踝關(guān)節(jié)韌帶專題知識講座

第1頁第2頁第3頁踝關(guān)節(jié)周圍韌帶依據(jù)其解剖位置能夠分成3組：外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）下脛腓聯(lián)合韌帶解剖概要第4頁外側(cè)副韌帶有三條，即距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶。其中，距腓前韌帶有限制距骨向前脫位，足過分跖屈及內(nèi)翻作用；距腓后韌帶有預(yù)防距骨向后脫位作用；跟腓韌帶有限制距骨及足跟內(nèi)翻作用。第5頁內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，強(qiáng)韌，呈三角形。起自內(nèi)踝尖，從后向前分別為距脛后韌帶、跟脛韌帶、脛舟韌帶和距脛前韌帶。其功效是預(yù)防足跟外翻，距骨異常外翻級前后錯動，還能夠限制足背伸。第6頁下脛腓聯(lián)合韌帶脛腓骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面由腓骨遠(yuǎn)端凸面和脛骨遠(yuǎn)端凹面組成，由脛腓韌帶鏈接，關(guān)節(jié)內(nèi)無軟骨結(jié)構(gòu)。遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合韌帶由四部分韌帶組成，包含：骨間韌帶，下脛腓前韌帶，下脛腓后韌帶，下橫韌帶。骨間韌帶由骨間膜遠(yuǎn)端增厚形成。下脛腓前韌帶起于脛骨結(jié)節(jié)前外側(cè)，止于腓骨脊前側(cè)。下脛腓后韌帶起于脛骨脊后側(cè)，止于外踝后緣。下橫韌帶組成下脛腓后韌帶下半部分，可視為下脛腓后韌帶一部分。下脛腓前韌帶（35%），下脛腓后韌帶深層（33%）對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大，其次是骨間膜（22%）和下脛腓后韌帶淺層（9%）。第7頁第8頁第9頁第10頁第11頁踝關(guān)節(jié)為一個絞鏈關(guān)節(jié)，主要起到負(fù)重作用，運(yùn)動時即要求有一定穩(wěn)定性，又要求具一定靈活性，所以易致韌帶損傷。當(dāng)高處落下時致足部外翻外旋位著地或小腿外側(cè)面下方受到暴力直接沖擊使踝關(guān)節(jié)強(qiáng)力外翻外旋，可損傷三角韌帶。當(dāng)高出跳下、穿高跟鞋或行走于不平坦地面及下臺階時，足外側(cè)緣或伴跖屈位著地，致踝關(guān)節(jié)強(qiáng)力內(nèi)翻，可損傷外側(cè)韌帶。加之，外側(cè)副韌帶較三角韌帶微弱，易引發(fā)撕裂，所以內(nèi)翻損傷最常見。第12頁第13頁第14頁臨床上常見韌帶損傷為外踝韌帶損傷，在診療與治療方面有其特殊性。踝關(guān)節(jié)損傷占整個運(yùn)動損傷15％，其中85％為外側(cè)韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷十分常見，其中內(nèi)翻扭傷最多，占85%?；@球運(yùn)動員運(yùn)動損傷中53%是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷；足球運(yùn)動員運(yùn)動損傷中21%是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。第15頁

