泌尿系統(tǒng)-2010五年制

泌尿系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)第一節(jié)腎圖一、原理

靜脈注射由腎小球濾過或腎小管上皮細胞分泌而不被再吸收的放射性示蹤劑，用腎圖儀的兩個探頭在體外分別探測示蹤劑到達兩側(cè)腎臟、在腎臟聚集以及離開腎臟的過程，并記錄雙側(cè)腎區(qū)的時間——放射性曲線即腎圖。通過腎圖曲線分析可以了解示蹤劑經(jīng)腎臟濾過、分泌和排泄的過程，獲得兩側(cè)腎臟血流灌注、功能狀態(tài)和上尿路通暢情況等信息。二、方法患者正常飲食，檢查前30min飲水200－300ml，并于檢查前排尿。

飲水不足機體處于缺水狀態(tài)，腎臟血漿流量減少，腎臟排泄功能下降，尿流量減低，正常腎圖可表現(xiàn)為排泄緩慢的異常圖形。飲水過量機體處于水負荷狀態(tài)，腎臟血漿流量增加，影響輕度腎功能障礙的檢出。2.放射性示蹤劑：131I-鄰碘馬尿酸（131I-Ortho-I-Hipporate，131I-OIH）3.方法：患者取坐位，腎圖儀的兩個探頭分別從后腰部對準兩側(cè)腎區(qū)，靜脈“彈丸（bolus）”式注射131I-OIH74－370KBq（2－10μCi）后即刻開始記錄雙腎區(qū)放射性計數(shù)變化曲線，至15－20min。借助計算機技術(shù)對曲線處理，并計算出雙腎的各項定量分析指標。三、腎圖分析1、正常腎圖：由a、b、c三段組成。

圖1正常腎圖abc（1）a段（示蹤劑出現(xiàn)段）：靜脈注射131I-OIH后約10s開始出現(xiàn)的急劇上升段，持續(xù)約20s。此段60％來自腎外血管床的放射性，10％來自腎血管床的放射性，30％來自腎小管上皮細胞的攝取。（2）b段（示蹤劑聚集段）：經(jīng)a段后曲線斜形上升，經(jīng)2－4min到達高峰，其斜率和高度反映腎小管上皮細胞從血中攝取131I-OIH的速度和數(shù)量，主要與腎有效血漿流量和腎小管分泌功能有關(guān)。（3）c段（示蹤劑排泄段）：b段后的曲線下降段，前段下降較快，后段較慢，反映示蹤劑由腎盂經(jīng)輸尿管入膀胱的下行過程。主要與尿流量和尿路通暢程度相關(guān)。在尿路通暢情況下也反映腎臟功能和腎血流量的情況。（4）定量分析和參考值常用指標、計算方法和參考值見圖2和表1。

圖2腎圖曲線分析示意圖

a：a段高度；b：峰值；tb：峰時；C1/2：半排時間；C15：15min曲線高度2、異常腎圖及臨床意義

圖3各種異常腎圖示意圖a.持續(xù)上升型b.高水平延長線型c.

拋物線型d.低水平延長線型e.低水平遞降型f.階梯樣下降型g.一側(cè)小腎圖（1）持續(xù)上升型：單側(cè)——急性上尿路梗阻雙側(cè)——急性腎衰、下尿路梗阻導(dǎo)致的雙側(cè)上尿路引流不暢（2）高水平延長線型：上尿路梗阻伴明顯腎盂積水或腎功能重度受損（3）拋物線型：脫水、腎缺血、腎功能受損和上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水（4）低水平延長線型：嚴重的腎功能受損、慢性上尿路梗阻伴大量腎盂積水（5）低水平遞降型：腎臟無功能，腎功能極差、腎缺如（6）階梯樣下降型：尿路感染、疼痛、精神緊張所致的上尿路痙攣及尿返流（7）單側(cè)小腎圖：單側(cè)腎動脈狹窄或先天性一腎發(fā)育不良四、臨床應(yīng)用測定腎功能：反映分腎功能診斷上尿路梗阻移植腎的監(jiān)測觀察療效五、優(yōu)缺點：優(yōu)點：簡便、價廉、安全、無創(chuàng)、無禁忌癥，能夠提供分腎功能和分側(cè)上尿路通暢情況。缺點：圖形缺乏特異性，不能作病因診斷，影響因素較多（131I-OIH質(zhì)量、尿流速度、對位的準確性、精神緊張等均可影響結(jié)果的準確性）。第二節(jié)腎動態(tài)顯像一．原理

腎動態(tài)顯像（Renaldynamicimaging）包括反映腎血流的腎動脈灌注顯像（renalarteryperfusionimaging）和反映腎功能、上尿路引流的腎動態(tài)顯像。

