某房建工程安全監(jiān)理用表

目錄1、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全管理體系記錄表2、安全監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)則、方案、措施編制與實(shí)施登記表3、施工安全涉及強(qiáng)制性規(guī)定落實(shí)情況記錄表4、安全監(jiān)理專項(xiàng)活動(dòng)登記表5、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查記錄匯總表6、施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況監(jiān)理檢查記錄表7、建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)理檢查記錄表8、施工安全管理資料監(jiān)理檢查記錄表9、安全隱患整改跟蹤記錄匯總表10、安全隱患整改通知單11、安全隱患整改通知單回復(fù)12、安全隱患暫時(shí)停工通知書13、安全整改復(fù)工報(bào)審表14、施工安全監(jiān)理月報(bào)表15、安全監(jiān)理周報(bào)表16、施工安全隱患監(jiān)理快報(bào)表17、施工安全監(jiān)理總結(jié)評(píng)價(jià)表18、施工單位安全管理體系審查登記表19、分包單位安全資格報(bào)審表20、專項(xiàng)施工安全方案與措施審查登記21、專項(xiàng)安全施工方案（技術(shù)措施）報(bào)審表22、特種作業(yè)人員安全資質(zhì)審查登記23、施工安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底審查記錄24、施工企業(yè)各級(jí)安全生產(chǎn)檢查與驗(yàn)收登記表25、安全防護(hù)用品及鋼管扣件使用報(bào)批表26、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全審查登記表27、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全報(bào)審表28、建筑工程起重機(jī)械檢查表29、附著式升降腳手架使用前檢查驗(yàn)收表30、附著式升降腳手架提升、下降前檢查驗(yàn)收表31、安全旁站監(jiān)理記錄表32、施工安全事故監(jiān)理分析報(bào)告表33、承包單位通用報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全管理體系記錄表安監(jiān)A--01工程名稱監(jiān)理單位監(jiān)理發(fā)包備案通知知書編號(hào)施工單位監(jiān)理企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)姓名資歷、資格材料安全培訓(xùn)、崗位證證書情況電話企業(yè)負(fù)責(zé)人主管安全技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理組織總監(jiān)總監(jiān)代表專業(yè)監(jiān)理工程師專（兼）職安全監(jiān)理工程師安全監(jiān)理制度方案措施編制計(jì)劃記錄填表說明1、本表一式三份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份，工程開工前填報(bào)；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、全面填寫本表的內(nèi)容，以從安全監(jiān)理組織管理體系上保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。3、隨表應(yīng)附相關(guān)人員資格、資歷、授權(quán)委托等證明資料及工作崗位分工與責(zé)任制度。安全監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)則、方案、措施編制與實(shí)施登記表安監(jiān)A--02工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號(hào)名稱稱編制時(shí)間審批時(shí)間責(zé)任人備注（修改記錄）實(shí)施情況與問題記記錄：記錄人：：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、全面填寫本表的內(nèi)容，從安全監(jiān)理技術(shù)措施上保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。3、隨表應(yīng)附相應(yīng)安全監(jiān)理規(guī)劃、方案、措施等文件保存在項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（也可報(bào)建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）。施工安全涉及強(qiáng)制性規(guī)定落實(shí)情況記錄表安監(jiān)A--03工程名稱監(jiān)理單位施工單位施工安全主控內(nèi)容容強(qiáng)制性規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)或規(guī)范及其其條款號(hào)落實(shí)執(zhí)行情況存在問題及整改記記錄：記錄人：填表說明1、本表一式一份，由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中應(yīng)如實(shí)、及時(shí)和全面填寫本表的內(nèi)容，以從國(guó)家法律、法規(guī)要求，和國(guó)家規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性條款方面保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。3、當(dāng)工程涉及安全強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范的條款不予落實(shí)或落實(shí)不充分時(shí)，監(jiān)理應(yīng)發(fā)出整改通知書，督促相關(guān)方限期改正，仍未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)部門報(bào)告。安全監(jiān)理專項(xiàng)活動(dòng)登記表安監(jiān)A--04工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號(hào)活動(dòng)名稱參加人員情況與效果評(píng)價(jià)活動(dòng)特別過程、情情況及處理記記錄：記錄人：：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所稱安全監(jiān)理專項(xiàng)活動(dòng)是指監(jiān)理單位在所監(jiān)理的工程項(xiàng)目上開展的安全專項(xiàng)分析評(píng)價(jià)、安全專項(xiàng)評(píng)審、安全專項(xiàng)處理、安全專題會(huì)議、安全專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等等；3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在日常監(jiān)理工作中，應(yīng)重視專項(xiàng)安全監(jiān)理活動(dòng)，并將所作的工作及成效填報(bào)本表，以體現(xiàn)監(jiān)理水平和責(zé)任，對(duì)專項(xiàng)活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的安全問題，及時(shí)簽發(fā)整改通知單；4、安全監(jiān)理專項(xiàng)活動(dòng)的具體情況需要保持書面記錄時(shí)，表后應(yīng)另附相應(yīng)資料。