糖尿病藥物治療極其注意事項

糖尿病藥物治療極其注意事項邢臺市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科石振峰糖尿病的概念

致病原因：遺傳因素＋環(huán)境因素主要問題：胰島素分泌不足＋抵抗基本改變：血糖增高＋其他代謝紊亂3調(diào)查年份糖尿病發(fā)病率%*僅行空腹血糖篩查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學會糖尿病學分會網(wǎng)站http:///page.jsp?id=15中國糖尿病發(fā)病率—逐年攀升4中國糖尿病發(fā)病率—隨年齡增長而增高不同年齡階段的發(fā)病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-11015糖尿病控制現(xiàn)狀—醫(yī)療水平偏低不明確糖尿病流行病學和病因不能準確做出糖尿病診斷

不了解糖尿病相關危險因素和并發(fā)癥控制知識

根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會秘書長郭曉蕙教授在“2010國際糖尿病教育管理論壇”上發(fā)布的對基層醫(yī)生調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：糖尿病診斷標準

1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)糖化血紅蛋白≥6.5％兒童的糖尿病診斷標準與成人一致診斷標準的解釋

糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量

OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克)關于糖化血紅蛋白口服OGTT試驗

早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時、3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）口服OGTT試驗試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT糖尿病血糖診斷標準空腹＜6.1(110)正常和6.1～7.0空腹血糖受損(IFG)≥7.0(126)糖尿病或餐后兩小時＜7.8(140)正?！悄虿∏捌冢ㄆ咸烟钦{(diào)節(jié)受損IGR）↓≥11.1(200)糖尿病服糖后兩小時＜7.8(140)正常7.8～11.1糖耐量受損(IGT)≥11.1(200)糖尿病糖尿病診斷注意點

在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內(nèi)三個標準之一復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查危害巨大

給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦

并發(fā)癥對健康和生命的威脅甚至導致殘廢和早亡

巨大的資金和資源上的浪費急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒

慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、自主神經(jīng)可防可治一級防治：非糖尿病者不得糖尿病二級防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥三級防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡三五防糖法不得糖尿病：做到預防糖尿病的五個要點不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車不致殘早亡：實現(xiàn)監(jiān)測糖尿病的五項達標預防糖尿病的五個要點對糖尿病無知：多懂點兒

熱量攝取過多：少吃點兒

體力活動減少：勤動點兒

心理應激增多：放松點兒在必要的時候：藥用點兒多懂點兒：健康教育和健康促進少吃點兒：最后幾口不吃，避免熱量過多，少食肥甘厚味，多吃粗糧青菜，少喝酒，不吸煙勤動點兒：加強體育鍛練，避免超重或肥胖放松點兒：保持平常心，避免應激必要時藥服點兒：可用降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥，

甚至降糖藥和減肥藥

治療糖尿病的五駕馬車教育運動監(jiān)測藥物飲食教育和心理療法教育：增加糖尿病知識，減少無知的代價心理：正確對待糖尿病，“既來之，則安之”，“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術上重視”飲食療法控制總熱量：主食、副食、零食

合理營養(yǎng)成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白質(zhì)（20%）

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩

高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果

清淡飲食

：少油、少鹽、低糖

不動煙酒：戒煙限酒運動療法持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上量力而行：避免強烈、競爭性運動，適宜心率=170-年齡有氧運動：強度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運動藥物療法口服降糖藥、胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥藥

對癥治療藥物中藥：輔助降糖、降壓、調(diào)脂、降黏，減輕癥狀，預防糖尿病的相關病變糖尿病監(jiān)測

血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次／天）

糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2月1次

尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測

血脂/血黏：首診必查，1次/每年，此次高下次再測

肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)糖尿病患者服藥禁忌忌廣告用藥忌頻繁換藥忌擅自停藥忌憑感覺服藥忌查出糖尿病就用藥忌選藥不當忌同類藥物合用忌只吃藥，不復查

