第八版病理生理缺血再灌注損傷

1病理生理學(xué)病理生理學(xué)

（Pathophysiology）

第五章糖代謝紊亂

（Glucosemetabolismdisorders）2

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3第一節(jié)概述

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)血糖及血糖水平的概念血糖，指血液中的葡萄糖血糖水平，即血糖濃度。正常血糖濃度：3.89～6.11mmol/L4

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)一、血糖來(lái)源和去路5

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)血糖食物糖

消化，吸收

肝糖原

分解

非糖物質(zhì)

糖異生

氧化分解

CO2+H2O糖原合成

肝（肌）糖原

磷酸戊糖途徑等

其他糖

脂類、氨基酸合成代謝

脂肪、氨基酸

二、血糖水平的調(diào)節(jié)主要依靠激素的調(diào)節(jié)6

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)主要調(diào)節(jié)激素降低血糖：胰島素（insulin）

升高血糖：胰高血糖素（glucagon）、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素（一）胰島素

——體內(nèi)唯一降低血糖水平的激素胰島素的作用機(jī)制①促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肝外細(xì)胞②加速糖原合成，抑制糖原分解③加快糖的有氧氧化④抑制肝內(nèi)糖異生⑤減少脂肪動(dòng)員7

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）胰高血糖素

——體內(nèi)升高血糖水平的主要激素胰高血糖素的作用機(jī)制①促進(jìn)肝糖原分解，抑制糖原合成②抑制酵解途徑，促進(jìn)糖異生③促進(jìn)脂肪動(dòng)員8

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)二、血糖水平的調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素和腎上腺素也可升高血糖腎上腺素主要在應(yīng)急狀態(tài)下發(fā)揮作用9

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（三）糖皮質(zhì)激素

——引起血糖升高，肝糖原增加糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制可能有兩方面：①促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)分解，分解產(chǎn)生的氨基酸轉(zhuǎn)移到肝進(jìn)行糖異生②抑制肝外組織攝取和利用葡萄糖，抑制點(diǎn)為丙酮酸的氧化脫羧糖皮質(zhì)激素存在時(shí)，其他促進(jìn)脂肪動(dòng)員的激素才能發(fā)揮最大的效果，間接抑制周?chē)M織攝取葡萄糖10

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（四）腎上腺素

——強(qiáng)有力的升高血糖的激素腎上腺素的作用機(jī)制通過(guò)肝和肌肉的細(xì)胞膜受體、cAMP、蛋白激酶級(jí)聯(lián)激活磷酸化酶，加速糖原分解。主要在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。11

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)二、血糖水平的調(diào)節(jié)正常人體內(nèi)存在一套精細(xì)的調(diào)節(jié)糖代謝的機(jī)制，在一次性食入大量葡萄糖后，血糖水平不會(huì)出現(xiàn)大的波動(dòng)和持續(xù)升高。12

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)13第二節(jié)高血糖癥（Hyperglycemia）

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)概念高血糖癥：空腹血糖水平高于6.9mmol/L

血糖高于其腎閾值9.0mmol/L時(shí)，出現(xiàn)尿糖生理性血糖增高：短暫、無(wú)意義病理性高血糖癥：常見(jiàn)糖尿病14

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)15一、病因與發(fā)病機(jī)制

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）胰島素分泌障礙16

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)遺傳因素環(huán)境因素自身免疫因素胰島β細(xì)胞損害1.免疫因素關(guān)鍵環(huán)節(jié)：胰島β細(xì)胞進(jìn)行性損害，胰島素分泌不足（1）細(xì)胞免疫介導(dǎo)1）介導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞作用2）輔助性T淋巴細(xì)胞分泌自身抗體3）T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子17

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）胰島素分泌障礙1.免疫因素（2）自身抗體形成：胰島細(xì)胞自身抗體產(chǎn)生，損傷β細(xì)胞（3）胰島β細(xì)胞凋亡胞因子誘導(dǎo)β細(xì)胞凋亡作用途徑：1）誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞NOSmRNA表達(dá)2）PLA2激活，誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞凋亡3）Fas-FasL途徑18

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）胰島素分泌障礙2.遺傳因素基因突變，促發(fā)或加重胰島β細(xì)胞自身免疫性損傷（1）組織相容性抗原基因19

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）胰島素分泌障礙β細(xì)胞免疫耐受性選擇性環(huán)境因素與特殊細(xì)胞膜抗原的相互作用自身免疫性損傷2.遺傳因素（2）細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)性抗原4基因20

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）胰島素分泌障礙CTLA-449/A的多態(tài)性表達(dá)激活各種T淋巴細(xì)胞胰島β細(xì)胞自身免疫反應(yīng)性破壞2.遺傳因素（3）叉頭蛋白3基因21

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）胰島素分泌障礙叉頭蛋白3基因表達(dá)異常CD4+CD25+Treg細(xì)胞減少自身免疫耐受障礙T細(xì)胞介導(dǎo)胰島β細(xì)胞選擇性破壞2.遺傳因素（4）胸腺胰島素基因表達(dá)22

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）胰島素分泌障礙胰島素啟動(dòng)區(qū)內(nèi)的糖尿病易感基因胸腺中胰島素基因表達(dá)胸腺對(duì)胰島素反應(yīng)性T細(xì)胞的選擇3.環(huán)境因素（1）病毒感染：1）病毒直接破壞β細(xì)胞2）病毒作用于免疫系統(tǒng)，誘發(fā)自身免疫3）分子模擬作用使胰島細(xì)胞失去免疫耐受23

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）胰島素分泌障礙3.環(huán)境因素（2）化學(xué)物質(zhì)損傷：1）對(duì)胰島細(xì)胞的直接毒性作用2）-SH直接導(dǎo)致胰島β細(xì)胞溶解-SH誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞產(chǎn)生自身免疫（3）飲食因素：牛奶蛋白與β細(xì)胞表面抗原交叉免疫反應(yīng)24

