中心醫(yī)院液體外滲處理及預(yù)防6月科內(nèi)學(xué)習(xí)

病房護(hù)士安全警示教育

——藥物外滲的預(yù)防及處理

主要內(nèi)容一、概念二、常見(jiàn)刺激性藥物的分類三、刺激性藥物外滲的原因四、刺激性藥物外滲的臨床表現(xiàn)五、刺激性藥物外滲的預(yù)防六、刺激性藥物外滲后的對(duì)癥處理一、定義

輸液過(guò)程中由于各種原因造成藥物滲出或漏出到血管以外組織，稱藥物外滲，可造成局部組織腫脹、缺血、無(wú)菌炎癥或感染、潰瘍、甚至壞死等反應(yīng)或并發(fā)癥。這是臨床護(hù)理經(jīng)常遇到并常給病人帶來(lái)身心痛苦的問(wèn)題，因此要做好預(yù)防和早期處理。法律、法規(guī)?。。?/p>

我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。藥物外滲分類化學(xué)治療藥物外滲——藥物分類

無(wú)刺激性藥物：門冬酰胺酶博來(lái)霉素阿糖胞苷甲氨蝶呤氟尿嘧啶刺激性藥物：VP-16、M-26、環(huán)磷酰胺、易患林奧沙利鉑紫杉醇腐蝕性（發(fā)泡性）藥物：防線菌素D（更生霉素）、蒽環(huán)素（柔紅霉素阿霉素表阿霉素去甲氧柔紅霉素）、堿類（長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春的新）、氮芥非化學(xué)藥物外滲——藥物的種類鈣劑：10％葡萄糖酸鈣、氯化鈣高滲性藥物：50%葡萄糖、濃電解質(zhì)、20％甘露醇、脂肪乳等縮血管藥物：多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等抗生素：強(qiáng)力霉素、萬(wàn)古霉素等強(qiáng)堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉二、藥物外滲的原因1.生理解剖因素①年老體弱患者常血管硬化或脆性變大、血液流速減慢，輸液藥物起始局部藥液濃度相對(duì)高，刺激作用增強(qiáng)②小兒血管壁薄，血管腔細(xì)小，比成人更容易受到藥物的化學(xué)刺激；兩者均引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷并發(fā)生液體外滲③輸液部位血管過(guò)于表淺或僅能提供輸液的血管畸形2、疾病因素①昏迷、休克、肺心病、病?；颊?，由于微循環(huán)障礙，血管通透性增加②癌癥患者長(zhǎng)期輸液及反復(fù)使用化療藥物，靜脈脆弱③糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，致外周血管病變④靜脈壓增高的患者等3、藥理學(xué)因素

用于治療的藥物刺激強(qiáng)、濃度高、局部與藥物接觸時(shí)間長(zhǎng)4.業(yè)務(wù)水平因素①簡(jiǎn)單機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，一些護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)輸液的適應(yīng)性不做綜合分析，如不了解患者、病情、局部血管，不主動(dòng)了解藥物的特性及使用方法，甚至在手腕及手背上注射化療藥或在腕關(guān)節(jié)內(nèi)面等非常表淺處輸注刺激性強(qiáng)的藥液

②操作穿刺技術(shù)不過(guò)硬，不能做到一次性穿刺到位，在穿刺過(guò)程中反復(fù)拍打或反復(fù)穿刺，劃傷血管致其損傷③責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不到位，或不能正確判斷藥物外滲與否三、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)1、輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。2、重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴(yán)重者出現(xiàn)黑紫色，如不及時(shí)處理皮下組織壞死、形成潰瘍。甚至累及深層組織。特殊藥物外滲局部臨床表現(xiàn)（1）滲透壓高的藥物開(kāi)始腫脹、疼痛、紅潤(rùn)約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色、黑色（2）血管活性藥數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀，刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死（3）化療藥當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤(rùn)、蒼白、灰白繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發(fā)感染級(jí)別臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)皮膚蒼白，水腫小于2.5cm，皮膚冷，伴有或不伴有疼痛。II級(jí)皮膚蒼白，水腫在2.5—15cm,伴有或不伴有疼痛。III級(jí)皮膚蒼白，水腫大于15cm，輕度—中度疼痛，可能伴有麻木感。IV級(jí)皮膚蒼白，伴皮膚緊繃、滲出、變色、淤斑或腫脹，較深的凹陷性水腫，循環(huán)受阻，中度-重度疼痛。V級(jí)包括所有四級(jí)的表現(xiàn)和范圍較大的傷口；包括大部分肢體或者傷口非常深