糖尿病藥物治療分類控制糖尿病病情用藥控制血糖藥物控制高血壓藥物控制血脂藥物糖尿病并發(fā)癥用藥中醫(yī)中藥控制糖尿病病情藥控制血糖藥物控制高血壓藥物控制血脂藥物控制血糖藥物口服藥注射藥物中醫(yī)中藥糖尿病口服藥物胰島素促秘劑●雙瓜類α-糖苷酶抑制劑(α-GDI)胰島素增敏劑DPP-4抑制劑胰島素促秘劑磺脲類非磺脲類磺脲類(1)種類

●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲，后者現(xiàn)已不用。

●第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5～15mg/d，格列齊特或達美康80～160mg/d，格列吡嗪（美吡噠或優(yōu)噠靈2.5～20mg/d、瑞怡寧5～10mg/d），格列喹酮（糖適平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90年代末，新一類SU藥有格列美脲，2～6mg/d，自小劑量開始頓服或二次分服。低血糖反應較少見。

磺脲類(2).降糖作用強度

●SU與受體的親和力決定降糖強度，在常用劑量時，其強度大致為：格列苯脲＞格列齊特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。

●SU的作用強度還和與受體結合的時間長短、代謝清除率有關，也取決于β細胞的損害磺脲類(3)主要不良反應

●低血糖：大多見于劑量過大、不定時進飲食、大量飲酒、年老體弱或消瘦者及肝腎功能損害者。

●高胰島素血癥和體重增加。

●消化道反應：藥物性肝損害較少見。

●過敏反應：以皮膚為主。

磺脲類(4)SU的臨床應用原則

（1）適應癥

經(jīng)飲食和運動治療2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨或與其他OAD或與胰島素聯(lián)合使用。

（2）禁忌癥及不適應癥

●1型糖尿病。

●糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。

●已有明顯心、腦、肝、腎、眼部并發(fā)癥者。

●2型糖尿病病人伴應激狀態(tài)者（如感染、手術、創(chuàng)傷、妊娠、分娩等）。

磺脲類(5)選擇

要考慮藥物的作用強度、作用時間長短、代謝與排泄途徑、不良反應、病人年齡、活動強度等。

長效：優(yōu)降糖（作用最強）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡寧、格列美脲。

中效：達美康、克糖利、糖適平（對腎臟影響較輕）。

短效：D860、美吡達。

非磺脲類

Pepaglinide（諾和龍），為甲基甲胺苯甲酸（CMBA）家族的第一個衍生物，其結構與傳統(tǒng)的SU不同，與在β-細胞上的結合部位也與SU不同，但其作用也通過ATP敏感的鉀通道關閉和鈣通道的開放，增加細胞內(nèi)鈣離子濃度而刺激胰島素釋放?？诜?0分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應，通常在進餐時服用，劑量因血糖水平而異，一般為一餐一劑，每劑0.5mg。

格列奈類適用對象

2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者格列奈類

藥名商品名毫克/片瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120雙胍（BG）類藥(1)

始用于50年代末，目前主要使用二甲雙胍（MF）.作用機理

●抗高血糖作用：降低高血糖，但不引起低血糖。

●改善胰島素敏感性和控制體重。

●調(diào)脂作用：MF可抑制小腸的HMG-CoA還原酶，抑制膽固醇合成，也可減少VLDL合成。

●減少纖溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）水平。

雙胍（BG）類藥(2)

劑量

●抗高血糖作用：每日500～1000mg。

●改善胰島素敏感性：每日1500～3000mg。.不良反應

●胃腸道不良反應：胃液分泌增加與腸動力增強，惡心，嘔吐。

●乳酸性酸中毒：每年10萬人中約有3人發(fā)病。

雙胍藥適用對象各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者，空腹血糖較高者年齡不太大，無乳酸增高之虞者雙胍（BG）類藥(3)