通常發(fā)生與踝關(guān)節(jié)踢屈位驟然內(nèi)翻，外側(cè)副韌帶受到強(qiáng)烈拉伸力量，不一樣大小暴力，可造成不一樣程度外側(cè)副韌帶損傷，但通常不一樣程度踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷都有距腓前韌帶損傷。這是因?yàn)樵谕鈧?cè)副韌帶中，距腓前韌帶最為微弱且在踝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻各個角度下，距腓前韌帶最先受到應(yīng)力，而且受到應(yīng)力最大。損傷機(jī)制第16頁踝關(guān)節(jié)跖屈位→極度內(nèi)翻、內(nèi)收應(yīng)力距腓前韌帶撕裂→跟腓韌帶撕裂→距腓后韌帶損傷第17頁為了治療方便，美國醫(yī)學(xué)會（AMA）將踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷進(jìn)行以下分類：I、韌帶拉傷，無撕裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功效無損害；II、跟腓韌帶或距腓前韌帶損傷，中度疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)不穩(wěn)；III、跟腓韌帶和距腓前韌帶同時損傷，疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。第18頁第19頁繼發(fā)傷害踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)軟骨損傷發(fā)生率Taga等：95%（22例）KomendaandFerkel等：25%（55例）Hintermann：66%（127例）我們研究：外側(cè)副韌帶損傷119例急性傷：50%陳舊傷：61.2%踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷發(fā)生率：98%第20頁第21頁1.病史有明確踝內(nèi)翻旋后外傷史。

2.癥狀及體征踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛腫脹;皮下淤血;活動受限，尤其是內(nèi)翻旋后活動時疼痛加劇;踝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)陽性。3.輔助檢驗(yàn)(1)X線片檢驗(yàn):內(nèi)翻應(yīng)力位檢驗(yàn)發(fā)覺距骨傾斜度超出正常踝關(guān)節(jié)約8°~10°。(2)超聲檢驗(yàn):高頻彩超能夠很好顯示3根韌帶全長損傷情況。(3)MRI檢驗(yàn):冠狀面圖像能夠顯示韌帶損傷情況。第22頁癥狀

急性期腫脹疼痛瘀斑活動受限嚴(yán)重者患肢不能負(fù)重行走

慢性期不穩(wěn)：不穩(wěn)感、易重復(fù)扭傷疼痛第23頁體征壓痛：

距腓后韌帶→跟腓韌帶→距腓前韌帶→跗骨竇韌帶→跟骰韌帶→跖骰韌帶→距脛前韌帶→跟脛韌帶→距脛后韌帶→副舟骨→后踝腫脹旋后試驗(yàn)旋前試驗(yàn)第24頁體征踝關(guān)節(jié)扭傷距脛關(guān)節(jié)韌帶損傷距下關(guān)節(jié)韌帶損傷ADT距脛關(guān)節(jié)ADT陽性距下關(guān)節(jié)ADT陽性外側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷旋后位ADT陽性旋前位ADT陽性距腓前韌帶損傷跟腓韌帶損傷中立位ADT陽性內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性距脛前韌帶損傷跟脛韌帶損傷中立位ADT陽性外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性第25頁輔助檢查X線第26頁輔助檢查X線：應(yīng)力位第27頁輔助檢查MRI第28頁輔助檢查MRI第29頁第30頁治療搶救處理（早期RICE治療）：Rest：休息Icing：冰敷Compression：加壓包扎Elevation：抬高患肢第31頁治療外側(cè)副韌帶急性損傷距腓前韌帶斷裂：石膏固定于中立位距腓前韌帶斷裂+跟腓韌帶斷裂：急診手術(shù)跟腓韌帶斷裂：急診手術(shù)外側(cè)副韌帶陳舊損傷出現(xiàn)不穩(wěn)感或重復(fù)扭傷，經(jīng)康復(fù)練習(xí)（肌力練習(xí)）無效，則手術(shù)治療第32頁治療內(nèi)外側(cè)副韌帶急性損傷縫合止點(diǎn)重建ATFL縫合CF止點(diǎn)重建第33頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶緊縮

Brostr?m手術(shù)第34頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶止點(diǎn)重建