液體外滲的分級(jí)自2014年1月至今（一年半）護(hù)理部收到臨床科室上報(bào)“液體外滲”導(dǎo)致護(hù)理不良事件共計(jì)11起，其中4起為患者在放射科行CT增強(qiáng)時(shí)，因高壓注射器壓力大致造影劑外滲，其余七起均為刺激性強(qiáng)的藥物（氯化鉀、胺碘酮、脂肪乳等）下面舉4起典型案例進(jìn)行分析。案例一內(nèi)二科于2013年10月11日由ICU轉(zhuǎn)入一名“糖尿病、冠心病、心律失常”患者76歲，該患者帶入套管針兩枚，左上肢及右下肢各一枚，于10月14日早做治療時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肢留置套管針有約10cm×5cm的皮膚瘀斑，且有一約5cm×4cm的水泡，留置針留置4天（該患者營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥）

案例二內(nèi)一科以心律失常、前列腺癌晚期收住一名患者，69歲，于2014年10月22日遵醫(yī)囑在患者右手背部靜脈留置針泵入：0.9%NS20ml+KCL3.0g以6ml/h,約7小時(shí)后發(fā)現(xiàn)血管發(fā)紅，遵醫(yī)囑立即停止泵入KCL組液，給予硫酸鎂濕熱敷。于10月24日患者右手背部出現(xiàn)一約3×6cm皮膚青紫，且有散在大小不等水泡。

案例三2015年6月8日內(nèi)四科以“肺部感染、感染性休克”收住一名患者、70歲，09:30在患者左、右下肢各留置套管針一枚，給予靜滴長(zhǎng)期液體，下午18:30靜點(diǎn)5%GS500ml+RI8u+氯化鉀1.5g,晚上21:15續(xù)10%GS250ml+RI8u+氯化鉀0.75g，凌晨00:30續(xù)0.9%NS500ml+VC3g+ATP40mg+氯化鉀1g。9號(hào)早上05:30家屬按呼叫器，主班護(hù)士查看患者左腳腫脹，給予夾閉左下肢內(nèi)踝處留置針，將能量組液換到對(duì)側(cè)留置針上，06:30時(shí)護(hù)士再次查看左下肢腫脹較前明顯，立即拔除留置針，穿刺處有液體溢出，予以貼輸液貼，膚色正常。8:30護(hù)士查房交班時(shí)，發(fā)現(xiàn)針眼處仍有液體溢出皮膚淤青約10x8cm，并伴有1x2cm水泡。（該患者血管條件差、低蛋白血癥、意識(shí)模糊）

案例四ICU一名腦外傷、開(kāi)顱血腫清除術(shù)后患者、32歲，于2014年6月17日10:30分，遵醫(yī)囑給予0.9%ns20ml+kcl30ml以3ml/h經(jīng)右下肢外踝留置針泵入，于下午18:00點(diǎn)觀察到留置針處有輕微紅腫現(xiàn)象，但有回血、靜滴液體流暢，因患者體型偏胖、血管條件不好、不易穿刺，故未拔除留置針，繼續(xù)觀察輸液部位血管情況，于19:00延血管走向皮膚出現(xiàn)少量瘀青約6×1cm，立即給予停止泵入KCL，拔除留置針。于晚21:00瘀青擴(kuò)散至10×2cm并出現(xiàn)散在的水泡。第一天第七天

靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。當(dāng)藥物外滲時(shí)，輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死、甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療事故或護(hù)理糾紛。因此要以預(yù)防為主，外滲時(shí)也要處理妥當(dāng)，避免給病人增加更多的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。四、輸液外滲的預(yù)防

1.提高穿刺成功率

加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見(jiàn)血，穿刺時(shí)避開(kāi)關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會(huì)家屬正確的照顧方法，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。

