XX醫(yī)院關(guān)于臨床路徑實(shí)施方案的通知

XX醫(yī)院關(guān)于臨床路徑管理實(shí)施方案通 知（10號(hào)）醫(yī)院各科室:為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號(hào)）、《2011年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)實(shí)施方案》精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)三、組織體系（一）成立組織，明確職責(zé)。1、臨床路徑管理委員會(huì)：主任：XX副主任：XX委員2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組 長(zhǎng)：XX副組長(zhǎng)成 員（二）工作職責(zé)1、管理委員會(huì)職責(zé)：①制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。②明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。③確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。高。2、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)：①對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。②制訂析。④根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。3、各臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組合理調(diào)整。4、實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng)修訂護(hù)理路徑。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)，病案室負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。6、臨床醫(yī)生職責(zé)：①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。②決定病人7、護(hù)士職責(zé)：①依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。⑤協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。⑤記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。⑥負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。⑧有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處埋。⑨定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。8、藥劑科職責(zé)：①監(jiān)測(cè)合理用藥。②在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。③協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。9CTB本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。②協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。四、臨床路徑管理的工作要求1、各有關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實(shí)施確定病種的臨床路徑管理，實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。2、強(qiáng)化監(jiān)管、務(wù)求實(shí)效。臨床路徑管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會(huì)每月組織相關(guān)人員對(duì)試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢3、嚴(yán)格考核、落實(shí)責(zé)任。臨床路徑考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核同勞務(wù)分配直接掛鉤，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。4、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項(xiàng)全新的工作任務(wù)，國(guó)內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少，我們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強(qiáng)交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項(xiàng)工作中去。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。附件：1、xx醫(yī)院臨床路徑管理制度2、xx醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作計(jì)劃xx醫(yī)院2011年8月25日附件1

xx醫(yī)院臨床路徑管理制度二、院內(nèi)各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)報(bào)。五、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：診斷明確；無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。（二）進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。（三以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。（四）臨床路徑實(shí)施流程臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見附表）：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（五）臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)12、醫(yī)院開展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)。訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。⑵手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（六）單病種質(zhì)量控制的主要措施按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；合理用藥、控制院內(nèi)感染；加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。2

xx醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作計(jì)劃一、臨床路徑實(shí)施步驟1、臨床路徑病種選擇及編制臨床工作實(shí)際情況，選擇適合我院的六個(gè)病種，各臨床科室參照?qǐng)?zhí)行。2、開展培訓(xùn)指導(dǎo)2011年5月份，醫(yī)院印發(fā)臨床路徑實(shí)施方案及管理制度，使醫(yī)、護(hù)、藥、技培訓(xùn)，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義。3、組織實(shí)施2011年6月開始在部分科室試行臨床路徑工作，通過(guò)臨床試行對(duì)臨床路徑進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，加以改進(jìn)，逐步完善成一套合理、切實(shí)可行的臨床路徑。4、評(píng)價(jià)與總結(jié)年12臨床路徑管理工作進(jìn)行評(píng)估。二、臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則201011212011室必須認(rèn)真執(zhí)行，全面貫徹，并納入年度科室醫(yī)療質(zhì)量考核。2級(jí)也將對(duì)此進(jìn)行全方位檢查、