對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)管理

對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)管理

通用電氣(中國(guó))醫(yī)療集團(tuán)

醫(yī)學(xué)診斷部

對(duì)比劑（CM）的作用增加組織和病灶之間密度的差別，得到診斷信息動(dòng)態(tài)觀察某些臟器或病變內(nèi)對(duì)比劑的分布與排泄對(duì)比劑（CM）的分類鋇劑脂溶性離子型歐乃派克OMNIPAQUE非離子型以化學(xué)性質(zhì)分類(碘海醇)(IOHEXOL)經(jīng)腎臟排泄經(jīng)肝膽排泄以排泄方式分類水溶性碘劑陽(yáng)性造影劑氣體陰性造影劑對(duì)比劑分類離子型單體IIIRRCOO-CATION+e.g.泛影葡胺X線對(duì)比劑的分類e.g.Hexabrix離子型雙體IIIIIIRRRCOO-CATION+e.g.VISIPAQUE?非離子型雙體RIIIIIIRRRe.g.OMNIPAQUE?,IMAGOPAQUE?,Ultravist非離子型單體RIIIRRHOCM高滲透性造影劑LOCM低滲透性造影劑IOCM等滲透性造影劑對(duì)比劑（CM）的演變RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍

(300mgI/ml)滲透壓=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+對(duì)比劑（CM）的選擇優(yōu)秀的診斷效果且沒有任何不良反應(yīng)非離子型單體III(OH)n(OH)n(OH)nIIIRRCOO-CATION+離子型單體對(duì)比劑的結(jié)構(gòu)----安全性的源泉去除離子降低滲透毒性增加羥基降低化學(xué)毒性（減輕過敏反應(yīng)）去除羧基降低神經(jīng)毒性離子型單體非離子型單體歐乃派克：X線對(duì)比劑的金標(biāo)準(zhǔn)歐乃派克分子結(jié)構(gòu)OHIIIOHOHOHCONHCH2CHCH2OHCONHCH2CHCH2OHCH2CHCH2N

CO

CH3碘含量:46.6%分子量:821dalton產(chǎn)品

OH基團(tuán)數(shù)Iopromide(優(yōu)維顯) 4 iopentol 5Iopamidol(典比樂) 5ioversol 6OMNIPAQUETM

6Iodixanol(威視派克)

9Physico-chemicalDataonfile,AmershamHealth水溶性O(shè)MNIPAQUETM在水中高度可溶每100ml中120giohexol的溶液非常容易制備(相當(dāng)于560mgI/ml)歐乃派克碘帕醇碘普羅胺暴露的碘暴露的側(cè)鏈暴露的碘不同類型對(duì)比劑的水溶性比較暴露的碘會(huì)引起不良反應(yīng)的發(fā)生暴露的側(cè)鏈會(huì)增強(qiáng)親脂性，導(dǎo)致與蛋白質(zhì)、酶的結(jié)合，會(huì)引起不良反應(yīng)的發(fā)生不同類型對(duì)比劑的水溶性比較OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普羅胺Iopromide優(yōu)維顯

碘帕醇Iopamidol

碘海醇Iohexol歐乃派克安全性逐漸升高OHOHIIIR2R1OHOHR3OH臨床經(jīng)驗(yàn)25年病例使用3.2億注冊(cè)國(guó)家116個(gè)歐乃派克

業(yè)界評(píng)估含碘X線對(duì)比劑的金標(biāo)準(zhǔn)

H2O2H2OH2O1H2OH2O3對(duì)比劑血容量增加血容量增加AdaptedfromSwansonDPetal.In:PharmaceuticalsinMedicalImaging:RadiopaqueContrastMedia,Radiopharmaceuticals,EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound.Macmillan;1990.對(duì)比劑的滲透壓----安全性的基礎(chǔ)高滲透壓的危害紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

威視派克(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲對(duì)比劑(2000mOsm/kgH2O)

非離子型低滲對(duì)比劑(844mOsm/kgH2O)威視派克-對(duì)比劑的革命！目前全球唯一的應(yīng)用于血管內(nèi)的任何濃度均與血漿等滲的對(duì)比劑威視派克的分子結(jié)構(gòu)CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2

CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII化學(xué)通用名：碘克沙醇威視派克:等滲配方

添加電解質(zhì)獲得平衡(Na+

Ca2+)

