漿膜腔積液檢驗(yàn) 1

漿膜腔積液

檢驗(yàn)2023/2/512023/2/52第一節(jié)

概述

第二節(jié)

漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn)

第三節(jié)

漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)

第四節(jié)

漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)主要內(nèi)容2023/2/53一、漿膜腔積液的形成

胸膜腔<200ml人體漿膜腔包括腹膜腔<50ml心包膜腔10~30ml關(guān)節(jié)腔

0.1-2.0ml

在正常情況下只有少量液體

在腔內(nèi)主要起潤(rùn)滑作用，一般不易采集到。

2023/2/54一、漿膜腔積液的形成在病理情況下漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留形成漿膜腔積液

胸腔積液根據(jù)部位不同分為腹腔積液心包腔積液

關(guān)節(jié)腔積液

滲出液（transudate）

根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)分為漏出液（exudate）

2023/2/55（一）漏出液（transudate）血管內(nèi)的水分伴同營(yíng)養(yǎng)物，通過(guò)毛細(xì)血管而濾出，這種在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的非炎癥性組織液稱為濾出液或稱漏出液。2023/2/56①血管內(nèi)膠體滲透壓下降：當(dāng)血漿白蛋白濃度明顯減少時(shí)，如腎病伴有蛋白大量丟失、重度營(yíng)養(yǎng)不良、晚期肝硬化、重癥貧血等，一般血漿白蛋白低于25g/L，就有出現(xiàn)漿膜腔積液的可能；②毛細(xì)血管流體靜脈壓升高：如靜脈回流受阻靜脈栓塞、腫瘤壓迫、充血性心動(dòng)功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止：如淋巴管被血絲蟲(chóng)阻塞或者淋巴管被腫瘤所壓迫等，這些胸、腹腔積液有可能是乳糜樣的；④水、鈉潴留：可引起細(xì)胞外液增多，常見(jiàn)于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和腎病等。（二）漏出液形成機(jī)理2023/2/57（三）滲出液（exudate）

一般是由局部組織發(fā)炎引起的炎性積液。滲出液是炎癥病灶內(nèi)血管中的液體成分和細(xì)胞成分通過(guò)血管壁滲出進(jìn)入組織或體腔內(nèi)的炎癥性積液。2023/2/58（1）炎癥時(shí)由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使用血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，以致血管內(nèi)大分子物質(zhì)如白蛋白甚至球蛋白和纖維蛋白原都能通過(guò)血管壁而滲出，在滲出過(guò)程中，還有各種細(xì)胞成分的滲出。（2）當(dāng)血管嚴(yán)重受損，紅細(xì)胞也外溢，因此炎性滲出液中含有紅細(xì)胞也是炎癥反應(yīng)的象征。滲出液產(chǎn)生多為細(xì)菌感染所致少數(shù)見(jiàn)于非感染病因。如外傷、血液、膽汁、胰液、胃液等刺激后。此外惡性腫瘤也可引起類似滲出液的積液。

（四）滲出液形成機(jī)理2023/2/59二、漿膜腔穿刺液的采集和保存

漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行胸腔穿刺術(shù)，腹腔穿刺術(shù)或心包穿刺術(shù)分別采集。送驗(yàn)標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶?jī)?nèi)，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約留取2毫升，生化檢驗(yàn)學(xué)留2毫升，厭氧菌培養(yǎng)留1毫升。如查結(jié)核桿菌則約需10毫升。為防止出現(xiàn)凝塊，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，應(yīng)即時(shí)送驗(yàn)及檢查，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查可用EDTA·K2抗凝，生化檢查標(biāo)本可用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝劑用以觀察有無(wú)凝固現(xiàn)象。

