高血壓伴糖尿病患者卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵

高血壓伴糖尿病患者卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵-----降壓達(dá)標(biāo)*Fortheprotectivefactorofphysicalactivity,thepopulation-attributablerisksareprovidedforindividualswhodonotparticipateinregularphysicalactivity.

危險因素人群危險因素對卒中風(fēng)險占比,%(99%CI)高血壓34.6(30.4–39.1)吸煙18.9(15.3–23.1)腰臀比(tertile3vstertile1)26.5(18.8–36.0)飲食風(fēng)險評分(tertile3vstertile1)18.8(11.2–29.7)體力活動28.5(14.5–48.5)糖尿病5.0(2.6–9.5)酒精攝入3.8(0.9–14.4)心源性因素6.7(4.8–9.1)脂蛋白B與A1比值(tertile3vstertile1)24.9(15.7–37.1)精神因素

精神緊張4.6(2.1–9.6)

抑郁5.2(2.7–9.8)INTERSTROKE:高血壓是卒中首要危險因素O'DonnellMJetal.Lancet2010;.高血壓與高血糖在卒中發(fā)病中起重要作用，卒中后并發(fā)率高均可導(dǎo)致腦小動脈病變誘發(fā)和加速大動脈粥樣硬化對卒中的預(yù)后也有重要不良影響giraffe動物實驗SHR血壓峰值200mmHg，自發(fā)腦卒中<20%SHRSP血壓峰值240-250mmHg，自發(fā)腦卒中60-80%遺傳因素？？？RHRSP血壓峰值200mmHg，自發(fā)腦卒中76%；血壓峰值<200mmHg，自發(fā)腦卒中46%OkamotaK,etalCircRes1974,34-5(suppl1);143.ZengJ,etal.Stroke,1998,29:1708543210血壓 IDH SDH ISH正常組血壓 IDH SDH ISH正常組相對危險性血壓正常組單純舒張期高血壓組收縮期/舒張期高血壓組單純收縮期高血壓組據(jù)基線血壓水平發(fā)生中風(fēng)危險性AmericanJournalofHypertension1997;10:634TheCopenhagenCityHeartStudy高血壓患者腦卒中風(fēng)險是正常血壓的3-4倍WomenMen糖尿病患者卒中發(fā)生風(fēng)險是非糖尿病的1.5-3倍AlmdalT,etal.ArchInternMed.2004;164(13):1422-1426.Theadjustedrelativerisk(95%confidenceinterval)offirstadmissionforstrokeinwomenandmenwithtype2diabetesmellituscomparedwithhealthycontrols.Therelativeriskwasadjustedfortobaccoconsumption,physicalactivityalcoholconsumption,bodymassindex,andtriglycerideandtotalcholesterollevels.卒中后合并高血壓的比例JournalofHospitalMedicine,2007,2(4):261Stroke2002;33:1315-20發(fā)病48小時82％的卒中患者存在高血壓（IST研究）腦灌注急性受損，系統(tǒng)血壓升高－無高血壓史的患者：平均血壓可達(dá)163/90mmHg－曾經(jīng)降壓治療的患者：平均血壓可達(dá)214/118mmHg應(yīng)激性血壓升高在卒中24h后降低，并在隨后的10天自然下降卒中恢復(fù)期合并高血糖比例高達(dá)70%美國卒中恢復(fù)期血糖異常流行病學(xué)研究n＝216IveyFM,etal.CerebrovascDis2006;22:368–371.無糖尿病史者52%合并高血糖＞45歲，近期出現(xiàn)TIA/缺血性卒中，無糖尿病史，空腹血糖＜7.0mmol/L的患者仍有52%存在高血糖。n=98OGTT檢測KernanWN,ViscoliCM,InzucchiSE,etal.ArchInternMed,2005,24:227-233.中國南方急性缺血性卒中糖代謝障礙及預(yù)后調(diào)查

AbnormalglucosemetabolismassociatedwithacuteischemicstrokeinSouthChina主要研究者：曾進(jìn)勝執(zhí)行單位：中國廣東及周邊南方省份17個研究中心起止日期：2008年7月至2009年12月FPG 餐后2h血糖入院次日血糖分類（216例）NGT：正常血糖IFG：空腹血糖異常IGT：糖耐量異常DM：糖尿病卒中后入院次日血糖增高占58%FPG OGTT2h

14日血糖分類（216例）NGT：正常血糖IFG：空腹血糖異常IGT：糖耐量異常DM：糖尿病卒中后入院2周血糖增高占62%DiabetesCare,2004,27:201–207.高血糖增加卒中死亡風(fēng)險對UKPDS研究中597例心?；颊哌M(jìn)行分析，結(jié)果顯示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡風(fēng)險增加17%，卒中死亡風(fēng)險升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS66P=0.0144P=0.0071控制血糖可以改善卒中預(yù)后？大量臨床研究表明，高血糖癥或糖尿病史的腦卒中患者預(yù)后較差。英國GIST臨床研究2卻發(fā)現(xiàn)非糖尿病腦卒中患者起病24h內(nèi)積極干預(yù)高血糖癥（靜脈給予胰島素）對卒中預(yù)后并無顯著療效。1Adams,etal.Stroke.2007;38:1655-711.2Gray,etal.LancetNeurol.2007;6:397-406.卒中后針對高血糖的葡萄糖-鉀-胰島素治療：英國的葡萄糖-胰島素卒中試驗(GIST-UK)

LancetNeurol.2007May;6(5):397-406.