Physico-chemicalJyngePetal,InvestRadiol1993;28:20-25JyngePetal,ActaRadiol1995;399:122-134IIIIIIR4R5R1R3R2IIIIIIR4R5R1R3R2IIIIIIR4R5R1R3R2IIIIIIR4R5R1R3R2IIIIIIR4R5R1R3R2Ca2+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+腎功能不全糖尿病心血管疾病、高血壓老年脫水使用利尿劑對(duì)比劑毒性反應(yīng)的重疊BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19心血管反應(yīng)(直接和間接)

心肌電生理

心動(dòng)過緩:竇性和/或

房室傳導(dǎo)阻滯

心動(dòng)過速:竇性,室性 、室顫

血液動(dòng)力學(xué)

低血壓

高血壓

增高了左室充盈壓腎臟毒性甲狀腺毒性過敏反應(yīng)

丘疹

瘙癢

支氣管痙攣

類過敏樣反應(yīng)對(duì)比劑腎病的定義用對(duì)比劑后腎功能受損:

SCr升高≥25%和或絕對(duì)值升高≥0.5mg/dL(≥44.2μmol/L）（歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑指南，2006）SCr值基本變化過程:

24–48h上升， 2-3天達(dá)到高峰， 7-10天內(nèi)恢復(fù)正常

(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)及預(yù)后發(fā)病機(jī)理及風(fēng)險(xiǎn)管理2007AHA/ACCGUIDELINE流行病學(xué)幾乎所有造影后患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能受損

（KatholiRE,TaylorGJ,MccammWP,etal.Radiology1995,195:17-22)大人群研究發(fā)現(xiàn):使用對(duì)比劑后,發(fā)生腎功能衰竭的危險(xiǎn)性平均平均為3%

(RudnickMR,BemsJS,CohenRM,etal.SeminNephrol,1997,17:15~26)Mccullough研究發(fā)現(xiàn):1,826例心血管造影的患者中CIN的發(fā)生率為14.5％

（Mccullough,PA,WolynR,RocherLL.etal.AmJMed1997,103:368-375)流行病學(xué)腎功能正常者發(fā)生率<1%(RudnickMR,GoldfarbS,WexlerL,etal.KidneyInt,1995,47:254~261)CIN的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān)

Scr1.5~1.8mg/dl4.7%Scr2~2.4mg/dl14.3%Scr2.5~2.9mg/dl20.0%

(MarenziG,MaranaI,LauriG,etal.NEnglJMed,2003,349:1333-1340)CIN的發(fā)生率-與PCI相關(guān)Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701.30±0.700.5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1.3±0.4>25%15Taliercio1986 139HOCM+2.9>1mg/dL23Vlietstra1996 53LOCM+2.861mg/dL35Gruberg2000 439LOCM+3.05±2.2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5.90±1.6025%50CIN的危害醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三位常見原因(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)25％的患者遺留腎功能不全延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥的危險(xiǎn)發(fā)生CIN的病死率比未發(fā)生CIN患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)CIN–醫(yī)源性腎功能不全的

第三位原因1996–4622例連續(xù)檢查的患者中有380例次腎功能不全的原因例次數(shù)1.腎臟灌注降低147(39%)2.藥物61(16%)3.對(duì)比劑43(11%)1978/79–2262例連續(xù)檢查的患者中有129例次腎功能不全的原因例次數(shù)1.腎臟灌注降低54(42%)2.大手術(shù)23(18%)3.對(duì)比劑16(12%)Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002PCI術(shù)后CIN患者的

院內(nèi)不良事件發(fā)生率高J.AmCollCardiol2002N=8,268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994-1999%PCI術(shù)后CIN患者的

