兒童手足口病的診治研究

兒童手足口病的診治

Hand-Foot-MouthDisease,HFMS南京醫(yī)科大學附屬南京市兒童醫(yī)院趙德育一、安徽省阜陽市疫情2008年3月份以來，安徽省阜陽市部分醫(yī)療機構先后收治了以發(fā)熱伴口腔、手、足、臀部皮疹為主要癥狀的患者，少數患者伴有腦、心、肺等臟器嚴重損害。３月２７日，第一例患兒死亡；３月２９日，阜陽市人民醫(yī)院將情況上報阜陽市衛(wèi)生局、市疾控中心；４月２３日，最終確定該病為腸道病毒ＥＶ７１感染5月2日零時，阜陽市腸道病毒EV71感染病例已升至3321例。截至目前死亡人數為22人。

廣東省衛(wèi)生廳通報，截至2008年5月4日止，全省共報告手足口病病例925例，死亡3例，其中佛山市高明區(qū)2例，茂名1例。國內流行情況

81年起，上海、北京、福建等零星報道，但缺乏病原學支持；天津83年CoxA16爆發(fā)流行，5-10月間報告病例7000，86年又再度爆發(fā)，托幼機構兩次爆發(fā)發(fā)病率分別為2.3%和1.9%；2000年5-8月招遠市立醫(yī)院接診1698例，6月15-7月15日發(fā)病高峰，3例死亡，14例病毒性腦膜炎；2000年蘇州某幼兒園因新加坡生病兒童返回引起爆發(fā)；2001年4月，北京昌平區(qū)某幼兒園一起手足口病爆發(fā)，患病率達6.65%

。江蘇

5月1到3號272人

5-4號229人

國外手足口病感染發(fā)生情況

20世紀70年代中期，保加利亞就有超過750例病例，149人致癱，44人死亡。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共發(fā)生2628例病例，僅4-6月就有29例病人死亡。死者平均年齡1.5歲，病程僅2天。國外手足口病感染發(fā)生情況日本是腸道病毒EV71感染疾病發(fā)病較多的國家，歷史上有過多次大規(guī)模流行20世紀90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年以來，該病在馬來西亞、新加坡等地大規(guī)模爆發(fā)流行，并發(fā)中樞神經系統(tǒng)癥狀而導致死亡病例增多，引起世界各國關注和警惕。1997年4—8月馬來西亞共有2628例發(fā)病，4-6月死亡29例，死者平均年齡1.5歲。我國自1981年在上海始見本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市均有報導。國內流行情況

香港地區(qū)1987年發(fā)生EV71流行，2001年出現首例死亡病例；1998年ＥＶ71感染在臺灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎，6月和10月流行中，共129106例，重癥405例，多為5歲以下兒童（91%），死亡78例，其中65例有肺水腫或肺出血（83%）。并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。一、手足口病的定義手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseＨFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，發(fā)熱和手足、口腔等部位的皮疹、潰瘍；個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥；無合并癥的患兒預后良好,一般5-7ｄ自愈。

二、流行病學特征傳染源人是本病的傳染源患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者病人糞便排毒3-5周,咽部排毒1-2周傳播途徑人群間的密切接觸進行傳播空氣飛沫傳播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒日常接觸傳播：唾液、皰疹液、糞便污染的生活用品傳播水源傳播：接觸被病毒污染的水源經口感染醫(yī)源性傳播：門診交叉感染、口腔器械消毒不嚴傳播

易感人群普遍易感,隱性感染與顯性感染之比為100∶1，受感染后可獲得免疫力成人多通過隱性感染獲得抗體患者主要為兒童，≤3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內占85%～95%流行特征地區(qū)分布：極為廣泛，無嚴格地區(qū)性；季節(jié)分布：四季均可發(fā)病，冬季發(fā)病較少見，夏秋季多見；流行方式：暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間,托幼機構易發(fā)生集體感染。

三、病原學病原學特征病原型別很多,均屬微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人腸道病毒屬；型別有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新腸道病毒，最常見為CoxA16及EV71型，有的報導ECHO及CoxＢ組某些型也可引起,有待進一步證實。病原學特征70年代前,主要為CoxA16引起,隨后EV71逐漸增多日本病原學研究證實是由CoxA16及其變異株和EV71型交替出現,但以某個型為主；CoxA16變異株出現,可能人群中抗體陽性率高,在抗體影響下誘導而成；我國80年代以CoxA16為主,89年從成人病人分離出EV71型，1998-1999年流行,各地報導均以EV71型為主。1969-1973美國加州首度分離出來動物感染:

猴子:類似小兒麻痹

鼠類:肌肉炎全世界性的分布

曾經被報告有流行之地區(qū):美國、澳洲、法國、香港、臺灣、瑞典、馬來西亞、日本、保加利亞、匈牙利特點:神經系統(tǒng)并發(fā)癥比率特別高腸病毒71型致死病例高的流行也出現神經并發(fā)癥特別多的現象保加利亞,1975年:705名病例，149名肢體麻痹，44名死亡匈牙利,1978年:1550名神經系統(tǒng)感染病例,45名死亡馬來西亞,1997年:31名死亡日本大阪,1997年:3名死亡腸病毒71型致死病例四、臨床表現腸道病毒感染特征手足口病是一種腸道病毒病,具有腸道病毒感染的共同特征無癥狀感染:50-80%類似感冒或腸胃炎癥狀從最常見的無癥狀或僅有輕度不適,至嚴重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。