2.血管的選擇

首先，應(yīng)避開(kāi)有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。其次，評(píng)估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針。有計(jì)劃地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端到近端。小兒、意識(shí)障礙、病危的患者盡量使用留置針，因留置針導(dǎo)管柔軟，不易損傷血管，輕微活動(dòng)不會(huì)發(fā)生外滲，而且留置針一般可保留3～4天避免反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。

3.掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)

注意輸入藥物的濃度及速度，輸入血管刺激性藥物前后要用生理鹽水沖管。高滲液如：20%的甘露醇營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳、10%氯化鈉、10%氯化鉀及縮血管藥物等對(duì)血管刺激性大，易引起靜脈炎，應(yīng)縮短留置時(shí)間，在輸入這些藥物時(shí)減慢輸液速度，同時(shí)應(yīng)在輸液過(guò)程的中間輸入，并密切觀察輸液部位血管及皮膚情況，必須確保針頭在血管內(nèi)。

4.提高病人的預(yù)防意識(shí)輸液前告訴病人藥物外滲后導(dǎo)致的后果，輸上液后要交待注意事項(xiàng)，盡量不要活動(dòng)輸液肢體，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴護(hù)士。

5.加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心、多巡視

、勤觀察特別是危重患者，巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)，要密切觀察輸液部位，并嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度。ICU自2014年10月至今，共有18人28次靜脈泵入氯化鉀，由于在輸注的過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早處理，只發(fā)生一起不良事件；內(nèi)一科自2014年10月至今，共有6人11次靜脈泵入氯化鉀，由于降低了氯化鉀泵入的劑量（每小時(shí)3ML），加之護(hù)士勤觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早處理，再未發(fā)生類似不良事件。

6.做好患者的宣教

交待使用留置針的好處、保護(hù)留置針的方法，在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說(shuō)明，要求患者盡量減少活動(dòng)，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)輸液部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。護(hù)士應(yīng)做到六及時(shí)及時(shí)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告及時(shí)處理及時(shí)記錄及時(shí)溝通患者損傷降到最低，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。重要如何判斷是否外滲首先觀察輸液部位有無(wú)腫脹，對(duì)肥胖患者用手適中按壓輸液部位，如外滲時(shí)有凹陷或有張力性水腫、無(wú)彈性；對(duì)暴露的血管觀察血管的硬度及走向有無(wú)條索狀紅線；詢問(wèn)病人有無(wú)脹痛感；擠壓針管檢查有無(wú)回血時(shí)，最好針頭保持水平位，切記不要針尖翹起擠壓針管。五、藥物外滲的護(hù)理對(duì)策1.小范圍外滲（1）外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅(jiān)持到輸液完成。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷。2.大范圍外滲輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動(dòng)，抬高患肢，用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗，鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也有介紹說(shuō)可用馬鈴薯、生姜外敷。3.藥液外滲引起局部水泡水泡小、未破潰的盡量不要刺破，可用無(wú)醇碘伏外涂；水泡大的，碘伏消毒后，用無(wú)菌注射器抽去水泡里的液體，再用不含醇的碘伏外涂、外敷，也有介紹用雞蛋清外敷的。輸液外滲傷口的處理

緊急處理

一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止輸注,利用原針頭接無(wú)菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3分鐘左右。

冷敷

冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散,從而減輕局部組織的損害，主要用于抗腫瘤藥物。如化療藥物外滲用2％一4％碳酸氫鈉冷敷治療，取得較好效果，可用于滲漏早期，可使血管收縮，促進(jìn)某些藥物局部滅活，使損傷的部位局限但小兒冷敷掌握不當(dāng)易發(fā)生凍傷?？梢跃植坑帽浞?4℃～6℃)48～72h,1次/6h,每次20～30分鐘，冷敷使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷。

熱敷

只能用于一般性藥物滲漏，因其只能改善早期缺血情況，對(duì)已發(fā)生的嚴(yán)重缺血反而有害，且熱敷還需要保持一定的溫度，掌握不當(dāng)易燙傷皮膚。熱敷可用于血管收縮劑、陽(yáng)離子溶液、高滲液的治療如去甲腎上腺素、腎上腺素、阿拉明、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、甘露醇、長(zhǎng)春新堿等外滲治療均可收到很好的效果。(熱敷使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變)