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查記錄匯總表安監(jiān)A--05工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號(hào)檢查日期形象進(jìn)度存在安全隱患和整整改要求情況況文件編號(hào)、發(fā)出日期總監(jiān)填表人填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一定的安全檢查，將定量考核與定性分析相結(jié)合，對(duì)危險(xiǎn)性較大的工程作業(yè)定期巡查，通過各種安全監(jiān)理活動(dòng)發(fā)現(xiàn)施工中的安全問題和隱患，并填寫本表，跟蹤落實(shí)存在的問題；3、每次安全檢查應(yīng)根據(jù)所檢查的內(nèi)容和范圍設(shè)計(jì)檢查記錄表（如安監(jiān)A-06、安監(jiān)A-07、安監(jiān)A-08等），本表后應(yīng)附各次檢查紀(jì)錄，填表人應(yīng)跟蹤所填寫安全問題或隱患的解決結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報(bào)告；4、安全檢查及日常安全監(jiān)理過程中，監(jiān)理機(jī)構(gòu)對(duì)存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知，未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報(bào)告。施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)A--06工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號(hào)安全監(jiān)理事項(xiàng)方案及審批手續(xù)程程序是否完善善實(shí)施過程安全交底底是否充分督促實(shí)施及驗(yàn)收是是否完善實(shí)施責(zé)任人是否明明確存在問題記錄1發(fā)包與承包方簽訂訂的安全管理理協(xié)議2總包對(duì)分包進(jìn)場(chǎng)時(shí)時(shí)的安全總交交底3臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)4樁基施工方案5腳手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9施工電梯搭、拆方案10簡(jiǎn)易施工升降機(jī)裝裝、拆方案11起重吊裝方案及應(yīng)應(yīng)急預(yù)案12落地操作平臺(tái)搭、拆拆方案13懸挑鋼平臺(tái)施工方案14拆除爆破工程施工方案監(jiān)理記錄人：總監(jiān)理工程程師：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對(duì)施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知，未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報(bào)告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)整，以便切合實(shí)際。建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)A--07工程名稱檢查范圍監(jiān)理單位施工單位應(yīng)得分/實(shí)得分（總總計(jì)滿分值為為100分)項(xiàng)目名稱及分值安全管理(滿分分分值為10分)文明施工(滿分分分值為20分)腳手架(滿分分值值為10分)基坑支護(hù)與模板工工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護(hù)((滿分分值為10分)施工用電(滿分分分值為10分)物料提升機(jī)與外用用電梯(滿分分值為10分)塔吊(滿分分值為10分分)起重吊裝(滿分分分值為5分)施工機(jī)具(滿分分分值為5分)存在的主要問題記錄監(jiān)理意見總監(jiān)理工程師：年月日填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對(duì)建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理進(jìn)行檢查，對(duì)存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知，未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報(bào)告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)整，以便切合實(shí)際。施工安全管理資料監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)A--08工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號(hào)資料名稱有或無共幾頁檢查結(jié)果序號(hào)資料名稱有或無共幾頁檢查結(jié)果1安全管理目標(biāo)13安全防護(hù)用品檢查查驗(yàn)收表2工程項(xiàng)目部管理人人員名冊(cè)表14模板工程安全檢查查驗(yàn)收表3安全生產(chǎn)技術(shù)措施施的編制與交交底15中小型施工機(jī)具檢檢查驗(yàn)收表4文明施工資料16塔吊、簡(jiǎn)易施工升降機(jī)驗(yàn)收表5有關(guān)安全管理的會(huì)議紀(jì)要17外用電梯驗(yàn)收表6施工人員安全教育育記錄18施工機(jī)械防雷接地地?fù)u測(cè)記錄7特種作業(yè)人員名冊(cè)冊(cè)和操作證復(fù)復(fù)印件19附著式升降腳手架架準(zhǔn)用證8安全生產(chǎn)檢查制度度及記錄20安全防護(hù)用品使用用批準(zhǔn)9企業(yè)自檢的安全檢查評(píng)分表21洞口臨邊防護(hù)措施施檢查記錄10消防工作檢查記錄錄22高處作業(yè)防護(hù)措施施檢查記錄11臨時(shí)用電檢查驗(yàn)收表23職工獎(jiǎng)勵(lì)、處罰登記12外腳手架分段檢查查驗(yàn)收表24安全站簽發(fā)的檢查查意見、通知知書等檢查總評(píng)：參加檢查人員簽名名：總監(jiān)理工程程師：年月日填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對(duì)建筑施工安全管理資料進(jìn)行檢查，對(duì)存在的安全問題應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)整，以便切合實(shí)際。安全隱患整改跟蹤記錄匯總表監(jiān)A--09工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號(hào)發(fā)現(xiàn)安全問題或隱隱患時(shí)間安全問題或隱患情況與程度整改處理要求（發(fā)文編號(hào)、發(fā)出出日期）解決問題的情況或結(jié)果總監(jiān)填表人填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)通過各種安全監(jiān)理活動(dòng)關(guān)注施工安全，對(duì)危險(xiǎn)性較大的工程施工作業(yè)還應(yīng)定期巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)施工中的安全問題和隱患，應(yīng)簽發(fā)《安全隱患整改通知單》或《安全隱患暫時(shí)停工通知書》，并填寫本表，跟蹤落實(shí)整改；3、填表人應(yīng)跟蹤所填寫安全問題或隱患的解決結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報(bào)告；4、大型、技術(shù)復(fù)雜或危險(xiǎn)性較大的工程項(xiàng)目，本表也可按監(jiān)理人員各自的崗位分別由責(zé)任人負(fù)責(zé)填報(bào)，總監(jiān)理工程師督促檢查，項(xiàng)目監(jiān)理部定期進(jìn)行考核、總結(jié)與評(píng)價(jià)。