GIST-UK試驗

英國的多中心隨機(jī)對照III期臨床試驗，高血糖卒中患者的葡萄糖-鉀-胰島素治療

vs生理鹽水治療血糖6-17mmol/l,發(fā)病<24hours治療目標(biāo)為血糖正常

(4-7mmol/l)2400名患者(至2005年1月納入870名)終點=死亡率/mRS結(jié)論

葡萄糖-鉀-胰島素注射顯著性降低血糖和血壓水平試驗中的治療方案不改善臨床預(yù)后19HbA1c1%卒中12%UpdatedmeanhaemoglobinA1Cconcentration(%).BMJ2000;321;405-412會診BPReductionsasLittleas2mmHgReduce

theRiskofCVEventsbyUpto10%Meta-analysisof61prospective,observationalstudies1millionadults12.7millionperson-yearsLewingtonSetal.Lancet2002;360:1903-1913.2mmHgdecreaseinmeanSBP10%reductioninriskofstrokemortality7%reductioninriskofIHDmortalityBMJ2009;338:b1665Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665降低收縮壓帶來的卒中下降降低舒張壓帶來的卒中下降降壓治療顯著降低卒中風(fēng)險ADVANCE研究強(qiáng)化降壓(SBP134mmHg)

較強(qiáng)化降糖的心腦血管獲益更大06121824303642485460隨訪時間（月）心血管死亡、心肌梗死和卒中累積發(fā)生率(%)隨訪時間(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32標(biāo)準(zhǔn)降糖強(qiáng)化降糖

PatelA,etal.Lancet2007;370:829–40ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72安慰劑組(n=5571)積極降壓組(n=5569)52HR0·82（0·68–0·98）p=0·03累積發(fā)生率（%）0心血管死亡431ASA治療策略：卒中二級預(yù)防的基石Antiplatelet抗血小板Statins

他汀Antihypertensive降壓ASA、ESO、中國指南一致推薦

高血壓并糖尿病患者卒中預(yù)防血壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2010年中國高血壓防治指南2009ESH/ESC指南再評價2007NKF-KDOQI指南2008美國高血壓協(xié)會ASH指南2012美國糖尿病協(xié)會ADA指南目標(biāo)血壓<130/80mmHg多項指南建議高血壓伴糖尿病患者血壓控制目標(biāo)2010中國2型糖尿病防治指南UKPDS研究強(qiáng)化降壓(SBP144mmHg)

可降低糖尿病患者卒中風(fēng)險達(dá)44％UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703–713.UKPDS：嚴(yán)格血壓控制和非嚴(yán)格血壓控制終點事件的發(fā)生率任何糖尿病相關(guān)的終點糖尿病相關(guān)死亡腦卒中微血管并發(fā)癥每1千病人年事件數(shù)P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非嚴(yán)格血壓控制(n=390)

平均血壓154/87mmHg嚴(yán)格血壓控制(n=758)平均血壓144/82mmHg0102030405060708044％MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665五類降壓藥均能減少卒中風(fēng)險(混合人群)中國三甲醫(yī)院

高血壓伴糖尿病患者達(dá)標(biāo)率僅15％開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

5186例高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0030.6%31.3%14.9%13.2%腎功能不全

胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月RAS過度激活：

腎小球系膜細(xì)胞血管緊張素受體↑腎小球足突細(xì)胞不同RAS成分表達(dá)↑近端腎小管血管緊張素原↑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶↑心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)血管緊張素水平↑容量負(fù)荷增加

高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓增高→循環(huán)容量↑葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運體激活→鈉離子重吸收↑→循環(huán)容量↑

RAS激活、胰島素抵抗和交感激活→近端腎小管鈉重吸收↑

→循環(huán)容量↑腎小管-腎小球反饋異常→高容量不能得到調(diào)節(jié)

ChinJHypertens;2012;20(4):315-318糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)困難原因一：

RAS激活和血容量增多注：一項對17個國家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)困難原因二:依從性差、單藥療效不佳、未及時聯(lián)合治療醫(yī)生比例%2426344172020406080依從性差未及時聯(lián)合治療單藥療效不佳無法耐受加量副作用劑量調(diào)整繁瑣血壓不達(dá)標(biāo)原因調(diào)查CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.對于伴有糖尿病的患者，大部分患者需要>1個降壓藥物，ACEI和ARB在延緩腎臟疾病進(jìn)展方面更加有效，因此被推薦作為高血壓合并糖尿病患者降壓治療首選用藥(ClassI,LevelA)

2006AHA/ASA缺血性卒中二級預(yù)防指南對于發(fā)生過卒中和TIA的糖尿病病人，遵循現(xiàn)有指南中的血糖和血壓控制目標(biāo)和治療（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）（新增）2011AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南伴糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130／80mmHg以下，降壓藥物以ARB和ACEI在降低心腦血管事件方面獲益明顯

2010中國缺血性卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南多項卒中二級預(yù)防指南建議高血壓伴糖尿病患者首選ARB

Circulation2006;113;e873-e923

Stroke.2011;42(1):227-76ChinJNeurol,Feb2010,Vol.43,No.2.2012年ADA指南推薦：RAS阻斷劑+利尿劑

是高血壓伴糖尿病患者的優(yōu)選起始聯(lián)合方案BP≥130/80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干預(yù)≤3個月BP≥130/80mmHg糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑

eGFR≥30ml/min/1.73m2時，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時，加用袢利尿劑(C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個藥物(≥2個)進(jìn)行治療(B)DiabetesCare.2012;35:S11-S-63.

糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg起始應(yīng)用ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會診ASH推薦：SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg的

糖尿病患者首選ARB+利尿劑起始治療2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)JClinHypertens.2008;10:707-13真實世界臨床數(shù)據(jù)顯示

ARB+小劑量利尿劑聯(lián)合降壓達(dá)標(biāo)率最高AR