七彩夢-人工耳蝸國家項(xiàng)目申請表電子版

PAGEPAGE41“七彩夢行動(dòng)計(jì)劃”聾兒(人工耳蝸）康復(fù)項(xiàng)目申請表聽障兒童姓名:出生日期:年月日申報(bào)日期：年月日申報(bào)年齡:歲月日四川省殘疾人聯(lián)合會(huì)印制填報(bào)說明一、此表適用于“七彩夢行動(dòng)計(jì)劃-聾兒（人工耳蝸）康復(fù)項(xiàng)目"申請者。二、此表由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人和專業(yè)人員填寫。三、此表由十八項(xiàng)內(nèi)容組成，具體填寫要求說明如下：（一）此表用藍(lán)色、黑色簽字筆或鋼筆完整填寫,表中各項(xiàng)內(nèi)容如有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)視為無效申請.（二）此表要求如實(shí)填寫，所提供材料真實(shí)有效,否則將被取消申請資格。（三）第一和第二兩項(xiàng)由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人根據(jù)自身情況如實(shí)填寫，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度總收入【1】除以家庭總?cè)丝?（四）第三項(xiàng)由專業(yè)人員協(xié)助聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人如實(shí)填寫。（五）第四至第八項(xiàng)由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供家庭戶口、身份證、家庭收入證明【2】粘貼至指定位置，視為有效。（六）第九至十八項(xiàng)由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供項(xiàng)目指定篩查機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院出具的檢查結(jié)果,項(xiàng)目工作人員應(yīng)對其進(jìn)行核對、確認(rèn)后粘貼至指定位置，核對簽字有效。說明：以填表日期計(jì)算，九至十三項(xiàng)要求提供６個(gè)月以內(nèi)的檢查結(jié)果;十六、十七項(xiàng)要求提供3個(gè)月內(nèi)的檢查結(jié)果,超過時(shí)間要求視為無效結(jié)果。-—--－————-————【1業(yè)保險(xiǎn)金、贍養(yǎng)收入、捐贈(zèng)收入、親友搭伙費(fèi)、提取住房公積金、記賬補(bǔ)貼、其他轉(zhuǎn)移收入?！?】家庭經(jīng)濟(jì)收入證明：在職人員需出具所在單位核準(zhǔn)蓋章并簽字的收入證明；離退休人員和失業(yè)人員由退休金和失業(yè)救濟(jì)金發(fā)放單位出具；無工作單位的由戶籍所在街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)出具收入證明。知情告知在您決定是否申請人工耳蝸救助項(xiàng)目之前須仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并簽署知情同意書．1（人工耳蝸）（）;(2hｅaｒingkiｄs。org；２、申報(bào)審核流程簽署知情同意書填寫申請表提交初篩材料 本省審核 定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)確定受助資格并植入手術(shù) 康復(fù)安置21３、申請需要做好以下準(zhǔn)備：（1)提供真實(shí)有效的申請材料(如：照片、身份證、經(jīng)濟(jì)收入證明、各項(xiàng)檢查結(jié)果等）.（2)家庭有能力承擔(dān)與救助補(bǔ)貼之外的相關(guān)費(fèi)用。（3)要詳細(xì)了解人工耳蝸植入術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)禁忌癥。（44次調(diào)機(jī)免費(fèi)，以后調(diào)機(jī)按當(dāng)?shù)厥召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后調(diào)機(jī)。(５）要在術(shù)前選擇確定康復(fù)機(jī)構(gòu)。為了保障每位接受人工耳蝸救助的孩子得到科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)1家康（6受機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)。（測的問題等，因此，如術(shù)后康復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo),家長應(yīng)予理解并堅(jiān)持長期的康復(fù)訓(xùn)練。