安全隱患整改通知單監(jiān)A--10工程名稱編號(hào)致：（承包單位位） 限于年日前前完成整改，并并向我單位提提出整改復(fù)查查申請(qǐng)?？偅ò踩┍O(jiān)理工程程師（簽章）：：年年月日簽收人：職務(wù)：簽收日期：：年年月日相關(guān)方跟蹤處理記記錄：簽名：年月日填表說明1、本表一式二分，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和施工單位各保存一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在各項(xiàng)安全監(jiān)理活動(dòng)與工作過程中，發(fā)現(xiàn)施工中存在安全事故隱患時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)出《安全隱患整改通知單》，要求施工單位限期整改，防止安全事故發(fā)生；3、《安全隱患整改通知單》簽收人視不同情況應(yīng)為項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理員；4、發(fā)出《安全隱患整改通知單》后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，并做好驗(yàn)證的記錄，施工單位也要做好跟蹤處理記錄；5、本表后可附存在安全隱患檢查紀(jì)錄或相片等證據(jù)材料。安全隱患整改通知單回復(fù)安監(jiān)A--11工程名稱編號(hào)致：我方接到編編號(hào)的安全隱隱患整改通知知后，已按要要求完成了相相應(yīng)整改處理理工作，請(qǐng)于于年月日時(shí)復(fù)復(fù)查。附報(bào)上相應(yīng)應(yīng)證據(jù)資料：：1、2、3、承包單位（章章）項(xiàng)目經(jīng)理理年月日日時(shí)復(fù)查意見：安全監(jiān)理工程師年月日時(shí)審查意見：項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)總監(jiān)理工程師日日期：______年___月___日填表說明1、本表一式二份，施工單位和項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各保存一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、施工單位接到監(jiān)理發(fā)出《安全隱患整改通知單》后，要及時(shí)整改，整改完畢要及時(shí)填報(bào)本《安全隱患整改通知單回復(fù)》，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)及時(shí)復(fù)審，以防止安全事故發(fā)生；3、施工單位對(duì)《安全隱患整改通知單》提出的整改要求不予落實(shí)的，不得進(jìn)行下一道施工工序，監(jiān)理人員應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)方面報(bào)告；4、證據(jù)資料主要指整改方案、圖片等。安全隱患暫停施工通知書安監(jiān)A—12工程名稱編號(hào)致：（承承包單位）經(jīng)檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)存在以下下重大安全隱隱患：1、；2、；3、；現(xiàn)通知你方必須于于______年____月___日___時(shí)起，對(duì)對(duì)本工程的________________________部部位（工序）實(shí)實(shí)施暫時(shí)停止止施工，并按按下述要求做做好各項(xiàng)整改改工作：總監(jiān)理工程師（簽簽章）：年年月日簽收人：職務(wù)務(wù)：簽收日日期：年月日各方跟蹤處理記錄錄：簽名：年月日填表說明本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)可能危及人身和財(cái)產(chǎn)重大損失的嚴(yán)重安全事故隱患的，應(yīng)發(fā)出《安全隱患暫停施工通知書》，要求施工單位暫時(shí)停止施工，進(jìn)行整改，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)；3、施工單位按要求整改完畢時(shí)，應(yīng)及時(shí)填報(bào)《安全整改復(fù)工報(bào)審表》申請(qǐng)復(fù)工；4、發(fā)出《安全隱患暫停施工通知書》后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，符合要求時(shí)及時(shí)簽發(fā)《安全整改復(fù)工報(bào)審表》。5、本表最后一欄中，相關(guān)四方各自填寫跟蹤處理情況的記錄。安全整改復(fù)工報(bào)審表安監(jiān)A—13工程名稱編號(hào)致：（監(jiān)監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)年年月日貴單位發(fā)發(fā)出的“暫時(shí)停止施施工通知書（編編號(hào)）”要求，工程程現(xiàn)以整改完完畢，具備了了復(fù)工條件，特特此申請(qǐng)復(fù)工工，請(qǐng)核查并并簽發(fā)復(fù)工審審查意見。附： 承包單位（章）：：________________________項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：____________________________日期：：__________年年____月____日復(fù)查意見：安全專業(yè)監(jiān)理工程程師：_________________日期：________年年______月____日審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋蓋章）：________________總監(jiān)理工程師（簽簽章）：________________日期：________年年______月____日填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)施工單位附送的整改報(bào)告進(jìn)行實(shí)地核查，安全隱患還存在的，責(zé)令繼續(xù)進(jìn)行整改；安全隱患已消除，符合復(fù)工條件的，需由總監(jiān)理工程師在《安全隱患復(fù)工報(bào)審表》上簽署同意復(fù)工意見后，施工單位方可施工。建筑施工安全監(jiān)理周報(bào)表安監(jiān)A-14工程名稱地址施工單位項(xiàng)目經(jīng)理電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話建設(shè)單位聯(lián)系人電話開工時(shí)間年月日結(jié)構(gòu)類型建筑面積進(jìn)度現(xiàn)場(chǎng)實(shí)體實(shí)體安全總評(píng)1、總評(píng)：□合格□不合格2、主要問題描述：：重大危險(xiǎn)源狀況1、塔吊、施工電梯梯、施工升降降機(jī)□正在安裝□頂升加節(jié)□正常使用□即將拆卸□正在拆卸；安全檔案:□合格□不合格；拆、裝作業(yè)隊(duì)伍資資質(zhì):□合格□不合格；拆、裝作業(yè)業(yè)隊(duì)人員持證證:□合格□不合格2、地下暗挖：□有有□無；深基坑坑：□有□無；高支模模：□有□無。