帕金森病常識

帕金森病常識第一頁，共五十頁，2022年，8月28日講課內(nèi)容帕金森病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療原則原發(fā)性震顫的臨床特點(diǎn)及鑒別第二頁，共五十頁，2022年，8月28日掌握重點(diǎn)帕金森病的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別第三頁，共五十頁，2022年，8月28日病例1男性，68歲，肢體不自主抖動6年；行動遲緩，行走困難1年特點(diǎn)：進(jìn)行性加重癥狀自左手開始，逐漸發(fā)展至右側(cè)肢體肢體抖動靜止時明顯，情緒激動、緊張時加重肢體靈活性差，穿衣、系扣、系鞋帶均有不同程度的困難行走困難，身體前傾，步距小，拖步，行走時，右臂擺動減少，轉(zhuǎn)身困難第四頁，共五十頁，2022年，8月28日第五頁，共五十頁，2022年，8月28日流行病學(xué)資料患病率：15-328/十萬，>55歲，1%發(fā)病率：10-21/十萬/年流行特征：男>女；白種人>黃種人>黑人年齡：40-50歲—~40/十萬；50-59歲—~100/十萬；60-69歲—~250-500/十萬；>70歲—~700/十萬第六頁，共五十頁，2022年，8月28日帕金森病的病理生化改變

黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（50－70％）以及膠質(zhì)細(xì)胞增生路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）。該生化異常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡第七頁，共五十頁，2022年，8月28日帕金森病病理改變第八頁，共五十頁，2022年，8月28日病史

多在55歲以上發(fā)病；約5%為早發(fā)性帕金森??；起病緩慢，多為單側(cè)起病。初期病人出現(xiàn)非特異的癥狀。第九頁，共五十頁，2022年，8月28日帕金森病的臨床特點(diǎn)

靜止性震顫運(yùn)動遲緩肌張力增高姿勢平衡障礙第十頁，共五十頁，2022年，8月28日病例2

男性，48歲雙上肢不自主抖動5年特點(diǎn)：左上肢4-6次/每秒靜止不動時，抖動明顯情緒緊張時，抖動加重活動后，抖動減輕睡眠后，抖動消失第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日帕金森震顫

多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫，4～6次/秒。多為不對稱性。情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失。第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日病例3女性，65歲右手不自主抖動10年

特點(diǎn)：禁止時停止或減輕接近目標(biāo)時，抖動加重持物時，抖動尤為明顯第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日病例4

男性，72歲，雙上肢不自主抖動七年特點(diǎn)：雙上肢保持固定姿勢時，抖動明顯激動疲勞時加重少量飲酒后緩解不伴行動遲緩及肌肉僵直家族中，其父有類似病史第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫：姿勢性震顫(posturaltremor)，做精細(xì)動作(actiontremor)時加重，對稱性，以手震顫為主，也可影響頭、發(fā)音、舌、唇等，以及軀干和下肢。激動、疲勞可加重，喝酒可減輕震顫。嚴(yán)重時可影響生活功能生理性震顫：幅度細(xì)小，自然情況下多僅能被電生理儀器測得。手外伸、或做精細(xì)動作、或緊張焦慮情況下可放大而肉眼可見。在一些疾病情況下，如甲亢、低血糖、停藥或戒酒時也可出現(xiàn)。注意與原發(fā)性震顫鑒別意向性震顫：節(jié)奏性震顫，在接近目標(biāo)時加重，與小腦病變有關(guān)靜止性震顫：見前第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日病例5

男性，52歲雙上肢不自主抖動3年，伴活動不靈活特點(diǎn)：動作的協(xié)調(diào)性降低完成精細(xì)動作困難，如系扣時尤為明顯起步困難，啟動后停止困難第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日肌強(qiáng)直

初期患者感到患肢運(yùn)動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。對側(cè)肢體的自主運(yùn)動可誘導(dǎo)出肌張力的增高。