長(zhǎng)期死亡率高Circulation2002美國(guó)MAYOCLINICAL長(zhǎng)達(dá)4年的研究經(jīng)驗(yàn):N=7,586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00%CIN–住院期死亡率升高M(jìn)cCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病(DM)的患者中，住院期死亡率大大升高P<0.0000001住院死亡率%對(duì)比劑腎病的管理流行病學(xué)及預(yù)后發(fā)病機(jī)理及風(fēng)險(xiǎn)管理2007AHA/ACCGUIDELINEH2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUMEEXPANSIONVOLUMEEXPANSIONAdaptedfromSwansonDPetal.In:PharmaceuticalsinMedicalImaging:RadiopaqueContrastMedia,Radiopharmaceuticals,EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound.Macmillan;1990.PhysiologicalConsequencesofOsmoticGradientsCausedbyHyperosmolarCM對(duì)比劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用對(duì)比劑分子在尿中濃縮用藥后4小時(shí)達(dá)到200-500mg/ml對(duì)比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓腎小球?yàn)V過率降低刺激腎小球/腎小管反饋機(jī)制腎臟小動(dòng)脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)殘留的血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部腎小管上皮的代謝需求增加腎小管的缺血損傷腎小管功能損害腎臟工作效率降低對(duì)比劑誘發(fā)的腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低化學(xué)毒性對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)理碘克沙醇(威視派克)的分子結(jié)構(gòu)CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2

CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII非離子，降低過敏反應(yīng)發(fā)生雙體，六碘，與人體等滲避免高滲透壓對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損害九羥基親水性高，與細(xì)胞膜蛋白結(jié)合少，降低對(duì)細(xì)胞的化學(xué)毒性對(duì)比劑的滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+*威視派克（碘克沙醇）*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????HOCM（超高滲對(duì)比劑）LOCM（低滲對(duì)比劑，其實(shí)是高滲）IOCM（等滲對(duì)比劑）CIN的預(yù)防8字方針分層：高危低危水化：擴(kuò)容利尿限量：叁佰以內(nèi)等滲：威視派克分層低?；颊邿o腎功能損害病史Scr<120μmol/L高?；颊吣I功能損害:Scr>120μmol/L,eGFR<60mL/min腎功能損害伴糖尿病或者有下列任何3項(xiàng)：年齡>70歲糖尿病充血性心衰預(yù)計(jì)造影劑用量超過150ML前72小時(shí)中用過對(duì)比劑肝硬化腎病綜合癥GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤各種造影檢查前，

需識(shí)別“有肌酐水平異常升高可能性的患者”詢問以下病史：腎臟疾病腎臟手術(shù)蛋白尿糖尿病(術(shù)前48小時(shí)停用二甲雙胍，避免乳酸酸中毒)高血壓痛風(fēng)近期應(yīng)用腎毒性藥物

ESUR對(duì)比劑指南,2006腎小球?yàn)V過率是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)Cockcroft&Gault(C&G)估計(jì)肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估計(jì)eGFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年齡-0.203x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)（140-年齡)x體重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病評(píng)估、分期和危險(xiǎn)因素分層的臨床實(shí)踐指南適合中國(guó)人的改良形式eGFR(ml/min/1.73m2)CIN175×SCr(mg/dl-1.154×年齡-0.203×(0.79女性)51。MaYC,LiZ,ChenJH,etal.ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol.2006;17:2937-2944.

水化AdequateIVhydrationwithisotoniccrystalloid(1.0–1.5mL/kg/h)for3–12hoursbeforetheprocedureandcontinuedfor6–24hoursafterwardcanlessentheprobabilityofCINinpatientsatrisk.

術(shù)前3-12h（0.9%生理鹽水1.0-1.5mL/公斤/小時(shí)）術(shù)后持續(xù)6-24h心功能受損病人視病情而定

根據(jù)2006年CIN專家共識(shí)CadiovascularMedicine2006,7(4):177限量研究顯示:重復(fù)注射（<72小時(shí)）CIN的發(fā)生率升高用量大（>100-140ml)CIN發(fā)生率高eGFR很低(<30mL/min)的患者中，30mL對(duì)比劑可以導(dǎo)致ESRD和透析最大推薦對(duì)比劑用量(MRCD)MRCD=患者體重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)等滲高危人群，一定要用等滲對(duì)比劑（威視派克）估計(jì)用量超過140ml的病人，推薦使用等滲對(duì)比劑（威視派克）總結(jié)分層: 高?；颊呷渴褂玫葷B對(duì)比劑(威視派克)水化: 術(shù)前一瓶,術(shù)后兩瓶限量:MRCD=患者體重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)等滲: 碘克沙醇(威視派克)AmJCardiol.2002;90:1068-1073特別提醒！避免：使用高滲性對(duì)比劑使用高濃度對(duì)比劑使用高劑量對(duì)比劑短時(shí)間內(nèi)多次使用對(duì)比劑使用甘露醇和利尿劑，特別是泮利尿劑(速尿)對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)管理流行病學(xué)及預(yù)后發(fā)病機(jī)理及風(fēng)險(xiǎn)管理2007AHA/ACCGUIDELINE