地下管網(wǎng)：□有□無；人工挖挖孔樁：□有□無；3、重大危險(xiǎn)源登記記公示：□有□無4、其他：重大安全隱患及處置情況1、安全隱患描述2、監(jiān)理處置措施：：□責(zé)令限期整整改□責(zé)令停工整整改3、安全隱患狀態(tài)：：□危險(xiǎn)已控制□危險(xiǎn)尚未控控制安全行為建設(shè)單位施工許可與分包1、總包：□有施工工許可證□無施工許可可證□超施工許可可范圍施工2、專業(yè)分包：□有合合同□無合同□安全生產(chǎn)許許可證備注：專項(xiàng)措施費(fèi)□已單列□□未單列；□支付到位□未支付到位位地下管網(wǎng)□無地下管網(wǎng)□已落落實(shí)地下管網(wǎng)網(wǎng)保護(hù)措施□未落實(shí)地下管管網(wǎng)保護(hù)措施施總分包責(zé)任劃分□已簽安全協(xié)議□未簽安全協(xié)協(xié)議施工單位安全事故1、死亡事故：□有□無；2、重傷事故故：□有□無安全責(zé)任人員持證證情況1、總監(jiān)：執(zhí)業(yè)資格□□合格□不合格；考核核證：□合格□不合格2、項(xiàng)目經(jīng)理：執(zhí)業(yè)資資格□合格□不合格；考核核證：□合格□不合格3、專職安全員：共有有名，其其中有考核證名，無考核證名特種作業(yè)人員持證情況電工：共名，其其中有證名，無證名；卷揚(yáng)機(jī)機(jī)手共名，其中中有證名，無證證名；電梯梯司機(jī)共名，其中有有證名，無證證名；塔吊司機(jī)共名名，其中有證證名，無證證名；司索索共名，其中中有證名，無證證名；場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)動(dòng)車司機(jī)共名，其中中有證名，無證證名；架子工共共名，其中中有證名，無證證名；其他：專項(xiàng)方案編審與專家論證高支模方案：□合合格□不合格；起重重機(jī)械拆裝方方案：□合格□不合格；臨臨時(shí)用電方案案：□合格□不合格；腳手手架方案：□合格□不合格；施施工起重機(jī)械械拆裝方案：：□合格□不合格；基坑與邊坡支護(hù)方方案：□合格□不合格；其他：安全教育“三級(jí)教育”：□合合格□不合格；安全交底制度：□有□□沒有；記錄錄：□合格□不合格大型起重設(shè)備使用塔吊：□已備案□部分未辦理理備案□未辦理備案案□未備案未使使用□未備案正在使用□□頂升加節(jié)驗(yàn)驗(yàn)收□裝附墻驗(yàn)收收（備注：）；施工電梯：□已備備案□部分未辦理理備案□未辦理備案案□未備案未使使用□未備案正在在使用□頂升加節(jié)驗(yàn)驗(yàn)收□裝附墻驗(yàn)收收（備注：）；簡(jiǎn)易施工升降機(jī)：：□已備案□部分未辦理理備案□未辦理備案案□未備案未使使用□未備案正在在使用□頂升加節(jié)驗(yàn)驗(yàn)收□裝附墻驗(yàn)收收（備注：）；其他情況項(xiàng)目總監(jiān)意見監(jiān)理單位(公章))：總監(jiān)理工程程師(簽名并加蓋蓋執(zhí)業(yè)章)：填報(bào)日期：年月日填表說明：1、監(jiān)理單位必須按照有關(guān)文件規(guī)定和要求進(jìn)行認(rèn)真審查后如實(shí)填寫，“編號(hào)”由監(jiān)理單位按自然數(shù)排序確定，網(wǎng)上申報(bào)時(shí)，不需蓋章；2、填報(bào)的內(nèi)容必須能夠反映施工現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告日期前后一周之內(nèi)的情況；3、此表由監(jiān)理單位于每周固定時(shí)間直接向安監(jiān)機(jī)構(gòu)指派的監(jiān)督小組人員報(bào)送。施工安全監(jiān)理月報(bào)表安監(jiān)A—15工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)建設(shè)單位施工單位施工進(jìn)度（填寫要求：對(duì)上上月的形象進(jìn)進(jìn)度作說明）建設(shè)程序的完成情情況（填寫要求：對(duì)建設(shè)單位發(fā)包的的專業(yè)施工許許可證的辦理理情況及總包包單位分包的的專業(yè)工程分分包合同備案案情況作說明明。對(duì)總包及及專業(yè)分包公公司是否取得得安全生產(chǎn)許許可證及三類類人員是否取取得安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合格證證作說明）建設(shè)各方責(zé)任主體體安全行為（填寫要求：對(duì)建設(shè)各方的安全全管理制度的的落實(shí)及人員員到位情況作作說明。對(duì)專專項(xiàng)安全措施施費(fèi)的支付和和使用情況作作說明。對(duì)總總承包及專業(yè)業(yè)分包公司安安全責(zé)任的劃劃分情況作說說明。對(duì)專項(xiàng)項(xiàng)施工方案的的制定、評(píng)審審和實(shí)施情況況作說明）整改處理情況（填寫要求：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全全隱患是否提提出整改意見見并督促施工工單位落實(shí)整整改措施作說說明（附《監(jiān)監(jiān)理工程師通通知單》、《工工程暫停令》等等）。對(duì)安全全監(jiān)機(jī)構(gòu)發(fā)出出的安全文書書的整改情況況進(jìn)行評(píng)價(jià)）現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)人員員變更情況（填寫要求：第一次施工安全監(jiān)監(jiān)理月報(bào)表應(yīng)應(yīng)填寫建設(shè)各各方現(xiàn)場(chǎng)安全全管理人員的的名單及聯(lián)系系電話。以后后若有變動(dòng)應(yīng)應(yīng)及時(shí)填寫，無無變動(dòng)則不填填。當(dāng)有新的的分包隊(duì)伍或或?qū)I(yè)承包隊(duì)隊(duì)伍進(jìn)場(chǎng)施工工時(shí)，要填寫寫相應(yīng)的安全全管理人員名名單及聯(lián)系電電話）其他應(yīng)說明的情況況（填寫要求：對(duì)施工單位現(xiàn)場(chǎng)安安全教育、地地方安全行政政法規(guī)等落實(shí)實(shí)情況作說明明）項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并并蓋執(zhí)業(yè)章）：：年月日填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對(duì)所監(jiān)理項(xiàng)目的施工安全監(jiān)理情況進(jìn)行小結(jié)，及時(shí)填報(bào)本表。施工安全隱患監(jiān)理快報(bào)表監(jiān)A—16致：____________________________：（建建設(shè)行政主管管部門及施工工安全監(jiān)督機(jī)機(jī)構(gòu)）由____________________________施工的____________________________工程，仍存存在嚴(yán)重安全全事故隱患。我我單位已于年年月日發(fā)出《安安全隱患整改改通知單》//《暫時(shí)停止止施工通知書書》編號(hào)為：：。但施施工單位拒不不整改/停工。特此此報(bào)告！