靜脈彈丸式注射能為腎實質(zhì)攝取且迅速隨尿流排出的顯像劑，用SPECT或γ照相機連續(xù)采集系列影像，可以依次觀察到顯像劑通過腹主動脈、腎動脈、腎實質(zhì)和尿路的動態(tài)過程。經(jīng)計算機影像處理后，可獲得腎血流灌注圖像、功能動態(tài)圖像以及繪出雙腎的時間－放射性曲線。

二、常用的顯像劑

1.腎小球濾過型：顯像劑主要經(jīng)腎小球濾過進入腎內(nèi)，不被腎小管重吸收，然后很快隨尿排出。常用99Tcm-DTPA（99Tcm-二乙三胺五乙酸），用量111～296MBq（3～8mCi），體積小于1ml。

2.腎小管分泌型：顯像劑隨血流經(jīng)腎臟時，大部分被腎小管近端上皮細胞吸收，然后分泌到管腔。常用99Tcm–EC（99Tcm-雙半胱氨酸）或99Tcm–MAG3（99Tcm-巰基乙酰基三甘氨酸），用量111～296MBq（3～8mCi），體積小于1ml。

三．顯像方法

1.受試者檢查前準備同腎圖。取坐位或仰臥位，采集后位影像，視野包括雙腎和部分膀胱。“彈丸”式注射顯像劑后立即以每幀1～2s的速度動態(tài)采集30～60s，得到腎動脈灌注顯像；緊接著以每幀1min的速度采集20～30min，得到腎動態(tài)顯像。

四、曲線生成和定量分析

利用計算機感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)，第一時相（前30～60s）的時間-放射性曲線（timeactivitycurve）為腎動脈灌注曲線，可得參數(shù)峰時（peaktime）和峰值（peakvalue）。第二時相（20～30min）的時間-放射性曲線即腎圖（renogram）。五、正常所見

以99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像為例：

1．腎血流灌注影像

腹主動脈上段顯影后2s左右，雙腎影隱約可見，隨之出現(xiàn)明顯腎影，雙腎影形態(tài)完整，放射性分布基本均勻。兩側(cè)腎影出現(xiàn)的時間差＜2s，峰值差<30%。圖3

正常腎動脈灌注影像及曲線

2．腎動態(tài)影像

靜脈注射顯像劑后第1min雙腎已顯影，2～4min時雙腎影最濃，影像完整清晰，放射性分布均勻，為腎實質(zhì)影像。3～5min后，可見腎盞、腎盂內(nèi)放射性逐漸濃聚。隨著腎盂放射性濃聚，腎皮質(zhì)影像逐漸減淡，隨后膀胱影像逐漸明顯，至20min腎影基本消退，大部分顯像劑集中在膀胱內(nèi)（圖4、圖5）。

圖4

正常腎動態(tài)影像和腎圖曲線

圖5正常腎動態(tài)影像六、腎小球濾過率和腎有效血漿流量的測定

1.腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）測定的原理和方法

GFR是判斷總腎和分腎功能的重要指標之一，指單位時間內(nèi)從腎小球濾過的血漿容量（ml/min）。99Tcm-DTPA主要經(jīng)腎小球濾過而不被腎小管重吸收或分泌，腎臟對其的清除率即等于GFR。靜脈注射99Tcm-DTPA后，應(yīng)用ROI技術(shù)可獲得不同時間的計數(shù)和時間放射性曲線，以此來計算GFR。2．腎有效血漿流量（effectiverenalplasmaflow，ERPF）測定的原理和方法腎臟在單位時間內(nèi)清除血漿中某種物質(zhì)的毫升數(shù)，稱為血漿清除率（ml/min）。當靜脈注射131I-OIH、99Tcm–EC或99Tcm–MAG3，在通過腎臟時，幾乎全部被腎小管上皮細胞攝取并分泌到腎小管管腔中，隨尿排出體外，故腎臟在單位時間內(nèi)對血漿中上述顯像劑的清除率相當于腎有效血漿流量（ml/min）。3．參考值北京大學(xué)第一醫(yī)院GFR和ERPF的正常下限參考值分別為68ml/min和320ml/min。七、介入試驗1．利尿試驗（Diuretictest）

利尿試驗是以腎動態(tài)顯像和腎圖對利尿劑的反應(yīng)來鑒別明顯的機械性上尿路梗阻和非梗阻性單純上尿路擴張的方法。（1）原理

單純上尿路擴張時，腎動態(tài)顯像中擴張部位影像增濃擴大，且消退延緩，腎圖曲線未見下降或下降緩慢。注射利尿劑后，短時間內(nèi)尿量明顯增加，使淤積在擴張的上尿路內(nèi)的顯像劑加速排出，原擴張部位的影像減淡縮小，腎圖曲線下降明顯改善。機械性梗阻所致的上尿路擴張，雖然注射利尿劑后尿量增加，但因有梗阻存在，滯留在擴張部位的顯像劑仍不能排出，影像無明顯變化，腎圖曲線無改善。（2）方法

