骨科病例書寫范文

骨科病歷書寫要求骨科又稱矯形外科，其基本內(nèi)容與普通外科病歷相同，但須特別注意下列各項(xiàng)：（一）病史1.起病 起病時(shí)日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。2.外傷史 受傷時(shí)間、原因、場所及詳細(xì)經(jīng)過，特別注意受傷時(shí)姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。對交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。對戰(zhàn)傷應(yīng)了解當(dāng)時(shí)情況及致傷武器。3.癥狀 如疼痛（包括起因、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及影響因素等） 、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過去史 應(yīng)包括外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，以及有無長期接受藥物治療（尤其是激素類藥物）史、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等。5.個(gè)人史 如職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史 詢明家族史成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。（二）體格檢查專科檢查應(yīng)注意下列各項(xiàng)：1.視診 患肢所呈姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運(yùn)情況。2.觸診 檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異?；顒?dòng)或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常。3.叩診 有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛） 。4.聽診 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。5.測量（1）肢體長度測量時(shí)將雙側(cè)肢體放在對稱位置以便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。②下肢長度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點(diǎn)為下肢真性長度，自臍至脛骨內(nèi)踝頂點(diǎn)為相對長度。如測大腿長度，則以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起止點(diǎn)。2）肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，并量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比。3）肢體軸線測量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測量前側(cè)上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側(cè)偏斜的角度。②肘內(nèi)翻：上肢伸直，前臂外旋后，測量肘部向尺側(cè)偏斜的角度。③膝內(nèi)翻：下肢直立時(shí)，兩踝并攏，測量兩膝間距離。④膝外翻：下肢直立時(shí)，兩膝并攏，測量兩側(cè)脛骨內(nèi)踝間距離。4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量觀測（目測或測量角器測量），并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍與程度。每個(gè)關(guān)節(jié)從中立位到各方向運(yùn)動(dòng)所達(dá)之角度，并與健側(cè)對比，同時(shí)記錄。如關(guān)節(jié)在非功能位時(shí)，則應(yīng)測量在該位置的活動(dòng)幅度。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 詳見“周圍神經(jīng)損傷” 。7.各關(guān)節(jié)特殊檢查1）脊柱檢查頸椎及腰椎活動(dòng)的檢查：前后伸屈活動(dòng)、左右側(cè)活動(dòng)及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍，有無疼痛（部位）。拾物試驗(yàn)：患者拾取地上物件時(shí)，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運(yùn)動(dòng)障礙）。床邊試驗(yàn)（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側(cè)髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側(cè)下肢懸于床邊外下方，當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸時(shí)，引起該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骶髂關(guān)節(jié)疾?。９桥钄D壓分離試驗(yàn)：患者仰臥，檢查時(shí)將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)疾患，嚴(yán)重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗(yàn)）。直腿抬高試驗(yàn)（ Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高， 在未達(dá) 70°以前引起腰部及坐骨神經(jīng)徑路疼痛者為陽性 （檢查坐骨神經(jīng)痛） 。記錄引起疼痛時(shí)的角度。（2）髖關(guān)節(jié)檢查 Thomas 征：患者仰臥，病側(cè)下肢放平時(shí)腰前凸前增加；將健側(cè)髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺(tái)上，患肢上能伸直平放于床面者為陽性（檢查髖關(guān)節(jié)屈曲畸形） 。記錄患肢髖關(guān)節(jié)屈曲于檢查臺(tái)所形成的角度。“4”字試驗(yàn)（ Feber征）：仰臥位，檢查側(cè)髖膝關(guān)節(jié)呈屈曲關(guān)，并使髖關(guān)節(jié)外展外旋，小腿內(nèi)收狀，將足外踝置于對側(cè)膝上部，雙下肢呈“ 4”字或反“ 4”字。此時(shí)如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下加壓，使其放平。如誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表示髖關(guān)節(jié)有疾病。站立提腿試驗(yàn)（ Trendelenburg 試驗(yàn)）：患者站立，患側(cè)下肢負(fù)重，另腿提起，髖膝屈曲，觀察分健側(cè)臀皺襞，如健側(cè)皺襞隨之下垂，軀干向健側(cè)傾斜為陽性（多表示髖關(guān)節(jié)脫位或臀中肌功能障礙） ，反之則為陰性。Nelaton線：患者仰臥，由髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)劃一線，正常者此一恰通過股骨大粗隆頂點(diǎn)。如大粗隆上移而位于此線之上方，表示股骨頭或頸縮短、上移。記錄大粗隆移位的距離（與健側(cè)比較）