（8遇問題應(yīng)及時(shí)與實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院或人工耳蝸公司聯(lián)系處理,在保修期內(nèi)產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障導(dǎo)致使用者不能正常使用的，由耳蝸公司負(fù)責(zé)免費(fèi)維修；在保修期外產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障的由申請家庭自行.知情同意書●我承諾自愿承擔(dān)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);●我能夠積極配合手術(shù)植入后調(diào)機(jī)工作，并做好相關(guān)費(fèi)用的準(zhǔn)備●我們會(huì)陪伴孩子做好術(shù)后長期的康復(fù)訓(xùn)練；●我對人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果已有適當(dāng)?shù)钠谕?，對術(shù)后康復(fù)效果能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有心理準(zhǔn)備.●我已自愿選擇確定在）接受至少一學(xué)年個(gè))的康復(fù)訓(xùn)訓(xùn)練費(fèi)用將被終止?！裎页兄Z無償提供孩子評估音像資料用于項(xiàng)目宣傳和學(xué)術(shù)交流報(bào)告。（耳蝸產(chǎn)品、手術(shù)醫(yī)院等內(nèi)容的安排。聽障兒童姓申請者：_＿＿＿＿法定監(jiān)護(hù)人簽字（申明人＿＿ ＿＿簽字日期：年月日人工耳蝸救助申請表聽障兒童姓名性 別聽障兒童姓名性 別出生年月日年月日民族身份證號碼戶籍所在地?。ㄊ?街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))居委會(huì)（胡／小區(qū)/村 ） 號（) 單元 室現(xiàn)居住地址通訊地址居住地住宅電話

省(市） 市（區(qū)/縣) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委胡/小區(qū)/ ) 號樓) 單元 室戶籍所在地□ 現(xiàn)居住地址□郵編二、家庭基本情況:共同生活的家庭其他成員信息姓名共同生活的家庭其他成員信息姓名性別與申請人關(guān)系職業(yè)父親姓名職業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系電話聽力狀況：母親姓名職業(yè)文化程度聽力狀況：工作單位聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況：1家庭總?cè)丝跀?shù) 人,家庭年人均收入 元（家庭年人均收入=上年度家庭總收入÷家庭總?cè)丝跀?shù)2家庭無力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費(fèi)用 家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機(jī)、設(shè)備維護(hù)費(fèi)用 □家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費(fèi)用 三、病史詢問（以下內(nèi)容由專業(yè)人員協(xié)助填)(一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正?！?畸形 □； 右耳：正?！? 畸形耳道:左耳：正?！?畸形□; 右耳:正?！?畸形□鼓膜:左耳：正?！?穿孔□ 充血□；右耳：正?！?穿孔□ 充血耳科手術(shù)史:有□ 無□唇裂：有□ 無腭裂：有□ 無(二）孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史母孕期:早孕感染史：有□ 無□用藥史:有□藥物名稱： 無□長期接觸噪聲史:有□ 無□ 經(jīng)常桑拿史: 有 □ 無□長期接觸有毒物質(zhì)史：有□ 無□ 外傷史 有□ 無 □個(gè)人史：足月產(chǎn)□ 早產(chǎn)□ 順產(chǎn)□ 難產(chǎn)□ 助產(chǎn)□引產(chǎn)□ 剖腹產(chǎn)□出生時(shí)缺氧 有□ 無 □ 體重 g生長發(fā)育是否正常是□ 否□（ )既往疾病史:傳染病史有□ 無□ 其他疾病史有□ 無□遺傳性耳聾史：有□(與患者關(guān)系： ） 無□其它發(fā)育障礙：無□ 有□（□自閉癥□智力□視力□肢體 □其它 ）(三）助聽器使用情況耳聾確診時(shí)間：是否佩戴助聽器：否□ 是 □ 配戴耳：左□ 右□選配年齡: 歲 個(gè)月；助聽器配戴時(shí)間:〈3個(gè)月□ 3—6個(gè)月□ 6-12個(gè)月□ 〉1２個(gè)月□助聽器類型：模擬機(jī)□ 數(shù)碼編程機(jī)□ 全數(shù)字機(jī)□助聽器功率：中功率□ 大功率□ 特大功率□助聽器品牌型號:左耳 ；右耳（四）申請者目前所在機(jī)構(gòu):□機(jī)構(gòu)康復(fù)（康復(fù)時(shí)間＿ 個(gè)月）康復(fù)起始時(shí)間: 年 月 至 年 