在常規(guī)腎動態(tài)顯像結(jié)束，上尿路某部位影像明顯增濃且擴大時，保持原有體位，靜脈注射速尿（用量0.5mg/kg體重），之后繼續(xù)采集15～20min。（3）判斷標準

①

注射利尿劑后，原滯留于擴張部位內(nèi)的顯像劑明顯減少，腎圖曲線下降明顯改善，為非梗阻性單純上尿路擴張（圖6，7）。圖6

右側(cè)單純上尿路擴張利尿腎動態(tài)影像圖7

單純尿路擴張利尿腎圖曲線②

注射利尿劑后擴張影像和腎圖無顯著變化，為機械性梗阻（圖8，9）。圖8右側(cè)機械性梗阻利尿腎動態(tài)影像圖9

機械性梗阻利尿腎圖曲線2．巰甲丙脯酸試驗（Captopriltest）

巰甲丙脯酸試驗是以腎動態(tài)顯像和腎圖對巰甲丙脯酸的反應(yīng)來提高對單側(cè)腎血管性高血壓檢出靈敏度和特異性的一種方法。（1）原理

當腎動脈輕度狹窄時，入球小動脈血流量減低，腎素釋放增加，血管緊張素I生成增多，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下，血管緊張素Ⅱ增多，使患腎出球小動脈收縮，保持較高的腎小球毛細血管濾過壓，以維持正常的GFR。此時腎圖可以正常。巰甲丙脯酸是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，服用后血管緊張素Ⅱ不能增多，腎出球小動脈擴張，降低了腎小球毛細血管濾過壓，導(dǎo)致患側(cè)GFR降低，而健側(cè)無明顯變化。此時腎圖顯示異常，提高了腎血管性高血壓的檢出率。（2）方法

以常規(guī)腎動態(tài)顯像為基礎(chǔ)顯像；口服巰甲丙脯酸25～50mg1小時后行藥物負荷腎動態(tài)顯像。兩次影像及腎圖結(jié)果進行比較作出判斷。（3）結(jié)果分析

比較服用巰甲丙脯酸前后二次腎動態(tài)顯像及腎圖。若服用巰甲丙脯酸后兩側(cè)對比異常明顯增加，患腎從正常變?yōu)楫惓＃瑥妮p微異常變?yōu)槊黠@異常，單側(cè)腎動脈狹窄的可能性大。（4）臨床應(yīng)用①腎動脈狹窄的診斷：臨床疑有腎血管性高血壓，而腎動態(tài)顯像及腎圖不典型時應(yīng)用本試驗可提高診斷的靈敏性和準確性。預(yù)測腎動脈狹窄手術(shù)治療的療效：Captopril介入試驗陽性預(yù)示手術(shù)治療將有效，陰性預(yù)示療效差或手術(shù)治療將失敗。指導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用：Captopril介入試驗陰性，說明降壓的同時沒有影響腎臟血流，能起到保護腎臟的作用，陽性則提示不能保護腎臟功能，因此Captopril介入試驗陽性患者應(yīng)禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。圖10

左腎動脈狹窄巰甲丙脯酸負荷前后的腎動態(tài)影像（a．基礎(chǔ)腎動態(tài)影像

b.

巰甲丙脯酸負荷后腎動態(tài)影像）八、臨床應(yīng)用1.單側(cè)腎血管性高血壓的篩選腎動態(tài)顯像是單側(cè)腎血管性高血壓常用的篩選方法。凡高血壓患者，腎動態(tài)顯像表現(xiàn)一側(cè)腎動脈灌注不良（圖11），腎實質(zhì)影像小且淡、顯影和消退延緩，提示有單側(cè)腎血管性高血壓的可能。早期，腎圖曲線常表現(xiàn)為小腎圖，隨著狹窄的延長患側(cè)腎功能會有不同程度的損害。巰甲丙脯酸試驗可以進一步提高單側(cè)腎血管性高血壓檢出的靈敏度和特異性。圖11右側(cè)腎動脈狹窄的腎動脈灌注影像和灌注曲線2.腎功能的判斷腎功能受損時腎動態(tài)顯像患腎血流灌注及腎實質(zhì)影像減淡，腎實質(zhì)出現(xiàn)和消退延遲；GFR和/或ERPF值下降；腎圖a段降低，b段上升緩慢，峰時后延，c段下降延緩等。受損嚴重時腎圖可無明顯b段，c段呈低水平遞減型。3.上尿路梗阻的診斷和療效判斷上尿路梗阻時腎動態(tài)顯像中在顯像初期積水擴張的區(qū)域呈放射性減淡區(qū)或缺損區(qū)，隨時間延長，顯像劑逐漸進入并滯留于其內(nèi)；腎圖曲線c段下降明顯延緩或曲線持續(xù)上升不出現(xiàn)