。（3）膝關(guān)節(jié)檢查

浮髕試驗(yàn)：平臥位患膝伸直，放松股四頭肌，檢查者一手放在髕骨上方下壓，另一手的手指按壓髕骨，感到骨碰擊或壓力放松時(shí)手指感覺髕骨自然浮起者為陽性（表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液）。側(cè)方加壓試驗(yàn)：將膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)外側(cè)，另一手握住踝部；并使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)向外側(cè)方向運(yùn)動(dòng)， 如有內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉疼痛或過渡向外側(cè)方向運(yùn)動(dòng)者為陽性， 表示內(nèi)側(cè)副韌帶有損傷或松動(dòng)；反之，一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手握住踝部，使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)向內(nèi)側(cè)方向運(yùn)動(dòng)，如外側(cè)副韌帶有牽拉痛或有過度向內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)者亦為陽性，表示外側(cè)副韌帶有損傷或松動(dòng)。抽屜試驗(yàn)：患者坐于床邊，兩小腿下垂。檢查者握住小腿上部，由膝關(guān)節(jié)部將小腿向前抽后推動(dòng)，有過分向前移動(dòng)，即表示前十字韌帶斷裂；反之，如有過分向后移動(dòng)，即表示后十字韌帶斷裂。麥?zhǔn)希∕cMurray）征：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐漸將膝關(guān)節(jié)伸直。如引起內(nèi)側(cè)疼痛或響聲即為陽性，表示內(nèi)側(cè)半月板損傷；如將小腿內(nèi)收內(nèi)旋，并將膝關(guān)節(jié)伸直，引起外側(cè)疼痛或響聲者，亦為陽性，表示外側(cè)半月板損傷。4）肩關(guān)節(jié)檢查Dugas征：患者手摸到對側(cè)的肩部時(shí)，而肘關(guān)節(jié)不能貼于胸前壁者為陽性，常見于肩關(guān)節(jié)脫位。5）肘關(guān)節(jié)檢查Mill征：肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，將腕關(guān)節(jié)掌屈，引起肱骨外上髁處疼痛者為陽性。見于肱骨外上髁炎。肘后三角與 Hueter 線：肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，正常者肱骨內(nèi)、外上踝及尺骨鷹嘴突三骨點(diǎn)在一直線上Hueter線）。當(dāng)肘關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)，三個(gè)骨突形成一等腰三角形。如肘關(guān)節(jié)后脫位，則三點(diǎn)關(guān)系改變；但肱骨踝上骨折時(shí)，則三者關(guān)系不變。骨科病歷舉例入院記錄袁立民，男，33歲，已婚，江蘇無錫市人，漢族，上海市機(jī)床鑄造廠工人，現(xiàn)住本市黃河路800弄71號。因左小腿跌傷3小時(shí)，于1991年5月3日23：00急診入院，當(dāng)日記錄?；颊呓裢?20:00因工作不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器皮帶上，被絆倒于地。當(dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹。被人救起后，未作任何處理，即用車送來院急診。患者傷后意識(shí)如終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。左小腿傷處皮膚無破損，左足能自主活動(dòng)。本院急診室經(jīng)檢查并攝 X線片后，以“左脛、腓骨骨折”的診斷收治。平素身體健康。 20歲時(shí)曾患“黃疸型肝炎” ，治療 3個(gè)月痊愈。否認(rèn)其他傳染病史。無關(guān)節(jié)腫脹、其他外傷史、手術(shù)史?；颊呱谏虾＃?1976~1977 年期間曾短期去過廣東省懷集縣，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。 1990年結(jié)婚，妻健在，尚未生育。家族史 父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身體均健康。體格檢查一般狀況尚可，體溫37.1℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮膚色澤正常，淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱外觀無異常，無壓痛。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射正常。乳突和鼻竇無壓痛。扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，運(yùn)動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩側(cè)胸廓對稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，雙肺呼吸音清晰。心率80/min，律齊，心界叩診未擴(kuò)大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹平坦，柔軟，無壓痛，無包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常。肛門及外陰未見異常。雙手、雙足能自主運(yùn)動(dòng)，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征未引出。?？茩z查左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓痛及縱向擠壓痛，有異常活動(dòng)，骨傳導(dǎo)音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，左足五個(gè)趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾能自主活動(dòng)，且感覺正常。左膝、踝及髖關(guān)節(jié)外觀無畸形，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可達(dá)正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛處。雙上肢對稱，活動(dòng)及感覺均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)及感覺亦正常。X線檢查 左脛骨中段有一外上走向內(nèi)下的螺旋形骨折線， 骨折斷端分離 0.5cm，無端上移 2.5cm力線不正， 向內(nèi)成角約 15°，向前成角約 5°。左腓骨小頭下方 3cm處有一短斜形骨折線， 遠(yuǎn)端向外