項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章章）：總監(jiān)：（簽簽名并蓋執(zhí)業(yè)業(yè)章）： 年月日簽收人：職務(wù)：簽收日日期：年月日?qǐng)?bào)告事項(xiàng)詳述監(jiān)理機(jī)構(gòu)或其它相相關(guān)單位已經(jīng)經(jīng)采取的措施施及落實(shí)情況況提出處理建議和其其它應(yīng)說明的的情況填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和建設(shè)行政主管部門各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在嚴(yán)重安全隱患，發(fā)出《安全隱患整改通知單》或《安全隱患停工通知書》后，施工單位拒不整改或者不停工時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用本表及時(shí)向建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和建設(shè)行政主管部門報(bào)告；3、本表后應(yīng)附相應(yīng)《安全隱患檢查紀(jì)錄》、《安全隱患整改通知單》或《安全隱患停工通知書》等證明監(jiān)理人員所作安全監(jiān)理工作的相關(guān)文件資料、支持材料。施工安全監(jiān)理總結(jié)評(píng)價(jià)表安監(jiān)A—17工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)建設(shè)單位施工單位總結(jié)評(píng)價(jià)階段：自年月至至年月本階段主要施工內(nèi)內(nèi)容概況本階段施工安全狀狀況概述施工企業(yè)安全管理理主要工作監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理理主要工作與與措施尚存在的施工安全全管理問題及及整改要求下一階段主要安全全監(jiān)理工作其他要說明的事項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并并蓋執(zhí)業(yè)章）：：年年月日填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工程特點(diǎn)和進(jìn)展情況，分階段對(duì)施工安全監(jiān)理進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)填報(bào)本表；3、在各階段安全監(jiān)理分析總結(jié)中，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)源的調(diào)查、分析和預(yù)測(cè)、預(yù)防情況，以嚴(yán)格防范安全事故發(fā)生，特別是防范重大事故的發(fā)生。施工單位安全管理體系審查登記表安監(jiān)A—18工程企業(yè)項(xiàng)目名稱企業(yè)安全管理組織姓名資質(zhì)、資歷及崗位位證書情況聯(lián)系電話備注企業(yè)安全負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人主管本項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全管理組織姓名資質(zhì)、資歷及崗位位證書情況聯(lián)系電話備注項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)人員企業(yè)安全管理制度名稱稱形式監(jiān)理審查記錄體系評(píng)價(jià)及實(shí)施過過程情況記錄錄（不夠時(shí)另加頁）項(xiàng)目總監(jiān)：（簽名名并蓋執(zhí)業(yè)章章）：年月日填表說明1、本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；開工前填報(bào)完畢，施工過程中如有變化，應(yīng)重新添填報(bào)本表，監(jiān)理單位及時(shí)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所要求填報(bào)的內(nèi)容監(jiān)理要審查是否符合相關(guān)法規(guī)要求，不符合要求時(shí)應(yīng)發(fā)整改通知，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)不予通過施工安全管理體系審查；并不得簽發(fā)開工令；3、本表后應(yīng)附施工單位的有關(guān)證書、證明材料及復(fù)印件安全生產(chǎn)許可證等材料（可僅限監(jiān)理單位保留）。分包單位安全資格報(bào)審表安監(jiān)A--19工程名稱：致：經(jīng)考察，我我方認(rèn)為擬選選擇的________________________________（分包單位位）具有承擔(dān)擔(dān)下列工程的的安全生產(chǎn)施施工資質(zhì)和安安全生產(chǎn)能力力，可以保證證本工程項(xiàng)目目按合同的規(guī)規(guī)定進(jìn)行安全全生產(chǎn)、文明明施工。分包包后，我方仍仍承擔(dān)總包單單位的全部責(zé)責(zé)任。請(qǐng)予以以審查和批準(zhǔn)準(zhǔn)。附：1、分包單位安全資資質(zhì)材料及在在我市備案資資料；2、分包包單位安全生生產(chǎn)管理制度度。分包工程名稱（部部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額額分包工程占全部工工程承包單位（章）_______________項(xiàng)目經(jīng)理__________________日期_________________復(fù)查意見：安全專業(yè)監(jiān)理工程程師____________日期____________________審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)__________________總監(jiān)理工程師__________________日期___________________填表說明1、本表一式二份，由由施工承包單單位填報(bào)，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)、施工單位位各一份，監(jiān)監(jiān)理單位、建建設(shè)單位和安安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)及時(shí)檢查，并并考核項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行行安全監(jiān)理責(zé)責(zé)任情況；2、凡分包單位安全全資格不報(bào)監(jiān)監(jiān)理進(jìn)行安全全審查的，或或?qū)彶椴缓细窀竦模职鼏螁挝徊坏眠M(jìn)場(chǎng)場(chǎng)施工；3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要要督促施工單單位加強(qiáng)對(duì)分分包單位的安安全管理，管管理過程中存存在問題與不不足時(shí)應(yīng)書面面通知施工單單位限期整改改；4、本表后應(yīng)附分包包單位相應(yīng)安安全資格的證證明材料。