適應癥

●以2型糖尿病病人為主，也可配合胰島素用于1型患者。

●可單獨用于肥胖的糖尿病病人，可使血糖和體重下降，降低VLDL、TG與膽固醇。

●可與SU或α-糖苷酶抑制劑合用。.禁忌癥或不適應癥

●肝、腎功能損害者。

●妊娠時。

●低血氧狀態(tài)：如心衰、休克、慢性肺功能不全等，脫水、嚴重感染、創(chuàng)傷、手術、新近心肌梗死等。

●酗酒者。

●活動性潰瘍病。

副作用乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生消化道反應：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功不全者α-糖苷酶抑制劑（1）α-糖苷酶（α-GD）活性主要位于小腸上部絨毛膜細胞處，碳水化合物在此可迅速吸收，導致餐后血糖高峰。正常時小腸較低部位（如回腸）雖然有α-GD存在，但因其作用底物（碳水化合物）含量較低，故α-GD活力很弱。α-GDI于口服后能可逆性抑制上部小腸α-GD的活力，劑量相關地限制小腸對碳水化合物的消化，明顯延遲碳水化合物消化吸收，使餐后血糖上升幅度減弱。

α-GDI對不同α-GD的抑制強度不同，依次為對葡萄糖淀粉酶的抑制＞蔗糖酶＞麥芽糖酶＞異構麥芽糖酶

葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病餐后血糖較高者葡萄糖苷酶抑制劑

藥名毫克/片作用特點伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服α-糖苷酶抑制劑（2）臨床應用

可用于1型、2型糖尿病病人，可以單用，也可以與其他OAD或胰島素聯(lián)合應用，主要降低餐后血糖，對于空腹血糖也有間接下降作用。α-GDI主要對碳水化合物起作用，對蛋白質(zhì)和脂肪餐無作用。

劑量與用法

拜唐蘋，宜小劑量（25～50mg/d）開始，并隔1～2周后漸遞增，宜在用餐即時嚼碎吞服。50～100mg，每日三次，可獲良好效果，每日不超過600mg。倍欣每餐即時服用0.2～0.4mg。

α-糖苷酶抑制劑（3）禁忌癥

●腸道炎癥、慢性腸道疾病或消化不良、腸梗阻、腹水等。

●肝腎功能異常者。

●急性感染發(fā)熱者。

●孕婦、兒童。

●酗酒者。

α-糖苷酶抑制劑（4）不良反應

●腹脹，有時輕瀉。

●低血糖：α-GDI本身不會引起低血糖，但與SU或與胰島素聯(lián)用可以發(fā)生低血糖，此時宜服用葡萄糖解救，嚴重時需靜滴葡萄糖胰島素增敏劑（1）對2型糖尿病和肥胖病患者，噻唑烷二酮類（TZD）藥物可促進胰島素介導的葡萄糖利用和改善β-細胞功能。TZD制劑能調(diào)節(jié)增加胰島素的效應，包括影響胰島素受體的酶活性，胰島素受體磷酸化，胰島素受體數(shù)量及肝糖輸出，所以稱作胰島素增敏劑。已在臨床應用的有曲格列酮（因有肝損害，現(xiàn)已停用）、吡格列酮與羅格列酮。如無胰島素存在，TZD不降血糖。TZD與胰島素、SU或二甲雙胍合用，可進一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢復正常，延遲患者向糖尿病發(fā)展。服藥期間，注意肝功能。羅格列酮劑量2～4mg，每日1～2次，吡格列酮15～30mg，每日1次。

胰島素增敏劑（2）適應癥

●胰島素抵抗：TZD與MF或SU合用可改善2型糖尿病病人的胰島素敏感性，也可改善β細胞功能。

●2型糖尿病病人每日使用胰島素＞40單位，而HbA1l≥8.5%者。

2.不良反應

●服藥期間定期注意肝功能改變。

●TZD能引起水腫和血液稀釋，紅細胞和血紅蛋白降低。

格列酮適用對象各型糖尿病及糖尿病前期者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟條件較好者副作用轉氨酶升高3倍發(fā)生率：0.17%

