常

2異常

□其

他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日輔助檢查（要求有檢查報告單據(jù)）空腹血糖*_________________mmol/L或

___________________mg/dL心電圖*1正常

2異常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性

2陽性

□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性

2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血

脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常

2異常

□B超*1正常

2異常

□宮頸涂片*1正常

2異常

□其

他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是

2基本是

□氣虛質(zhì)1是

2傾向是□陽虛質(zhì)1是

2傾向是□陰虛質(zhì)1是

2傾向是□痰濕質(zhì)1是

2傾向是□濕熱質(zhì)1是

2傾向是□血瘀質(zhì)1是

2傾向是□氣郁質(zhì)1是

2傾向是□特秉質(zhì)1是

2傾向是□第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)存主要健康問題（指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。）腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)

2缺血性卒中

3腦出血

4蛛網(wǎng)膜下腔出血

5短暫性腦缺血發(fā)作

6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)

2糖尿病腎病

3腎功能衰竭

4急性腎炎

5慢性腎炎

6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)

2心肌梗死

3心絞痛

4冠狀動脈血運重建

5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛

7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)

2夾層動脈瘤

3動脈閉塞性疾病

4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)

2視網(wǎng)膜出血或滲出

3視乳頭水腫

4白內(nèi)障5其他

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)

2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)

2有

高血壓、糖尿病

□住院治療情況住院史（如無就直接寫無）入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家

庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

主要用藥情況（如無就直接寫無）藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異常

□2有異常

異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導(dǎo)

1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診4其它（納入慢性病高危人群管理、建議定期體檢）□/□/□/□危險因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）

6建議接種疫苗（老年人與慢性病患者建議接種）

7其他

（如果是超重或肥胖也應(yīng)填寫飲食鍛煉）

第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日1、生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力（老年人生活自理能力評估表）等情況。注意:危險因素信息與體檢表中危險因素控制要對應(yīng)。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日根據(jù)下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總評分第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日3、輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等7項。有條件的區(qū)縣可以開展B超（檢查肝、膽、腎，男加前列腺、女加子宮、附件）、胸透等檢查。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日4、健康指導(dǎo)告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。建議提供書面的健康結(jié)果告之書與指導(dǎo)意見。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和Ⅱ型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。對于具有慢性病危險因素的老年人應(yīng)納入高危人群管理，如超重、肥胖、高血脂、吸煙等，且未納入其他慢性病健康管理的老年人，應(yīng)納入高危人群健康管理中。進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)，針對65歲以上老年人可以建議疫苗接種，包括流感疫苗，如果患者慢阻肺的老年人可以接種肺炎疫苗。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日服務(wù)要求開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。每次體檢及關(guān)于管理的資料要及時存入居民健康檔案，更新信息，信息更新將納入居民健康管理動態(tài)管理內(nèi)容。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日督導(dǎo)考核1、督導(dǎo)考核指標老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％。

第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、考核方法抽查健康體檢表完整率指標說明：抽查的健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表/抽查的健康體檢表數(shù)×100%填寫完整的健康體檢表：體檢表內(nèi)容符合國家標準有健康體檢中的輔助檢查化驗單體檢表記錄匯總，填寫空項、漏項或錯項的數(shù)量<3個，血壓、血糖項目必填。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年人健康體檢記錄核查抽20份一年內(nèi)的健康體檢表，核查完整性與真實性，核查的內(nèi)容:

基礎(chǔ)資料（考核機構(gòu)、檔案編號、姓名、性別、聯(lián)系方式）;老年人健康體檢記錄規(guī)范性核查2.1健康體檢表相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范）》要求①是②否（視為不規(guī)范）2.2是否有健康體檢中的輔助檢查化驗單（原件或復(fù)印件）①有②沒有（視為不規(guī)范）2.3健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不規(guī)范。）①癥狀②血壓③身高、體重④老年人生活自理能力評估⑤生活方式⑥視力、聽力和運動功能⑦心、肺、腹部檢查⑧空腹血糖

⑨血常規(guī)和尿常規(guī)⑩肝功能和腎功能⑾血脂⑿心電圖⒀主要用藥情況⒁健康評價⒂健康指導(dǎo)2.4老年人健康體檢記錄是否規(guī)范（檢查結(jié)論）①規(guī)范②不規(guī)范第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日3、督導(dǎo)考核機制建立考核制度：區(qū)縣一季度一次，市級半年一次，制定詳細的督導(dǎo)考核方案；考核的重點:數(shù)量、質(zhì)量、真實性、滿意度；督導(dǎo)考核結(jié)果的利用:與經(jīng)費掛鉤，兌現(xiàn)政府購買服務(wù)。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日體檢表填寫說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查，要求健康檔案、體檢表與隨訪表作為一套完整的資料進行歸檔，并及時錄入信息平臺建立電子檔案。2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行，各區(qū)縣根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)費核算與需要可以增加項目。3．一般狀況血壓：左側(cè)與右側(cè)只需測量一側(cè)血壓即可，一般情況下應(yīng)測量左側(cè)血壓。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。（根據(jù)體質(zhì)指數(shù)判斷低體重、正常體重、超重與肥胖，BMI指數(shù)BMI<18.5是低體重；在18.5到23.9之間為正常，24到27.9之間為超重，大于等于28為肥胖。）第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。4．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式(如散步、快步走、跳舞、登山、騎自行車等)。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。日吸煙量為過去一年內(nèi)全年平均日吸煙量，后面的隨訪表中填寫相同。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當于白酒(≥42度)“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒3兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。日飲酒量為過去一年內(nèi)全年平均日飲酒量，以每月有1次飲酒則為“偶爾”飲酒，如只是在春節(jié)等特殊的節(jié)日喝一點酒可以視為不飲酒，后面的隨訪表中填寫相同。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5．臟器功能第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日6．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者（糖尿病患者每年應(yīng)檢查一次眼底）。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰

記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道

記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸

記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體

記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件

記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。第四十二頁，共四