專項(xiàng)施工安全方案案與措施審查查登記安監(jiān)A—20施工單位工程名稱序號(hào)專項(xiàng)施組、方案與與措施名稱報(bào)審日期審查日期審查結(jié)論及發(fā)文編編號(hào)實(shí)施過程中問題記記錄：記錄人：總監(jiān)：（簽簽章）填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)保存，監(jiān)理理單位、建設(shè)設(shè)單位和安全全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及及時(shí)檢查，并并考核項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行行安全監(jiān)理責(zé)責(zé)任情況；2、本表所填各項(xiàng)施施工安全施組組、方案與措措施等內(nèi)容，在在實(shí)施之前，監(jiān)監(jiān)理人員要嚴(yán)嚴(yán)格按照有關(guān)關(guān)規(guī)定和要求求詳細(xì)審查，不不符合要求時(shí)時(shí)應(yīng)要求施工工單位整改后后重新報(bào)審，符符合要求時(shí)簽簽署確認(rèn)意見見，并督促施施工單位專職職安全生產(chǎn)管管理人員逐項(xiàng)項(xiàng)落實(shí)；3、本表后應(yīng)附施工工單位的各專專項(xiàng)施工組、方方案、措施及及監(jiān)理審查書書面文件。專項(xiàng)安全施工方案案（技術(shù)措施施）報(bào)審表安監(jiān)A--21工程名稱監(jiān)理單位施工單位致：我方已根據(jù)施工合合同的有關(guān)規(guī)規(guī)定完成了專項(xiàng)安全施施工方案(安全技術(shù)措措施)報(bào)審的編制制，并經(jīng)我單單位上級(jí)技術(shù)術(shù)負(fù)責(zé)人審查查批準(zhǔn)，請(qǐng)予予以審查。附：1、專項(xiàng)安全施工方方案（安全技技術(shù)措施）報(bào)報(bào)審文本承包單位（章）________________項(xiàng)目經(jīng)理________________日期________________審查意見：安全專業(yè)監(jiān)理工程程師________日期_______________復(fù)審意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)________________總監(jiān)理工程師________________日期________________填表說明1、本表一式二份，由由施工承包單單位填報(bào)，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)、施工單位位各一份，監(jiān)監(jiān)理單位、建建設(shè)單位和安安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)及時(shí)檢查，并并以此考核項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)履行安全監(jiān)監(jiān)理責(zé)任情況況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要要督促施工單單位對(duì)危險(xiǎn)性性較大分部分分項(xiàng)工程做好好安全管理，嚴(yán)嚴(yán)格按規(guī)定的的程序和要求求編制專項(xiàng)安安全施工方案案與技術(shù)措施施、組織專家家評(píng)審、組織織實(shí)施和內(nèi)部部驗(yàn)收，專項(xiàng)項(xiàng)安全施工方方案與技術(shù)措措施實(shí)施前要要填報(bào)本表，監(jiān)監(jiān)理人員要嚴(yán)嚴(yán)格審查；3、凡影響施工安全全的施工方案案與技術(shù)措施施不報(bào)項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行行安全審查的的，或?qū)彶椴徊缓细竦?，不不得予以?shí)施施。特種作業(yè)人員安全全資質(zhì)審查登登記安監(jiān)A—22工程名稱監(jiān)理單位施工單位類別工種名稱姓名崗位證書號(hào)審查記錄機(jī)械操作工電工焊工各工種施工過程抽查記錄記記錄人：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)保存，監(jiān)理理單位、建設(shè)設(shè)單位和安全全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及及時(shí)檢查，并并以此考核項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)履行安全監(jiān)監(jiān)理責(zé)任情況況；2、本表所填內(nèi)容及及相關(guān)證書證證件，在整個(gè)個(gè)安全監(jiān)理過過程中監(jiān)理人人員要嚴(yán)格隨隨時(shí)對(duì)照檢查查，保證各種種情況下特種種作業(yè)人員是是相符的和到到位的，存在在問題與不足足時(shí)應(yīng)書面通通知施工單位位整改；3、監(jiān)理單位要核查查施工單位各各工種人員的的證書證件的的原件，并將將復(fù)印件附在在本表后。施工安全教育培訓(xùn)訓(xùn)、技術(shù)交底底審查記錄安監(jiān)A—23施工單位工程名稱安全教育培訓(xùn)及技技術(shù)交底記錄錄時(shí)間安全培訓(xùn)教育或技技術(shù)交底內(nèi)容容經(jīng)辦人員主管責(zé)任人監(jiān)理登記人填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)保存，以備備監(jiān)理單位、建建設(shè)單位、施施工安全監(jiān)督督機(jī)構(gòu)檢查；；2、本表所填內(nèi)容要要真實(shí)、準(zhǔn)確確、全面，在在整個(gè)安全監(jiān)監(jiān)理過程中監(jiān)監(jiān)理人員要檢檢查各分部分分項(xiàng)工程及危危險(xiǎn)崗位的安安全教育與安安全交底的落落實(shí)情況，并并評(píng)價(jià)其實(shí)際際效果，分析析施工安全管管理態(tài)勢(shì)，存存在問題與不不足時(shí)應(yīng)書面面通知施工單單位整改；3、本表后宜附施工工單位各種安安全教育培訓(xùn)訓(xùn)的教材、記記錄，和書面面技術(shù)交底等等資料。施工企業(yè)各級(jí)安全全生產(chǎn)檢查與與驗(yàn)收登記表表安監(jiān)A—24施工單位工程名稱安全檢查及驗(yàn)收事事項(xiàng)計(jì)劃實(shí)施時(shí)間與情情況實(shí)際實(shí)施情況存在問題情況具體問題記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：記錄人：日期：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)保存，以備備監(jiān)理單位、建建設(shè)單位、施施工安全監(jiān)督督機(jī)構(gòu)檢查；；2、本表所填內(nèi)容是是將規(guī)章制度度及批準(zhǔn)的施施工方案等規(guī)規(guī)定要做的安安全檢查及驗(yàn)驗(yàn)收事項(xiàng)與實(shí)實(shí)際是否做到到進(jìn)行對(duì)比檢檢查所保留的的記錄；3、當(dāng)施工單位不能能按照規(guī)章制制度與施工方方案等要求規(guī)規(guī)定進(jìn)行有關(guān)關(guān)安全檢查及及驗(yàn)收事項(xiàng)，而而影響施工安安全時(shí)，項(xiàng)目目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)發(fā)出書面整整改通知，責(zé)責(zé)令施工單位位限期整改，確確保各項(xiàng)安全全措施落實(shí)；；4、本表后宜附施工工單位各種安安全檢查與驗(yàn)驗(yàn)收的證據(jù)結(jié)結(jié)果資料。