低血糖發(fā)生率：0.5%

體重增加發(fā)生率：0.9%

水腫發(fā)生率：4.8%

心功能不全者禁用格列酮藥名毫克/片羅格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑(1)目前，在人類發(fā)現(xiàn)的腸促胰素主要有胰高血糖素樣肽1（Glucagon-LikePeptide1，GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（Glucose-dependentInsulinotropicPolypeptide，GIP）。這兩種多肽均與胰高血糖素的氨基酸序列具有高度同源性。健康人體內(nèi)的腸促胰島激素GLP-1主要由回腸和結腸的L細胞分泌，在人體內(nèi)的基礎濃度大約為5~10pmol/L，餐后濃度可升高2~3倍。其生物活性半衰期僅有大約2分鐘，主要的滅活酶是DPP-4。在2型糖尿病患者，血清GLP-1水平明顯下降，但其生物學活性并未受損。免疫組化染色顯示，GLP-1產(chǎn)生后很快被DPP-4滅活。DPP-4抑制劑(2)目前基于腸促胰島激素的研發(fā)策略主要有兩種：第一種是開發(fā)模擬GLP-1作用的藥物即GLP-1類似物（這種藥物不被DPP-4降解），第二種策略是開發(fā)DPP-4抑制劑，即延長內(nèi)源性GLP-1活性的藥物。DPP-4抑制劑可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用DPP-4抑制劑(3)目前已進入臨床研究的藥物主要有西格列?。⊿itagliptin）、維格列?。╒ildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）和阿格列?。ˋlogliptin）。口服降糖藥合理應用（1）口服抗糖尿病藥物包括降糖藥和抗高血糖藥。降糖藥?？梢鸩煌潭鹊牡脱前Y，如SU類和非SU類胰島素促分泌劑；抗高血糖藥僅在高血糖時能降低血糖濃度接近正常，但如單獨應用不會引起低血糖癥，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等?？诜堤撬幒侠響茫?）1.了解病情

●不盲目開處方。

●了解禁忌證。如：肝、腎功能損害、妊娠等，掌握適用證。

●注意特殊情況：妊娠、老年或少年、活動強度、飲酒史、體重等。

●注意慢性并發(fā)癥或夾雜癥及治療。2.了解飲食習慣，包括總熱量、比例和分配。口服降糖藥合理應用（3）3.了解藥物特性，正確用藥。4.血糖監(jiān)測不要忽視凌晨和睡前時相。

●低血糖。

●反應性高血糖（抗糖藥劑量偏多）。

●黎明高血糖現(xiàn)象（抗糖藥劑量可能不足）。

口服降糖藥的注意事項（1）1．要掌握口服降糖藥的適應證2．要了解口服藥的種類及特點3．盡量避免低血糖4．小心“未察覺的低血糖5．注意藥物的配伍6．留心服藥時間7注意藥物對肝腎的不良反應口服降糖藥的注意事項（2）1．要掌握口服降糖藥的適應證：一般口服降糖藥只適用于無急性并發(fā)癥的2型糖尿病患者，不適用于1型糖尿病、有嚴重并發(fā)癥的2型糖尿病、因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術期及全胰腺切除引起繼發(fā)性糖尿病的患者?？诜堤撬幍淖⒁馐马棧?）2要了解口服藥的種類及特點：臨床常用的口服降糖藥物包括磺脲類、雙胍類、α—糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類及餐時調(diào)節(jié)劑共五類，其作用各具特點：①磺脲類(如優(yōu)降糖、達美康、糖適平等)作用機制是直接刺激胰島B細胞分泌胰島素，從而起到降糖作用。②雙胍類(包括降糖靈、二甲雙胍等)作用機制是促進外周組織(如肌肉等)對葡萄糖的利用，抑制肝糖原異生和腸道對葡萄糖的攝取，從而使血糖降低．特別適宜于飲食控制效果不佳、體型肥胖的2型糖尿病人。③α—糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖等)作用機制主要是通過延遲和減少腸道對淀粉的分解消化和吸收來控制餐后血糖的升高幅度，對糖耐量異常及餐后血糖控制不好的病人尤其有效，但對于進食主食較少及進食速度較快的人效果欠佳。④噻唑烷二酮類(如吡格列酮、羅格列酮)是胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗，增加其敏感性且無低血糖危險，但該類藥物起效慢需兩周開始顯效，兩個月達到最好療效。⑤餐時血糖調(diào)節(jié)劑(如瑞格列奈、那格列奈)最大的特點是可能模仿胰島素生理性分泌，起效快、作用短，可有效控制餐后血糖亦不增加低血糖風險?，F(xiàn)已證明，餐后高血糖比空腹高血糖更易誘發(fā)老年糖尿病人的血管并發(fā)癥，因此，該類藥物對老年糖尿病人有益，且可減輕胰島素抵抗?？诜堤撬幍淖⒁馐马棧?）3