2007版ACC/AHAACS指南6.5慢性腎病患者所有患者測(cè)肌酐清除率;停用腎毒性藥物(Ib類證據(jù))造影時(shí)首選等滲對(duì)比劑(威視派克)(Ia類證據(jù))2007版ACC/AHAACS指南對(duì)于CKD和CKD+DM患者，等滲對(duì)比劑（威視派克）比低滲對(duì)比劑：肌酐值升高少對(duì)比劑腎病CIN發(fā)生率低證據(jù)來源：RECOVER研究來自16個(gè)中心2727名患者的薈萃分析RECOVER研究

RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaque

andHExabrixinRenalInsufficiency

韓國(guó)政府官方研究前瞻、隨機(jī)、雙盲、兩中心（包括國(guó)立大學(xué)醫(yī)學(xué)院）試驗(yàn)評(píng)價(jià)和比較腎功能不全患者中等滲對(duì)比劑（威視派克）和低滲對(duì)比劑（碘克酸）的腎毒性。

RECOVER研究

碘克沙醇(威視派克)等滲對(duì)比劑,非離子型，二聚體(n=140)碘克酸(Hexabrix)低滲對(duì)比劑，粒子型，二聚體(n=130)進(jìn)行PCI或診斷性CAG的慢性腎功能不全(CCr≤60mL/min)患者N=275半張生理鹽水IV1mL/kg/hr，

CAG前后各8小時(shí)CAG后2天內(nèi)SCr升高

≥25%或≥0.5mg/dL54RECOVER:IncidenceofCINIodixanoln=151Ioxaglaten=149

SCrof≥25%or≥0.5mg/dLfrombaseline

JoS-Hetal.JAmCollCardiol.2006;48:924-930.P=0.021PatientswithCIN,%Randomized,double-blind,prospective,controlledtrialSingle-centerinKoreaJan2004–Dec2004Coronaryangiographyw/orw/oPCIInclusion:CrCl≤60mL/min55RECOVER:SubgroupAnalysisP=0.023CrCl<30mL/minDiabetesCM≥140mL

LVEF≥40%P=0.041P=0.038P=0.014IncidenceofCINinhigh-riskpatientsubgroupsJoS-Hetal.JAmCollCardiol.2006;48:924-930.PatientswithCIN,%RECOVER研究結(jié)論：等滲的碘克沙醇（威視派克）比低滲的碘克酸鹽（2倍于人體滲透壓）更少發(fā)生CIN。滲透壓是CIN最重要的致病因素。腎損害、糖尿病和使用>140mL大劑量對(duì)比劑患者，應(yīng)該使用碘克沙醇(威視派克）薈萃分析：等滲對(duì)比劑碘克沙醇（威視派克）與低滲對(duì)比劑腎臟安全性比較

McCullogh,Bertrand,BrinkerandStaculMcCulloghetal.JACC2006對(duì)比碘克沙醇（威視派克）(n=1382)與低滲對(duì)比劑(n=1345)的共2727例患者，16項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)低滲對(duì)比劑（實(shí)際對(duì)人體高滲）包括：碘海醇(歐乃派克)n=381碘帕醇(碘比樂)n=69碘普胺(優(yōu)維顯)n=106碘克酸n=789McCulloghetal.JACC2006薈萃分析：等滲對(duì)比劑碘克沙醇（威視派克）與低滲對(duì)比劑腎臟安全性比較

59McCulloughPAetal.JAmCollCardiol.2006;48:692-699.All+CKDMeta-analysis:Results–LOCM–CKD+CKD+DM+CKD–DM–CKD+DM–CKD–DMPatientswithCIN,%60McCulloughPAetal.JAmCollCardiol.2006;48:692-699.Meta-analysis:Results–IodixanolAll+CKD–CKD+CKD+DM+CKD–DM–CKD+DM–CKD–DMPatientswithCIN,%結(jié)果：碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM小(p<.000.1)碘克沙醇的CIN發(fā)生率比LOCM低(p<0.001)特別是對(duì)于：有