“鉛管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日運(yùn)動遲緩

指病人有（1）運(yùn)動起動困難和（2）動作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。早期以肢體遠(yuǎn)端受累對左旋多巴治療反應(yīng)好第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日運(yùn)動遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動作啟動困難自主動作變慢、幅度變小重復(fù)動作易疲勞做序列性動作困難不能同時做多個動作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動減少流涎言語減少，語音低沉、單調(diào)。第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)檢查簡短的認(rèn)知功能檢查眼共視運(yùn)動障礙；皮層感覺檢查震顫：區(qū)別類型運(yùn)動遲緩：對指試驗(yàn)，輪替試驗(yàn)，踏地試驗(yàn)等肌張力：類型其它：共濟(jì)失調(diào)，體位性低血壓第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在至少兩個下列主征：靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直和姿勢性反射障礙；但至少要包括頭兩項(xiàng)其中之一。沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。

第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日帕金森病疾病臨床分期

Hoehn-Yahr疾病分期評分

I期：單側(cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙

III期：出現(xiàn)姿勢平衡障礙IV期：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動V期：生活完全不能自理，必須臥床第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥候群。帕金森病：病因不明的帕金森病綜合征。繼發(fā)性帕金森?。河梢阎蛩碌呐两鹕【C合征，如腦炎或MPTP引起的。帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病綜合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日原發(fā)性震顫的鑒別特點(diǎn)原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進(jìn)展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展快肌張力正常增高運(yùn)動遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日帕金森病的藥物治療第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日治療原則

臨床前期：神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行性變性死亡可能至少存在2-5年P(guān)ET和SPECT可能有助于早期診斷神經(jīng)保護(hù)性治療的理論基礎(chǔ)第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日帕金森病治療原理

治愈性治療：修復(fù)神經(jīng)損傷和恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能，達(dá)到治愈疾病的目的保護(hù)性治療：阻斷和干擾病因或／和病理因素對多巴胺神經(jīng)元的損傷

對癥治療：通過補(bǔ)充外源性多巴或影響多巴胺代謝或信號傳遞，改善臨床癥狀和體征

外科治療：糾正基底節(jié)神經(jīng)沖動信號傳遞的不平衡或補(bǔ)充和修復(fù)已損害的多巴胺神經(jīng)元

康復(fù)治療：增強(qiáng)體能和日常生活能力

第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日多巴胺的合成和代謝

DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMT單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日一、多巴胺受體激動劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。機(jī)制：直接作用突觸后多巴胺受體。使用：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。

第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日多巴胺受體激動劑

協(xié)良行泰舒達(dá)藥物劑量

作用受體

0.25-1mg/dD2+，D1+

50-100mg/dD2+，D3+第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日二、單胺氧化酶B抑制劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人?？赡苡猩窠?jīng)保護(hù)作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。機(jī)制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。

使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。

第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日三、左旋多巴制劑

左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對各期病人均有效。但一般主張?jiān)诓∪顺霈F(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運(yùn)動遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對震顫亦有效。機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體

藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=帕金寧第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日左旋多巴制劑劑型劑型：

普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復(fù)方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日左旋多巴制劑治療原則

治療原則：

以小劑量緩慢開始，劑量應(yīng)個體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長效而不求全效一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量飯前或飯后1小時服用第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日左旋多巴制劑副作用消化道癥狀體位性低血壓、心律失常幻覺、焦慮、錯亂劑末現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動癥等并發(fā)癥第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日四、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑

作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進(jìn)入腦；機(jī)制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；適用癥：出現(xiàn)劑末效應(yīng)或“開-關(guān)”現(xiàn)象藥物：達(dá)是美

(TasmarorTolcapone)：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時服用，100mg或200mg,tid可能導(dǎo)致急性肝壞死第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日五、其它對癥治療：抗膽堿能藥物

1867年Ordenstein首先使用

作用：只對以震顫為主的早期病人有效

機(jī)制：乙酰膽堿抑制劑

藥物：安坦

(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴(kuò)瞳、心動過速、記憶減退、意識模糊等。對65歲以上和有認(rèn)知障礙者不用第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日五、其它對癥治療：金鋼烷胺

1969年Schwab等使用

作用：早期病人的運(yùn)動遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。機(jī)制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金鋼烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日病例6男性，43歲，經(jīng)理左側(cè)肢體不自主抖動，伴活動不靈活2年如何治療？第四十