●

盡量避免低血糖：老年人代謝率低，用藥容易發(fā)生低血糖，尤其是服用一些長效磺脲類藥物時易發(fā)生晚間低血糖。因此，老年人應用磺脲類藥應從小劑量開始，盡量選用中短效藥物。一般不可同時聯(lián)合使用兩個磺脲類藥物，同時密切監(jiān)測血糖，5～7天調(diào)整一次劑量，在高血糖糾正后，應調(diào)整劑量，盡量避免低血糖發(fā)生?？诜堤撬幍淖⒁馐马棧?）4●

小心“未察覺的低血糖”：老年人因為神經(jīng)反應比較遲緩，更易發(fā)生“未察覺的低血糖”，即當血糖下降到一般人有交感神經(jīng)反應，如心悸、冷汗、頭暈等癥狀時，老年人可能仍無感覺，一直到血糖降到出現(xiàn)大腦皮層反應時，老年患者才直接出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如嗜睡、昏迷等。這種情況就很危險，搶救不及時易危及生命。因此，這些老人(特別是高齡老人和曾發(fā)生過“未察覺的低血糖癥狀”的老人)血糖控制不宜過嚴，一般空腹血糖在7．0mmoI／L，餐后血糖在10．0mmoI／L左右即可口服降糖藥的注意事項（6）5．注意藥物的配伍：老年人往往易同時患多種疾病，因而需服用很多藥物，此時應注意藥物之間的相互作用。當口服降糖藥與胰島素、別嘌呤醇、環(huán)磷酰胺、水楊酸等具有增強降血糖作用的某種藥物合用時，可能會導致低血糖反應。當具有減弱降血糖作用的皮質(zhì)類固醇、高血糖素、雌激素和孕激素、甲狀腺素、利福平等藥物合用時，可能引起血糖升高?？诜堤撬幍淖⒁馐马棧?）留心服藥時間：降糖藥種類繁多，其作用機理各不相同，故其服用時間也不能一概而論。如由于磺脲類藥物進入人體后需要一定的時間刺激胰島細胞分泌胰島素，因此服藥時間宜在餐前半小時左右；α一糖苷酶抑制劑用法是嚼碎后與第一口飯同服，若在餐前或餐后服用則療效會大打折扣?？诜堤撬幍淖⒁馐马棧?）注意藥物對肝腎的不良反應。老年人用藥前應先查肝腎功能，在肝功能異常時，不宜用某些口服降糖藥，如雙胍類及胰島素增敏劑，否則有可能產(chǎn)生肝功能衰竭。許多降糖藥在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出，如果腎功能不良，會使藥物在體內(nèi)蓄積引起中毒，因此腎功能不良時，許多從腎排出的磺脲類降糖藥及雙胍類不能用。

口服降糖藥使用參考了解病史了解現(xiàn)狀了解藥性因人而異因時而異因藥而異口服藥治療原則因人而異：年齡大、病程長、并發(fā)癥重者較寬松，體重輕首選胰島素促泌劑，體重重首選雙胍因糖而異：基礎血糖及HbA1c水平高者，達標時間可較長；空腹血糖高多考慮磺脲及雙胍，餐后血糖高多考慮格列奈和糖苷酶抑制劑因藥而異：療效、副作用、服用方便、價格適宜注射藥物胰島素類腸促胰素類似物

