踝關(guān)節(jié)韌帶專題知識講座

第1頁第2頁第3頁踝關(guān)節(jié)周圍韌帶依據(jù)其解剖位置能夠分成3組：外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）下脛腓聯(lián)合韌帶解剖概要第4頁外側(cè)副韌帶有三條，即距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶。其中，距腓前韌帶有限制距骨向前脫位，足過分跖屈及內(nèi)翻作用；距腓后韌帶有預防距骨向后脫位作用；跟腓韌帶有限制距骨及足跟內(nèi)翻作用。第5頁內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，強韌，呈三角形。起自內(nèi)踝尖，從后向前分別為距脛后韌帶、跟脛韌帶、脛舟韌帶和距脛前韌帶。其功效是預防足跟外翻，距骨異常外翻級前后錯動，還能夠限制足背伸。第6頁下脛腓聯(lián)合韌帶脛腓骨遠側(cè)關(guān)節(jié)面由腓骨遠端凸面和脛骨遠端凹面組成，由脛腓韌帶鏈接，關(guān)節(jié)內(nèi)無軟骨結(jié)構(gòu)。遠端脛腓聯(lián)合韌帶由四部分韌帶組成，包含：骨間韌帶，下脛腓前韌帶，下脛腓后韌帶，下橫韌帶。骨間韌帶由骨間膜遠端增厚形成。下脛腓前韌帶起于脛骨結(jié)節(jié)前外側(cè)，止于腓骨脊前側(cè)。下脛腓后韌帶起于脛骨脊后側(cè)，止于外踝后緣。下橫韌帶組成下脛腓后韌帶下半部分，可視為下脛腓后韌帶一部分。下脛腓前韌帶（35%），下脛腓后韌帶深層（33%）對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大，其次是骨間膜（22%）和下脛腓后韌帶淺層（9%）。第7頁第8頁第9頁第10頁第11頁踝關(guān)節(jié)為一個絞鏈關(guān)節(jié)，主要起到負重作用，運動時即要求有一定穩(wěn)定性，又要求具一定靈活性，所以易致韌帶損傷。當高處落下時致足部外翻外旋位著地或小腿外側(cè)面下方受到暴力直接沖擊使踝關(guān)節(jié)強力外翻外旋，可損傷三角韌帶。當高出跳下、穿高跟鞋或行走于不平坦地面及下臺階時，足外側(cè)緣或伴跖屈位著地，致踝關(guān)節(jié)強力內(nèi)翻，可損傷外側(cè)韌帶。加之，外側(cè)副韌帶較三角韌帶微弱，易引發(fā)撕裂，所以內(nèi)翻損傷最常見。第12頁第13頁第14頁臨床上常見韌帶損傷為外踝韌帶損傷，在診療與治療方面有其特殊性。踝關(guān)節(jié)損傷占整個運動損傷15％，其中85％為外側(cè)韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷十分常見，其中內(nèi)翻扭傷最多，占85%?；@球運動員運動損傷中53%是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷；足球運動員運動損傷中21%是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。第15頁

通常發(fā)生與踝關(guān)節(jié)踢屈位驟然內(nèi)翻，外側(cè)副韌帶受到強烈拉伸力量，不一樣大小暴力，可造成不一樣程度外側(cè)副韌帶損傷，但通常不一樣程度踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷都有距腓前韌帶損傷。這是因為在外側(cè)副韌帶中，距腓前韌帶最為微弱且在踝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻各個角度下，距腓前韌帶最先受到應力，而且受到應力最大。損傷機制第16頁踝關(guān)節(jié)跖屈位→極度內(nèi)翻、內(nèi)收應力距腓前韌帶撕裂→跟腓韌帶撕裂→距腓后韌帶損傷第17頁為了治療方便，美國醫(yī)學會（AMA）將踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷進行以下分類：I、韌帶拉傷，無撕裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功效無損害；II、跟腓韌帶或距腓前韌帶損傷，中度疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)不穩(wěn)；III、跟腓韌帶和距腓前韌帶同時損傷，疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。第18頁第19頁繼發(fā)傷害踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)軟骨損傷發(fā)生率Taga等：95%（22例）KomendaandFerkel等：25%（55例）Hintermann：66%（127例）我們研究：外側(cè)副韌帶損傷119例急性傷：50%陳舊傷：61.2%踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷發(fā)生率：98%第20頁第21頁1.病史有明確踝內(nèi)翻旋后外傷史。

2.癥狀及體征踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛腫脹;皮下淤血;活動受限，尤其是內(nèi)翻旋后活動時疼痛加劇;踝關(guān)節(jié)抽屜試驗陽性。3.輔助檢驗(1)X線片檢驗:內(nèi)翻應力位檢驗發(fā)覺距骨傾斜度超出正常踝關(guān)節(jié)約8°~10°。(2)超聲檢驗:高頻彩超能夠很好顯示3根韌帶全長損傷情況。(3)MRI檢驗:冠狀面圖像能夠顯示韌帶損傷情況。第22頁癥狀