理療

其他還可采用遠(yuǎn)紅外線局部照射、超短波理療等方法處理。當(dāng)藥物外滲經(jīng)處理無(wú)效、外滲致骨筋膜間隔綜合征時(shí)，應(yīng)及時(shí)行切開(kāi)減壓術(shù)。一旦發(fā)生局部組織壞死，則應(yīng)將其廣泛切除，并換藥或植皮。藥物方法：

硫酸鎂濕敷：常用于靜脈外滲，局部濕敷的藥物是25％硫酸鎂，分別用于多巴胺、化療藥物高滲液、腦垂體后葉素、氯化鈣、氯化鉀等藥物外滲。硫酸鎂遇冷后容易結(jié)晶，對(duì)高滲性液體滲漏者可加重組織脫水，因此只能用于血管通透性高引起的外滲。方法：將25%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4-6小時(shí)更換1次,持續(xù)濕敷。

乙醇外敷：75%-95％乙醇外敷用于滲漏性損傷的組織，因其能抑制皮膚表面病原微生物的活性，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，提高細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)肌體抵抗力，抵制炎癥有關(guān)。此法方便經(jīng)濟(jì)、療效高、無(wú)不良反應(yīng)。

酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）

方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水5ml，取2層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30分鐘,每天早、中、晚各1次。濕敷時(shí)間均為3-7d。

山崀菪堿稀釋液濕敷：山崀菪堿是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥物，可使平滑肌松弛，能擴(kuò)張皮膚淺層血管，解除微血管痙攣?zhàn)饔?改善局部組織缺氧、缺血癥狀，在口服、注射時(shí)有明顯的解除血管痙攣和中和藥物酸性的作用。濕敷有促進(jìn)藥物迅速滲透到皮下組織，使血管平滑肌松弛，解除靜脈血管痙攣，擴(kuò)張局部血管的作用。改善微循環(huán)，以利于外滲液體的回吸收。

局部封閉：如局部皮膚出現(xiàn)水泡，呈紫黑色或壞死時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行封閉治療，常用的封閉藥物為0.25％一1％普魯卡因和透明質(zhì)酸酶，隔日1次，一般封閉3一5次即可痊愈。普魯卡因可減少局部組織血管收縮，改善局部組織的缺血、缺氧狀況，透明質(zhì)酸酶有促進(jìn)藥液擴(kuò)散、稀釋和吸收的作用。輸液外滲傷口的處理

水泡的處理（小水泡）

對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無(wú)條件者仍局部濕敷）水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）

傷口消毒，針頭在水泡的邊緣刺破水泡無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈穿刺

患處勿壓必要時(shí)手術(shù)治療外科處理

如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴(yán)重疼痛或者滲出發(fā)生1～3周后病變部位無(wú)愈合傾向,則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的手術(shù)時(shí)間、方法應(yīng)根據(jù)具體情況而定。核磁共振檢查及熒光素注射加紫外線照射法可以幫助判斷外滲范圍,用于確定手術(shù)范圍。甘露醇外滲

使用甘露醇時(shí)多要求快速滴入，因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死。

輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評(píng)估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈。輸液時(shí)間已超過(guò)24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內(nèi)瘀血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生等病理改變。一般處理：在使用甘露醇的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應(yīng)立即給予妥善處理。停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時(shí)應(yīng)選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（47℃）對(duì)甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用25%硫酸鎂液浸過(guò)的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2h更換1次。多巴胺外滲

多巴胺是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動(dòng)劑，它可以使心肌收縮力加強(qiáng)、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過(guò)程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死

外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水10～15ml充分浸潤(rùn)注射.酚妥拉明為α受體阻滯劑，能阻斷α受體的興奮作用，擴(kuò)張血管，使周圍血管痙攣解除，改善微循環(huán)。由于酚妥拉明作用持續(xù)時(shí)間較短，而浸潤(rùn)注射本身對(duì)肌肉組織就是一種機(jī)械損傷。

外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水5ml加酚妥拉明40mg）濕敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學(xué)反應(yīng)，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易受細(xì)菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復(fù)功能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時(shí)處理顯得尤為重要。鈣劑（1）抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。（2）用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。（3）局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液為中醫(yī)活血化瘀藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。（4）鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。