胰島素治療目的基本正常的代謝水平無糖尿病癥狀和體征防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展良好的體力及精神狀態(tài)，正常的生長、生活、工作與壽命適應癥

1型糖尿?。òㄍ戆l(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖較高的２型糖尿病早期以及口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者，慢行并發(fā)癥急性發(fā)作或各科急癥有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病按速度分類品名生產(chǎn)國分子結構純度短效普通國產(chǎn)豬普通徐州中性國產(chǎn)豬單峰甘舒霖R國產(chǎn)人單組分諾和靈R丹麥人單組分優(yōu)泌林R美國人單組分超短效諾和銳丹麥類似物單組分優(yōu)泌樂美國類似物單組分按速度分類中效徐州中性國產(chǎn)豬單峰甘舒霖N國產(chǎn)人單組分諾和靈N丹麥人單組分優(yōu)泌林N美國人單組分預混甘舒霖30R國產(chǎn)人單組分諾和靈30(50)R丹麥人單組分優(yōu)泌林70/30美國人單組分諾和銳30丹麥類似物單組分長效PZI國產(chǎn)豬普通長效類似物甘精美國類似物單組分地特丹麥類似物單組分胰島素使用方法早中晚睡前口服藥口服藥口服藥N(G)RRR（R）RRRN(G)RRR＋NR＋NR＋NRRR＋PR＋PR＋P胰島素類（2）

第一階段（2型糖尿?。?/p>

1.對象

2型糖尿病患者使用口服抗糖尿病藥物不能達到理想指標者。對2型糖尿病患者合并酮癥酸中毒、感染、手術或其他疾病時，可參見有關章節(jié)的治療。

2.方法

維持原有口服抗糖尿病藥治療，睡前（22時左右）加用中效胰島素一次，初始劑量0.1～0.2u/kg，皮下注射，胰島素注射前1/2小時配餐一次。

●檢測空腹血糖（目標：4.4～6.1mmol/L）。

●如果血糖得到控制，維持目前治療。

●如果血糖不能控制，增加胰島素劑量，每次2～4u，每3～7日調(diào)整一次。必要時也可減量。

●如果血糖仍不能控制，進入第二階段。

注：每次調(diào)整胰島素劑量后，以及維持治療時，均需隨訪血糖防止低血糖。

胰島素類（3）

第二階段（2型糖尿?。?/p>

1.對象

第一階段治療不能達到理想控制指標者。

2.方法

停用原有口服藥物治療，改用每日二次胰島素皮下注射治療。每日劑量宜參考第一階段結果個體化。

早餐前1/2小時餐前1/2小時

每日劑量分配2/31/3

正規(guī)（R）：中效（N）1∶21∶2

●如果患者自行抽取混合胰島素，須采用同一公司的產(chǎn)品或可使用30/70預混胰島素（30%正規(guī)和70%中效）。

●如果監(jiān)測血糖得到控制，維持目前治療。

●如果血糖不能控制，調(diào)查胰島素劑量，每次2～4u，二次調(diào)整間隔3～7日。必要時也可減量。

●如果血糖仍不能控制，進入第三階段。

注：如果同時合并使用口服抗糖尿病藥，應酌情減少胰島素劑量（以下同）。

胰島素類（4）

第三階段（2型糖尿?。?/p>

1.對象

第二階段治療仍未能達標者。

2.方法

改用每日三次胰島素餐前1/2小時皮下注射治療。每日劑量宜參考第二階段結果個體化。

早餐前中餐前晚餐前睡前

每日劑量分配2/301/61/6

R∶N1:20RN

●如果監(jiān)測血糖得到控制，維持目前治療。

●如果血糖不能控制，調(diào)整胰島素劑量，每次2～4u，二次調(diào)整間隔3～7日。必要時也可減量。

注：如果同時合并使用口服抗糖尿病藥，如二甲雙胍，α-糖苷酶抑制劑及胰島素增敏劑，應酌情減少胰島素劑量；每次調(diào)整胰島素劑量后，以及維持治療時，均需隨訪血糖防止低血糖。