急性期腫脹疼痛瘀斑活動受限嚴重者患肢不能負重行走

慢性期不穩(wěn)：不穩(wěn)感、易重復扭傷疼痛第23頁體征壓痛：

距腓后韌帶→跟腓韌帶→距腓前韌帶→跗骨竇韌帶→跟骰韌帶→跖骰韌帶→距脛前韌帶→跟脛韌帶→距脛后韌帶→副舟骨→后踝腫脹旋后試驗旋前試驗第24頁體征踝關(guān)節(jié)扭傷距脛關(guān)節(jié)韌帶損傷距下關(guān)節(jié)韌帶損傷ADT距脛關(guān)節(jié)ADT陽性距下關(guān)節(jié)ADT陽性外側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷旋后位ADT陽性旋前位ADT陽性距腓前韌帶損傷跟腓韌帶損傷中立位ADT陽性內(nèi)翻應力試驗陽性距脛前韌帶損傷跟脛韌帶損傷中立位ADT陽性外翻應力試驗陽性第25頁輔助檢查X線第26頁輔助檢查X線：應力位第27頁輔助檢查MRI第28頁輔助檢查MRI第29頁第30頁治療搶救處理（早期RICE治療）：Rest：休息Icing：冰敷Compression：加壓包扎Elevation：抬高患肢第31頁治療外側(cè)副韌帶急性損傷距腓前韌帶斷裂：石膏固定于中立位距腓前韌帶斷裂+跟腓韌帶斷裂：急診手術(shù)跟腓韌帶斷裂：急診手術(shù)外側(cè)副韌帶陳舊損傷出現(xiàn)不穩(wěn)感或重復扭傷，經(jīng)康復練習（肌力練習）無效，則手術(shù)治療第32頁治療內(nèi)外側(cè)副韌帶急性損傷縫合止點重建ATFL縫合CF止點重建第33頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶緊縮

Brostr?m手術(shù)第34頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶止點重建

Karlsson手術(shù)第35頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶止點解剖重建：改良Karlsson手術(shù)第36頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶止點解剖重建：改良Karlsson手術(shù)第37頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶重建Watson-JonesEvans第38頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶重建Chrisman-Snook第39頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶解剖重建第40頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶解剖重建第41頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶解剖重建第42頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶解剖重建第43頁康復目標方法急性期減輕腫脹PRICE標準，著重壓迫止血康復期正常和無痛活動范圍，患者能夠以正常功效進行訓練練習訓練期1.正常神經(jīng)肌肉功效：踝關(guān)節(jié)損傷后果是神經(jīng)肌肉功效下降以及對關(guān)節(jié)位置改變反應遲鈍2.愈合受傷韌帶，不喪失其機械穩(wěn)定性或力量3.降低再度損傷危險練習第44頁康復外踝韌帶扭傷康復局部冰敷壓迫止血。傷后1~2即可用粘膏支持帶保護，開始練習慢跑等普通活動，7~10天即可訓練。陳舊性踝韌帶斷裂合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)康復

康復練習時必須以粘膏支持帶保護踝關(guān)節(jié)。應尤其注意提足跟及屈踝力量練習。較輕病例多能保持正常訓練。較重重復扭傷病例即為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，多需將松弛韌帶緊縮或重建。第45頁康復踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶斷裂縫合術(shù)后康復

踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷機制不一樣，但手術(shù)方式和臨床處理以及愈合恢復過程基本相同。僅僅是因損傷嚴重程度和手術(shù)方式選擇不一樣，各項練習開始時機和練習量和強度不一樣。開始練習時應在專業(yè)醫(yī)院指導下依據(jù)本身詳細情況進行。第46頁康復內(nèi)外側(cè)副韌帶止點解剖重建術(shù)后3周：石膏固定術(shù)后4~8周：支具固定，屈伸練習，部分負重術(shù)后6周：內(nèi)外翻練習術(shù)后8周：完全負重術(shù)后3個月：恢復日常生活和運動第47頁康復內(nèi)外側(cè)副韌帶解剖重建術(shù)后石膏固定3周，支具固定5周術(shù)后3～8周，功效鍛煉術(shù)后8～10周，部分負重，功效鍛煉術(shù)后10～12周，完全負重術(shù)后6～9個月，恢復運動第48頁康復踝關(guān)節(jié)韌帶損傷慣用康復訓練方法騎車練習使用小負荷使用高頻率開始用后跟放在腳蹬上，然后將負荷前移，讓踝關(guān)節(jié)更主動活動第49頁康復踝關(guān)節(jié)韌帶損傷慣用康復訓練方法重量轉(zhuǎn)換和上臺階這是恢復正常功效基本練習在有控制速度節(jié)奏下訓練長時間受傷后，使用跑臺來訓練正常步態(tài)第50頁康復踝關(guān)節(jié)韌帶損傷慣用康復訓練方法用張力帶做力量練習第51頁康復踝關(guān)節(jié)韌帶損傷慣用康復訓練方法站立平衡訓練注意開始動作，控制好足、膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)，保持身體平衡；第52頁預防

因為踝關(guān)節(jié)損傷是運動中常見損傷，所以基本問題是預防損傷。這點對于以前有踝關(guān)節(jié)損傷運動員尤其主要，因為他們再度損傷危險性是沒有踝關(guān)節(jié)損傷運動員4~10倍?；颊咴?~12月內(nèi)損傷還未得到充分康復，再度損傷風險尤其高。第53頁預防適當鞋子：鞋子介于人體腳板與地面之間，緩沖下肢對地面之間緩沖力，