施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施施安全審查登登記表安監(jiān)A—25工程名稱監(jiān)理單位施工單位機(jī)械設(shè)備設(shè)施名稱稱安全資料、手續(xù)與與程序情況完成的時(shí)間審查情況施工過程安全問題題記錄：記錄人：總監(jiān)：日期期：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)保存，監(jiān)理理單位、建設(shè)設(shè)單位和安全全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及及時(shí)檢查，并并以此考核項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)履行安全監(jiān)監(jiān)理責(zé)任情況況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要要嚴(yán)格審查影影響施工安全全的機(jī)械設(shè)備備和安全設(shè)施施是否符合相相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的的要求，不符符合要求時(shí)應(yīng)應(yīng)發(fā)書面整改改通知，只有有按規(guī)定通過過安全審查，才才能進(jìn)行施工工；3、本表后應(yīng)附施工工單位的施工工機(jī)械設(shè)備和和安全設(shè)施的的有關(guān)安全證證書、驗(yàn)收證證明、書面簽簽認(rèn)資料等材材料（項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理機(jī)構(gòu)查驗(yàn)驗(yàn)有關(guān)原件后后可僅保留復(fù)復(fù)印件）。施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施施安全報(bào)審表表安監(jiān)A--26工程名稱致：__________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)）根據(jù)建設(shè)工程安全全監(jiān)理工作要要求，__________________________________________________________工程的___________________________（□施工機(jī)械設(shè)設(shè)備□施工安全設(shè)設(shè)施）已安裝裝施工完畢，并并經(jīng)我單位組組織有關(guān)技術(shù)術(shù)與安全管理理人員驗(yàn)收（檢檢測(cè)）為合格格，驗(yàn)收和相相關(guān)報(bào)批手續(xù)續(xù)已齊全，現(xiàn)現(xiàn)將相關(guān)資料料報(bào)送給你們們，請(qǐng)審查。附相關(guān)資料：1、2、3、施工承包單位________________項(xiàng)目經(jīng)理日期監(jiān)理意見：符合施工方案要求，驗(yàn)驗(yàn)收?qǐng)?bào)批手續(xù)續(xù)齊全，同意意投入使用□不符合施工方案要要求，驗(yàn)收?qǐng)?bào)報(bào)批手續(xù)不齊齊全，整改后后再報(bào)□安全專業(yè)監(jiān)理工程程師：總監(jiān)理工程程師：日期：年月日日期：年月日填表說明1、本表一式二份，由由施工承包單單位填報(bào)，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)、施工單位位各一份，監(jiān)監(jiān)理單位、建建設(shè)單位和安安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)及時(shí)檢查，并并以此考核項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)履行安全監(jiān)監(jiān)理責(zé)任情況況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要要督促施工單單位對(duì)危險(xiǎn)性性較大施工機(jī)機(jī)械設(shè)備和安安全設(shè)施做好好安全管理，嚴(yán)嚴(yán)格按規(guī)定的的程序和要求求完成編制方方案、組織實(shí)實(shí)施、內(nèi)部驗(yàn)驗(yàn)收和申報(bào)審審查等工作。3、凡影響施工安全全的施工機(jī)械械設(shè)備和安全全設(shè)施不將相相關(guān)資料報(bào)項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)進(jìn)行安全審審查的，或?qū)弻彶椴缓细竦牡?，不得投入入使用，?xiàng)目目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)簽發(fā)《安全全隱患整改通通知單》或《安安全隱患暫時(shí)時(shí)停工通知書書》。施工安全防護(hù)用品品報(bào)審表安監(jiān)A-27工程名稱致：__________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)）根據(jù)建設(shè)工程安全全監(jiān)理工作要要求，_________________________________________________________工程的___________________________（□安全帽□安全網(wǎng)□安全帶）已已購買進(jìn)入施施工現(xiàn)場(chǎng)，并并經(jīng)我單位組組織有關(guān)技術(shù)術(shù)與安全管理理人員驗(yàn)收（檢檢測(cè)）為合格格，驗(yàn)收和相相關(guān)報(bào)批手續(xù)續(xù)已齊全，現(xiàn)現(xiàn)將相關(guān)資料料報(bào)送給你們們，請(qǐng)審查。附相關(guān)資料：1、2、3、施工承包單位________________項(xiàng)目經(jīng)理日期監(jiān)理意見：符合要求，驗(yàn)收?qǐng)?bào)批批手續(xù)齊全，同同意投入使用用□不符合要求，驗(yàn)收收?qǐng)?bào)批手續(xù)不不齊全，整改改后再報(bào)□安全專業(yè)監(jiān)理工程程師：總監(jiān)理工程程師：日期：年月日日期：年月日填表說明1、本表一式二份，由由施工承包單單位填報(bào)，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)、施工單位位各一份，監(jiān)監(jiān)理單位、建建設(shè)單位和安安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)及時(shí)檢查，并并以此考核項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)履行安全監(jiān)監(jiān)理責(zé)任情況況；2、凡施工現(xiàn)場(chǎng)安全全防護(hù)用品不將將相關(guān)資料報(bào)報(bào)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全全審查的，或或?qū)彶椴缓细窀竦?，不得投投入使用，?xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)簽發(fā)《安安全隱患整改改通知單》或或《安全隱患患暫時(shí)停工通通知書》。