●如果血糖仍不能控制，進入第四階段。

胰島素類（4）

第四階段（2型糖尿?。?/p>

1.對象

第三階段治療仍未能達標者。

2.方法

改用每日四次胰島素餐前皮下注射法。

早餐前中餐前晚餐前睡前

RRRN

或：R+N。R。RN

●每日劑量參考第三階段結果個體化。

●觀察和劑量調(diào)節(jié)原則與以前各階段同。臨床胰島素治療的1、2、3、4次注射87每天1次胰島素每天2次胰島素每天3次胰島素每天4次胰島素1、諾和靈N、諾和平、甘精胰島素睡前注射2、諾和銳30晚餐前注射1、諾和銳30早晚餐前各一次注射2、諾和靈30R或50R早晚餐前各一次注射1、諾和銳30在3餐前各一次注射2、諾和銳或諾和靈R3餐前注射1、諾和銳30在3餐前各一次注射2、諾和銳或諾和靈R3餐前注射起始治療強化治療每天1次基礎/預混胰島素88諾和靈N、諾和平睡前注射諾和銳30晚餐前注射Forwhatkindofpatient?每天1次的長效胰島素類似物諾和平?與甘精胰島素

相同與不同

相同與不同 相同點 相似的注射次數(shù)（一天一次）,相似的作用時間，相似的血糖控制譜 相似的血糖控制下，藥物劑量相似不同點 FDA及SFDA均批準了諾和平?在6歲以上兒童中使用的適應癥。而甘精胰島素僅批準用于12歲以上人群 分子結構不同，作用機制不同 對體重影響不同：諾和平?對體重增加更少 藥物變異性不同：諾和平?更平穩(wěn)，血糖波動小，低血糖少 分子安全性不同：諾和平?更安全每天1次的長效胰島素類似物諾和平?與甘精胰島素

90相同與不同

相同點相似的注射次數(shù)（一天一次）,相似的作用時間，相似的血糖控制譜相似的血糖控制下，藥物劑量相似不同點FDA及SFDA均批準了諾和平?在6歲以上兒童中使用的適應癥。而甘精胰島素僅批準用于12歲以上人群分子結構不同，作用機制不同對體重影響不同：諾和平?對體重增加更少藥物變異性不同：諾和平?更平穩(wěn)，血糖波動小，低血糖少分子安全性不同：諾和平?更安全因此，起始基礎胰島素首選諾和平91每天2次預混胰島素諾和靈30R、諾和靈50R；早、晚餐前注射諾和銳30；早、晚餐前注射諾和銳30Vs人胰島素30R92人胰島素30R包括：諾和靈30R

優(yōu)泌林70/30

甘舒霖30RVS諾和銳30的優(yōu)勢諾和銳?30

Vs.

人胰島素30R更好控制餐后血糖降低嚴重及夜間低血糖風險鄰餐注射，無需等待治療費用諾和銳30兩針如何起始？94

血糖目標:餐前血糖

:4.4–6.1mmol/l諾和銳?30初始每日劑量的比例:一天兩次治療組（0.4u/kg/d）：早餐前:晚餐前=1:1

早餐前血糖

晚餐時注射劑量

晚餐前血糖

第二天早餐時注射劑量使用預混人胰島素的患者如何轉為諾和銳?30治療？95等劑量1:1轉換，早晚餐前1:1分配諾和銳?30劑量預混人胰島素劑量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7. 96如何由基礎胰島素轉為2次諾和銳?30治療？等劑量1:1轉換（或X10/7），早晚餐前1:1分配停用磺脲類促泌劑及TZD類胰島素增敏劑可繼續(xù)使用二甲雙胍每周調(diào)整一次諾和銳30劑量諾和銳?30劑量基礎胰島素劑量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7. 因此，大多數(shù)中國T2DM起始胰島素首選諾和銳30bid決定選擇1針起始還是2針起始的主觀及客觀因素97血糖水平打針次數(shù)打針時間患者習慣經(jīng)濟條件：沒錢打銳30，有錢打諾和平98每天3次預混胰島素類