，側(cè)移位。左脛骨平臺(tái)正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。最后診斷（ 1991-5-5 ）初步診斷 1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段閉合性短斜形骨折，左腓骨上端入院病歷姓名袁立民 工作單位職別 上海機(jī)床鑄造廠工廠性別男住址 上海市黃河路 800弄71號年齡 33歲入院時(shí)間 1991-5-3 23：00婚否 已病史采取日期 1991-5-3籍貫 江蘇無錫市 病史記錄日期 1991-5-3民族漢病情陳述者 本人主訴 左小腿跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙 3小時(shí)?，F(xiàn)病史患者今晚20：00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器皮帶上，被絆倒于地，當(dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來本院急診室。傷后意識(shí)始終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。近日來飲食、大小便均如常，經(jīng)本院急診室醫(yī)師檢查并攝 X線片后，診斷“左脛，腓骨骨折”而入院。過去史 平素身體健康。 20歲時(shí)曾患過“黃疸型肝炎” ，治療 3個(gè)月痊愈。否認(rèn)其他傳染病史。系統(tǒng)回顧 略骨科情況左小腿外旋 30°，左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯， 有環(huán)形壓前及縱向擠壓痛， 有異常活動(dòng)， 骨傳導(dǎo)音中斷。 左腓骨小頭下方 3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動(dòng)脈可捫及，左足五個(gè)趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾自主活動(dòng)，且感覺正常。左膝、踝、髖關(guān)節(jié)外觀無畸形，被動(dòng)活動(dòng)可達(dá)正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。雙上肢對稱，活動(dòng)及感覺均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)及感覺亦正常。檢驗(yàn)及其他檢查血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6×109/L，中性 73%，淋巴27%，紅細(xì)胞 4×1012/L，血紅蛋白 125g/L。X線攝片：在脛骨中段有一外上向內(nèi)下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離 0.5cm，遠(yuǎn)端上移2.5cm，力線不正，內(nèi)成角約15°，前成角約5°，左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠(yuǎn)端外側(cè)移位。左脛骨平臺(tái)正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。小結(jié)患者男性，33歲，3小時(shí)前不慎被快速轉(zhuǎn)動(dòng)皮帶絆倒，跌傷左小腿，當(dāng)即不能站立和行走。入院后臨床檢查，局部傷處腫脹、壓痛，有異?；顒?dòng)，傷肢外旋及縮短畸形，但無神經(jīng)和血管損傷片像。線片顯示左脛骨中段為一螺旋形骨折線，左腓骨上端為一短斜形骨折線。最后診斷（ 1991-5-5）初步診斷同右 1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端病程記錄1991-5-3患者3小時(shí)前在工作時(shí)不慎，被快速轉(zhuǎn)動(dòng)的皮帶絆倒，左小腿跌傷，當(dāng)即感到劇痛，不能站立和行走；即送本院急診，經(jīng)檢查及攝 X線片，診斷“左脛、腓骨骨折”收容入院?；颊咭话銧顩r尚好，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，除左小腿外無其他不適。左下肢傷處腫脹、壓痛、有異常活動(dòng)，傷肢外旋畸形及縮短，但無神經(jīng)和血管損傷征象； X線片顯示左脛骨中段及左腓骨上端骨折。診斷：①左脛骨中段螺旋形骨折，閉合性；②左腓骨上端短斜形骨折，閉合性。治療措施：按無菌技術(shù)要求施行：①左脛骨中段骨折處血腫內(nèi)注射 1%普魯卡因 20ml。②在局麻下行左跟骨史氏釘骨牽引，將左小腿置于肢螺旋形牽引架上，髖、膝及踝關(guān)節(jié)均呈 90°屈曲，進(jìn)行持續(xù)牽引，同時(shí)手法復(fù)位， X 線透視下見骨折復(fù)位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后將患肢于Braun架上，跟骨骨牽引重量維持 3kg。操作過程中，患者無明顯不適。已申請復(fù)位后 X線攝片檢查。1991-5-4 患者入院第 2天，自述夜間入睡較差，小便 2次，左下肢骨折處和骨牽引處有輕度隱痛。患者一般情況尚好，體溫正常，脈搏、呼吸、血壓均平穩(wěn)。左小腿以中立位置于 Braun架上，石膏包扎妥善， 牽引力線良好， 滑車系統(tǒng)完整， 跟骨骨牽引處無滲血， 五個(gè)足趾能自主活動(dòng)， 末梢色澤、皮溫與健側(cè)相同。囑患者雙手握床頭練習(xí)環(huán)，右足蹬床，臀部離床，作全身鍛煉。1991-5-10 患者入院第小腿已無明顯不適，每天鍛煉

7天，睡眠好，小便正常，大便 2天1次，食欲漸增，已達(dá)