臨床表現

潛伏期一般2-5ｄ,無明顯前驅癥狀；多數病人突然起??；約半數病人發(fā)病前1-2ｄ或發(fā)病的同時有發(fā)熱,多在38℃左右。臨床表現

初期有輕度上感癥狀,由于口腔潰瘍疼痛,患兒流涎拒食口腔粘膜疹出現較早,初為粟米樣斑丘疹或水皰,周圍有紅暈，舌及兩頰部,唇齒側也常發(fā)生手、足等遠端部位出現或平或凸的斑丘疹或皰疹斑丘疹在5ｄ左右由紅變暗,然后消退皰疹呈圓或橢圓形，扁平凸起,內有混濁液體,長徑與皮紋走向一致手、足、口病損在同一患者不一定全部出現

（一）一般病例表現急性起病，發(fā)熱口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎預后良好，無后遺癥。（二）重癥病例表現少數病例（尤其是小于3歲者）可出現腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等1．神經系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降二、實驗室檢查1.末梢血白細胞一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高2.血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、LDH、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高3.腦脊液檢查外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常4.病原學檢查。特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒5.血清學檢查。特異性EV71抗體檢測陽性三、物理學檢查1.胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影2.磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。3.腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波4.心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變五、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現斑丘疹、皰疹為主要表現，可伴有上呼吸道感染癥狀2．部分病例無發(fā)熱僅表現為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎3．重癥病例可出現神經系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常（二）確診依據在臨床診斷基礎上1.EV71、Cox病毒核酸檢測陽性2.分離出EV71、Cox病毒3.EV71、Cox病毒IgM抗體檢測陽性4.EV71、Cox病毒IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉為陽性。留觀或住院指征（一）留觀指征。3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需觀察。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現符合留觀指征患者，應立即將其轉至縣級以上醫(yī)療機構。1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內2．皰疹性咽峽炎，外周血白細胞計數增高3．發(fā)熱、精神差（二）住院指征具備以下情況之一者需住院，應立即將其轉至指定醫(yī)療機構1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安2.肢體抖動或無力、癱瘓3．面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎具有以下特征的患者有可能在短期內發(fā)展為危重病例（一）年齡小于3歲；（二）持續(xù)高熱不退；（三）末梢循環(huán)不良；（四）呼吸、心率明顯增快；（五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力六、小兒危重患者的早期發(fā)現（六）外周血白細胞計數明顯增高；（七）高血糖；（八）高血壓或低血壓。鑒別診斷本病在大規(guī)模流行時,診斷不困難，散在發(fā)生時,須與下列疾病鑒別：皰疹性口炎皰疹性咽喉炎風疹水痘鑒別診斷---皰疹性口炎四季均可發(fā)病,以散在為主；一般無皮疹,偶爾在下腹部可出現皰疹；鑒別診斷---皰疹性咽頰炎可由CoxA組病毒引起；病變在口腔后部，如扁桃體、軟腭、懸雍垂,很少累及頰粘膜、舌、齦。水痘軀干部多見，呈向心性分布水痘皮疹常是分批陸續(xù)出現發(fā)疹的第2~3日后,同一部位常見有各階段的皮疹癢六、治療本病如無合并癥,預后良好,多在一周痊愈治療主要對癥處理，可服VitB、C及清熱解毒中草藥或抗病毒藥物臨床治療按臨床表現主要包括4個階段的治療（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理2．抗病毒治療目前無特效藥物?？勺们檫x擇利巴韋林、干擾素等藥物3.對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理（二）神經系統(tǒng)受累階段該階段患者出現神經系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等1．控制顱內高壓：適當控制液量，給予速尿1mg/kg/次，1-2次/日。甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小時一次，20-30min靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2~5天給予；3.酌情應用糖皮質激素治療參考劑量：甲基強地松龍1~2mg/（kg·d）地塞米松0.2~0.5mg/（kg·d），分1~2次重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法(20~30mg/kg·d)4．降溫可應用物理降溫、藥物或中藥降溫。持續(xù)高熱者可以用復方冬眠療法（氯丙嗪、異丙嗪各1mg/kg肌注）5.鎮(zhèn)靜、止驚可應用安定、魯米那鈉、水合氯醛等藥物治療。6．嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。(三）心肺衰竭階段在原發(fā)病的基礎上突然出現呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現肺水腫表現。1.保持呼吸道通暢，吸氧；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議小兒患者呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%~100%，在保證潮氣量6~8ml/kg時，PIP不宜超過30cmH2O，PEEP4~10cmH2O，f30~40次/分。以后根據血氣結果及時調整呼吸機參數4．在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）；

6．藥物治療6.1應用降顱壓藥物6.2應用糖皮質激素治療，必要時給予沖擊療法6.3靜脈注射免疫球蛋白6.4血管活性等藥物的