Karlsson手術(shù)第35頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶止點(diǎn)解剖重建：改良Karlsson手術(shù)第36頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶止點(diǎn)解剖重建：改良Karlsson手術(shù)第37頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶重建Watson-JonesEvans第38頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶重建Chrisman-Snook第39頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶解剖重建第40頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶解剖重建第41頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶解剖重建第42頁治療外側(cè)副韌帶陳舊損傷外側(cè)副韌帶解剖重建第43頁康復(fù)目標(biāo)方法急性期減輕腫脹PRICE標(biāo)準(zhǔn)，著重壓迫止血康復(fù)期正常和無痛活動范圍，患者能夠以正常功效進(jìn)行訓(xùn)練練習(xí)訓(xùn)練期1.正常神經(jīng)肌肉功效：踝關(guān)節(jié)損傷后果是神經(jīng)肌肉功效下降以及對關(guān)節(jié)位置改變反應(yīng)遲鈍2.愈合受傷韌帶，不喪失其機(jī)械穩(wěn)定性或力量3.降低再度損傷危險練習(xí)第44頁康復(fù)外踝韌帶扭傷康復(fù)局部冰敷壓迫止血。傷后1~2即可用粘膏支持帶保護(hù)，開始練習(xí)慢跑等普通活動，7~10天即可訓(xùn)練。陳舊性踝韌帶斷裂合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)康復(fù)

康復(fù)練習(xí)時必須以粘膏支持帶保護(hù)踝關(guān)節(jié)。應(yīng)尤其注意提足跟及屈踝力量練習(xí)。較輕病例多能保持正常訓(xùn)練。較重重復(fù)扭傷病例即為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，多需將松弛韌帶緊縮或重建。第45頁康復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶斷裂縫合術(shù)后康復(fù)

踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷機(jī)制不一樣，但手術(shù)方式和臨床處理以及愈合恢復(fù)過程基本相同。僅僅是因損傷嚴(yán)重程度和手術(shù)方式選擇不一樣，各項(xiàng)練習(xí)開始時機(jī)和練習(xí)量和強(qiáng)度不一樣。開始練習(xí)時應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院指導(dǎo)下依據(jù)本身詳細(xì)情況進(jìn)行。第46頁康復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)解剖重建術(shù)后3周：石膏固定術(shù)后4~8周：支具固定，屈伸練習(xí)，部分負(fù)重術(shù)后6周：內(nèi)外翻練習(xí)術(shù)后8周：完全負(fù)重術(shù)后3個月：恢復(fù)日常生活和運(yùn)動第47頁康復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶解剖重建術(shù)后石膏固定3周，支具固定5周術(shù)后3～8周，功效鍛煉術(shù)后8～10周，部分負(fù)重，功效鍛煉術(shù)后10～12周，完全負(fù)重術(shù)后6～9個月，恢復(fù)運(yùn)動第48頁康復(fù)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷慣用康復(fù)訓(xùn)練方法騎車練習(xí)使用小負(fù)荷使用高頻率開始用后跟放在腳蹬上，然后將負(fù)荷前移，讓踝關(guān)節(jié)更主動活動第49頁康復(fù)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷慣用康復(fù)訓(xùn)練方法重量轉(zhuǎn)換和上臺階這是恢復(fù)正常功效基本練習(xí)在有控制速度節(jié)奏下訓(xùn)練長時間受傷后，使用跑臺來訓(xùn)練正常步態(tài)第50頁康復(fù)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷慣用康復(fù)訓(xùn)練方法用張力帶做力量練習(xí)第51頁康復(fù)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷慣用康復(fù)訓(xùn)練方法站立平衡訓(xùn)練注意開始動作，控制好足、膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)，保持身體平衡；第52頁預(yù)防

因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)損傷是運(yùn)動中常見損傷，所以基本問題是預(yù)防損傷。這點(diǎn)對于以前有踝關(guān)節(jié)損傷運(yùn)動員尤其主要，因?yàn)樗麄冊俣葥p傷危險性是沒有踝關(guān)節(jié)損傷運(yùn)動員4~10倍。患者在6~12月內(nèi)損傷還未得到充分康復(fù)，再度損傷風(fēng)險尤其高。第53頁預(yù)防適當(dāng)鞋子：鞋子介于人體腳板與地面之間，緩沖下肢對地面之間緩沖力，