建筑工程起重機(jī)械械檢查表工程名稱：設(shè)備編編號(hào)：安監(jiān)A--28檢查內(nèi)容核查人核查設(shè)備情況產(chǎn)權(quán)單位設(shè)備制造許可證產(chǎn)品合格證制造監(jiān)督檢驗(yàn)證明明備案證明（備案證證號(hào)）核查設(shè)備安裝單位情況安裝單位資質(zhì)證書安全生產(chǎn)許可證特種作業(yè)人員操作作證書核查使用單位情況使用單位資質(zhì)證書安全生產(chǎn)許可證特種作業(yè)人員操作作證書設(shè)備安裝檢驗(yàn)合格格證方案審核安裝、拆卸專項(xiàng)施施工方案、安全施工措施建筑起重機(jī)械安裝裝工程生產(chǎn)安安全事故應(yīng)急急救援預(yù)案多多塔作業(yè)方案案核查基礎(chǔ)施工資料情況基礎(chǔ)驗(yàn)槽（地基承承載力是否與與設(shè)備基礎(chǔ)要要求相符及處處理）鋼筋隱蔽及預(yù)埋砼澆筑及試塊核查設(shè)備使用情況核查定期檢驗(yàn)和定定期自行檢查查記錄核查日常使用狀況況記錄檢查設(shè)備安全附件件、安全保護(hù)護(hù)裝置、調(diào)控控裝置及儀器器儀表是否正正常，同時(shí)核核查相關(guān)資料料及設(shè)備日常常維護(hù)保養(yǎng)記記錄核查設(shè)備運(yùn)行故障障和事故記錄錄核查使用過程中需需頂升的是否否由具備資質(zhì)質(zhì)的安裝單位位和審批方案案執(zhí)行存在安全隱患的是是否書面要求求限期整改拒不整改的是否書書面及時(shí)向建建設(shè)單位報(bào)告告填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)保存，以備備監(jiān)理單位、建建設(shè)單位、施施工安全監(jiān)督督機(jī)構(gòu)檢查；；2、本表所填內(nèi)容要要真實(shí)、準(zhǔn)確確、全面，存存在問題與不不足時(shí)應(yīng)書面面通知施工單單位整改；3、每月至少檢查11次。附著式升降腳手架架使用前檢查查驗(yàn)收表安監(jiān)A—29工程名稱結(jié)構(gòu)形式建筑面積機(jī)位布置情況總包單位項(xiàng)目經(jīng)理租賃單位項(xiàng)目經(jīng)理安拆單位項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1保證項(xiàng)目豎向主框架各桿件的軸線應(yīng)匯匯交于節(jié)點(diǎn)處處，并應(yīng)采用用螺栓或焊接接連接，如不不交匯于一點(diǎn)點(diǎn)，必須進(jìn)行行附加彎矩驗(yàn)驗(yàn)算2各節(jié)點(diǎn)應(yīng)焊接或螺螺栓連接3相鄰豎向主框架的的高差≤30mm4水平支承桁架桁架上、下弦應(yīng)采采用整根通長(zhǎng)長(zhǎng)桿件，或設(shè)設(shè)置剛性接頭頭；腹桿上、下下弦連接應(yīng)采采用焊接或螺螺栓連接5水平支承桁架桁架各桿件的軸線線應(yīng)相交于節(jié)節(jié)點(diǎn)上，并宜宜用節(jié)點(diǎn)板構(gòu)構(gòu)造連接，節(jié)節(jié)點(diǎn)板的厚度度不得小于66mm6架體構(gòu)造空間幾何不變體系系的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)構(gòu)7立桿支承位置架體構(gòu)架的立桿底底端必須放置置在上弦節(jié)點(diǎn)點(diǎn)各軸線的交交匯處8立桿間距應(yīng)符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施施工扣件式鋼鋼管腳手架安安全技術(shù)規(guī)范范》JGJ1330中小于等于于1.5m的要要求9縱向水平桿的步距應(yīng)符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施施工扣件式鋼鋼管腳手架安安全技術(shù)規(guī)范范》JGJ1330中的小于等等于1.8mm的要求10剪刀撐設(shè)置水平夾角應(yīng)滿足445°～60°11腳手板設(shè)置架體底部鋪設(shè)嚴(yán)密密，與墻體無無間隙，操作作層腳手板應(yīng)應(yīng)鋪滿、鋪牢牢，孔洞直徑徑小于25mmm12扣件擰緊力矩40N·m～655N·m序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果13保證項(xiàng)目附墻支座每個(gè)豎向主框架所所覆蓋的每一一樓層處應(yīng)設(shè)設(shè)置一道附墻墻支座14使用工況，應(yīng)將豎豎向主框架固固定于附墻支支座上15升降工況，附墻支支座上應(yīng)設(shè)有有防傾、導(dǎo)向向的結(jié)構(gòu)裝置置16附墻支座應(yīng)采用錨錨固螺栓與建建筑物連接，受受拉螺栓的螺螺母不得少于于兩上或采用用單螺母加彈彈簧墊圈17附墻支座支承在建建筑物上連接接處混凝土的的強(qiáng)度應(yīng)按設(shè)設(shè)計(jì)要求確定定，但不得小小于C1018架體構(gòu)造架高≤5倍層高19架寬≤1.2m20架體全高×支承跨跨度≤110㎡21支承跨度直線型≤≤7m22支承跨度折線或曲曲線型架體，相相鄰兩主框架架支撐點(diǎn)處的的架體外側(cè)距距離≤5.4m23水平懸挑長(zhǎng)度不大大于2m，且不大大于跨度的1/224升降工況上端懸臂臂高度不大于于2/5架體高度且且不大于6mm25水平懸挑端以豎向向主框架為中中心對(duì)稱斜拉拉桿水平夾角角≥45°26防墜落裝置防墜落裝置應(yīng)設(shè)置置在豎向主框框架處并附著著在建筑結(jié)構(gòu)構(gòu)上27每一個(gè)升降點(diǎn)不得得少于一個(gè)，在在使用和升降降工況下都能能起作用28防墜落裝置與升降降設(shè)備必須分分別獨(dú)立固定定在建筑結(jié)構(gòu)構(gòu)上29應(yīng)具有防塵防污染染的措施，并并應(yīng)靈敏可靠靠和運(yùn)轉(zhuǎn)自如如30鋼吊桿式防墜落裝裝置，鋼吊桿桿規(guī)格應(yīng)由計(jì)計(jì)算確定，且且不應(yīng)小于φ25mm31防傾覆裝置中必須須包括導(dǎo)軌和和兩個(gè)以上與與導(dǎo)軌連接的的可滑動(dòng)的導(dǎo)導(dǎo)向件序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果32保證項(xiàng)目防傾覆設(shè)置情況在防傾導(dǎo)向件的范范圍內(nèi)必須設(shè)設(shè)置防傾覆導(dǎo)導(dǎo)軌，且必須須與豎向主框框架可靠連接接33在升降和使用兩種種工況下，最最上和最下兩兩個(gè)導(dǎo)向件之之間的最小間間距不得小于于2.8m，或或架體高度的的1/434應(yīng)具有防止豎向主主框架傾斜的的功能35應(yīng)用螺栓與附墻支支座連接，其其裝置與導(dǎo)軌軌之間的間隙隙應(yīng)小于5mmm36同步裝置設(shè)置情況連續(xù)式水平支承桁桁架，應(yīng)采用用限制荷載自自控系統(tǒng)37筒支靜定水平桁架架，應(yīng)采用水水平高差同步步自控系統(tǒng)，若若設(shè)備受限時(shí)時(shí)可選擇限制制荷載自控系系統(tǒng)38一般項(xiàng)目防護(hù)設(shè)施密目式安全立網(wǎng)規(guī)規(guī)格型號(hào)≥2000目/100cmm2，≥3kg/張39防護(hù)欄高度為1..2m40擋腳板高度為1880mm41架體底層腳手板鋪鋪設(shè)嚴(yán)密，與與墻休無間隙隙檢查結(jié)論檢查人簽字總包單位分包單位租賃單位安拆單位監(jiān)理單位符合要求，同意使使用（）不符合要求，不同同意使用（）總監(jiān)理工程師（簽簽字）：年月日注：本表由施工單單位填報(bào)，監(jiān)監(jiān)理單位、施施工單位、租租賃單位、安安拆單位各存存一份。附著式升降腳手架架提升、下降降作業(yè)前檢查查驗(yàn)收表安監(jiān)A—30工程名稱結(jié)構(gòu)形式建筑面積機(jī)位布置情況總包單位項(xiàng)目經(jīng)理租賃單位項(xiàng)目經(jīng)理安拆單位項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1保證項(xiàng)目支承結(jié)構(gòu)與工程結(jié)結(jié)構(gòu)連接處混凝土強(qiáng)度達(dá)到專項(xiàng)方案計(jì)算算值且≥C102附墻支座設(shè)置情況每個(gè)豎向主框架所所覆蓋的每一一樓層處應(yīng)設(shè)設(shè)置一道附墻墻支座3附墻支