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）胰島素分泌障礙（二）胰島素抵抗（insulinresistance）概念：胰島素作用的靶組織和靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素生物作用的敏感性降低，可引起高血糖癥，而血液中胰島素含量可正常或高于正常分為受體前、受體和受體后三個(gè)水平25

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1.受體前缺陷胰島β細(xì)胞分泌的胰島素生物活性下降，失去對(duì)受體的正常生物作用（1）胰島素基因突變26

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）胰島素抵抗（insulinresistance）胰島素基因點(diǎn)突變一級(jí)結(jié)構(gòu)的改變胰島素原轉(zhuǎn)變成胰島素不完全變異胰島素與受體的結(jié)合能力或生物活性降低1.受體前缺陷胰島β細(xì)胞分泌的胰島素生物活性下降，失去對(duì)受體的正常生物作用（2）胰島素抗體形成：內(nèi)源性抗體

外源性抗體27

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）胰島素抵抗（insulinresistance）2.受體缺陷細(xì)胞膜上的胰島素受體功能下降，或者數(shù)量減少，胰島素不能與受體正常結(jié)合，使胰島素不能發(fā)揮降低血糖的作用（1）胰島素受體異常：胰島素受體基因（insulinreceptorgene，IRG）突變，受體數(shù)量減少或活性下降（2）胰島素受體抗體形成：競(jìng)爭(zhēng)性抑制胰島素與其受體的結(jié)合28

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）胰島素抵抗（insulinresistance）3.受體后缺陷胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合后，信號(hào)向細(xì)胞內(nèi)傳遞引起一系列代謝過(guò)程，包括信號(hào)傳遞、放大、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)交聯(lián)反應(yīng)，磷酸化與脫磷酸化以及酶促級(jí)聯(lián)反應(yīng)等多種效應(yīng)29

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）胰島素抵抗（insulinresistance）胰島素介導(dǎo)的信號(hào)通路30

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（1）胰島素受體底物基因變異1）IRS的不正常降解2）IRS磷酸化異常3）IRS的分布異常（2）PI3K異常（3）PKB異常（4）GSK-3異常（5）GLUT4異常

31

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）胰島素抵抗（insulinresistance）32

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）胰島素抵抗（insulinresistance）胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑異常33

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)胰島素抵抗的機(jī)制34

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)基因缺陷（遺傳性）

環(huán)境因素（獲得性）受體前缺陷受體缺陷受體后缺陷胰島素受體異常

胰島素受體抗體形成

胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙

胰島素抵抗胰島素基因突變胰島素抗體形成

1.胰高血糖素分泌的抑制受損2.胰島α細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性下降3.胰高血糖素對(duì)β細(xì)胞的作用異常4.胰島α細(xì)胞的胰島素抵抗35

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（三）胰高血糖素分泌失調(diào)1.肝源性高血糖肝硬化、急慢性肝炎、脂肪肝等2.腎源性高血糖尿毒癥、腎小球硬化等3.應(yīng)激性高血糖

4.內(nèi)分泌性高血糖5.妊娠性高血糖6.藥物性高血糖36

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（四）其他因素37二、高血糖對(duì)機(jī)體的影響

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)38

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）代謝紊亂1.高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的影響（1）心肌細(xì)胞凋亡，心肌損傷（2）內(nèi)皮細(xì)胞損傷（3）血黏滯度增加（4）微血管病變：視網(wǎng)膜病、腎病小血管病變：心臟疾病外周血管病變：肢端壞疽大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化39

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）多系統(tǒng)損害2.高血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響（1）神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變；自主神經(jīng)病變發(fā)生機(jī)制：代謝改變；滲透壓張力改變（2）腦缺血損傷：

發(fā)生機(jī)制：1）缺血缺氧2）細(xì)胞外谷氨酸鹽積聚3）腦血管內(nèi)皮損傷40

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）多系統(tǒng)損害3.高血糖對(duì)免疫系統(tǒng)的影響吞噬細(xì)胞功能降低（1）吞噬細(xì)胞黏附、趨化、吞噬和殺菌減弱（2）血中超氧化物水平增高，氧化損傷41

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）多系統(tǒng)損害4.高血糖對(duì)血液系統(tǒng)的影響血液凝固性增高，血栓形成發(fā)生機(jī)制：（1）纖維蛋白溶解酶原激活物抑制劑活性增加（2）纖維蛋白溶解酶原激活物活性降低（3）全血黏度和血漿黏度增高（4）血液高滲，血黏度的升高42

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）多系統(tǒng)損害5.高血糖對(duì)眼晶狀體的影響白內(nèi)障6.高血糖對(duì)其他器官、系統(tǒng)的影響（1）皮膚：萎縮性棕色斑、皮疹樣黃瘤（2）骨和關(guān)節(jié)的病變：關(guān)

節(jié)損傷、骨質(zhì)疏松43

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）多系統(tǒng)損害骨質(zhì)疏松X線高血糖視網(wǎng)膜病變高血糖對(duì)機(jī)體功能的影響44

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）飲食治療（二）運(yùn)動(dòng)療法（三）藥物治療1.降糖藥物2.胰島素治療3.其他治療45

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)三、高血糖癥防治的病理生理基礎(chǔ)46第三節(jié)低血糖癥（Hypoglycemia）

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)空腹血糖濃度低于2.8mmol/L（50mg/dl）時(shí)稱為低血糖47

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)一、低血糖（hypoglycemia）的定義血糖水平過(guò)低，會(huì)影響腦細(xì)胞的功能，從而出現(xiàn)頭暈、倦怠無(wú)力、心悸等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷，稱為低血糖休