月現(xiàn)在所在康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱：□家庭訓(xùn)練□未接受康復(fù)□普通幼兒園或?qū)W校（就讀時(shí)間_＿＿＿ 個(gè)月）就讀起始時(shí)間： 年 月 至 年 現(xiàn)在所在普通幼兒園或?qū)W校名稱:（五）家長評價(jià)申請者目前語言能力：簡單交流□能說幾個(gè)詞□（五）家長評價(jià)申請者目前語言能力：簡單交流□能說幾個(gè)詞□無任何語言 □(六)家庭康復(fù)認(rèn)識及術(shù)后期望值家長是否接受過康復(fù)培訓(xùn):是□否□家長對手術(shù)植入風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后康復(fù)的重要識□ 無 □家長對人工耳蝸植入后的期望值:能聽到聲音□能簡單交流□能正常交流□家庭中是否有專人陪伴康復(fù):有□ (與兒童的關(guān)系)無□法定監(jiān)護(hù)人簽字:專業(yè)人員簽字：日期: 年 月 日 日期: 年 月四、法定監(jiān)護(hù)人及家庭其他成員戶口簿復(fù)印件文件粘貼處核對人簽字：核對日期:五、法定監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件（二代身份證正反兩面均需復(fù)?。┪募募迟N處六、家庭經(jīng)濟(jì)收入證明原件文件粘貼處核對人簽字六、家庭經(jīng)濟(jì)收入證明原件文件粘貼處核對人簽字：核對日期：七、擬選術(shù)后康復(fù)機(jī)構(gòu)接收證明文件文件粘貼處核對人簽字：核對日期：文件粘貼處八、耳聾時(shí)間證明（18文件粘貼處核對人簽字:九、行為測聽:裸耳和助聽聽閾測試報(bào)告單原件

核對日期：文件文件粘貼處核對人簽字:核對日期：文件粘貼處十、聲導(dǎo)抗測試報(bào)告單原件(文件粘貼處核對人簽字:核對日期：十一、聽性腦干反應(yīng)(AＢR)測試報(bào)告單原件（附圖)文件文件粘貼處核對人簽字：核對日期：文件粘貼處十二、４0Ｈz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試報(bào)告單原件(文件粘貼處核對人簽字：核對日期：十三、耳聲發(fā)射(OAE)測試報(bào)告單原件(附圖）文件文件粘貼處核對人簽字：文件粘貼處核對日期CT報(bào)告單原件（報(bào)告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況文件粘貼處核對人簽字：核對日期:十五、顱腦磁共振成像（MRI）報(bào)告單原件(如果有檢查報(bào)告粘貼此處）文件文件粘貼處十六、聽覺言語能力評估報(bào)告

核對人簽字:核對日期:林氏六音覺察閾測試有察覺反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√：ｍ□知□a□u□I□ｓh□林氏六音覺察閾測試有察覺反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√：ｍ□知□a□u□I□ｓh□s□無察聽覺整合問卷（父母問卷）項(xiàng)目1234578910總分分?jǐn)?shù)CAＰ聽覺分級問卷級別:聽覺能力評估評估內(nèi)容最大識別率得分(％）封閉式測試開放式測試語音識別韻母識別聲母識別雙音節(jié)詞識別短句識別平均識別率得分平均識別率得分言語能力評估語言年齡(歲）評估內(nèi)容封閉式測試開放式測試?yán)斫饽芰煌芰?主題對話平均語言年齡（歲)SＩR發(fā)音水平：發(fā)音清晰□能發(fā)音□不能發(fā)音□十七、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報(bào)告希測試項(xiàng)智齡\學(xué)習(xí)年齡測試結(jié)果得分︱穿珠中位數(shù)智齡內(nèi)學(xué)希測試項(xiàng)智齡\學(xué)習(xí)年齡測試結(jié)果得分︱穿珠中位數(shù)智齡內(nèi)學(xué)聯(lián)想折紙百分位數(shù)習(xí)能力測擺方木智商/學(xué)習(xí)能力商驗(yàn)完成圖測試項(xiàng)智齡（月）發(fā)育商格雷運(yùn)動(dòng)操作總計(jì)★說明：以上兩項(xiàng)測試根據(jù)受試者年齡選做其一★說明：以上兩項(xiàng)測試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨(dú)癥行為量表得分Rutter兒童行為問卷得分行為觀察描述：十八、復(fù)印件粘貼處：此頁粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件，內(nèi)容如下：１、裸耳測聽報(bào)告單復(fù)印件2、助聽聽閾評估報(bào)告單復(fù)印件3、聽性腦干反應(yīng)(ＡBR）測試報(bào)告單復(fù)印件(附圖)4、聲導(dǎo)抗測試報(bào)告單復(fù)印件(附圖)5、耳聲發(fā)射(OAE)測試報(bào)告單復(fù)印件(附圖）6、40Hｚ相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試報(bào)告單復(fù)印件(附圖）