2023/2/5101、積液性質(zhì)的鑒別

漏出液與滲出液

非癌性與癌性積液結(jié)核性與非結(jié)核性積液。2、尋找積液的病因三、檢驗(yàn)的目的2023/2/511一般性狀（量、色、混濁度、凝固性、比密、PH、）化學(xué)檢測(cè)（黏蛋白試驗(yàn)、蛋白定量、電泳、葡萄糖等）顯微鏡檢測(cè)（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類）細(xì)菌檢驗(yàn)進(jìn)一步檢驗(yàn)四、檢查內(nèi)容2023/2/512一般性狀檢驗(yàn)一、顏色二、透明度三、凝塊四、比密

第二節(jié)

漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn)2023/2/513一、Color：正常清亮、淡黃色黃色：淡黃色、黃色、深黃色表示。多為各種原因引起的黃疸。一般漏出液顏色較淡，滲出液較深。紅色：多為血性，可用淡紅色、紅色、及暗紅色報(bào)告之?？赡転榻Y(jié)核菌感染、腫瘤出血性疾病、內(nèi)臟損傷及穿刺損傷所致。膿樣黃色：多系化膿性感染，由于大量細(xì)胞和細(xì)菌存在所致。乳白色：如胸導(dǎo)管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，綠色：可能系銅綠假單胞菌感染所致。一般性狀檢查

2023/2/514一般性狀檢查

二、透明度：用清晰透明、微渾、渾濁報(bào)告。

漏出液為清晰透明液體。

滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。三、凝塊

漏出液中因含纖維蛋白原少，一般不易凝固。

滲出液可因有纖維蛋白原等凝血因子以及細(xì)菌、組織裂解產(chǎn)物、往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。如滲出液中含有纖維蛋白溶酶時(shí)可將已形成的纖維蛋白又溶解，反而可能看不見(jiàn)凝固或凝塊。2023/2/515五、比重

：可用比密計(jì)或折射儀測(cè)定

比密高低與溶質(zhì)有關(guān)，主要取決于蛋白質(zhì)含量漏出液的比密一般低于1.015滲出液一般高于1.018。一般性狀檢查2023/2/516關(guān)節(jié)腔積液粘稠度：高度粘稠關(guān)節(jié)炎癥：透明質(zhì)酸被中性粒細(xì)胞釋放的酶降解以及積液被稀釋后粘稠度下降，炎癥越重，粘稠度越低。嚴(yán)重水腫：透明質(zhì)酸被稀釋，粘稠度下降。2023/2/517一、酸堿度測(cè)定二、蛋白質(zhì)測(cè)定三、葡萄糖測(cè)定四、脂類測(cè)定五、酶類測(cè)定六、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定七、其他特殊成分測(cè)定第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)2023/2/518PH：參考值7.4-7.5

PH測(cè)定時(shí)標(biāo)本應(yīng)抽取在肝素化的真空注射器具內(nèi)，注意與外界空氣隔絕。即時(shí)送驗(yàn)及時(shí)檢查。檢測(cè)方法同血?dú)夥治?。漏出液PH>7.4；滲出液因細(xì)菌代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)增多。一般偏低。PH<7.3，并伴有葡萄糖減少，提示有并發(fā)癥的炎性積液?；撔愿腥緯r(shí)積液PH<6.8

，胸水PH在6以下，多因胃液進(jìn)入胸腔，多見(jiàn)于食道破裂或嚴(yán)重膿胸。

一、酸堿度測(cè)定2023/2/5191.蛋白定性試驗(yàn)—黏蛋白試驗(yàn)—Rivaltatest漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3-5，因此可在稀乙酸（冰醋酸）中出現(xiàn)白色沉淀。

漏出液為陰性滲出液為陽(yáng)性但實(shí)際工作中并不能單靠本試驗(yàn)來(lái)鑒別,最好由蛋白定量來(lái)確定。注意：標(biāo)本應(yīng)離心；結(jié)果觀察仔細(xì)；最好有陽(yáng)性對(duì)照。二、蛋白質(zhì)測(cè)定2023/2/5202.蛋白質(zhì)定量（總蛋白定量以及蛋白電泳）測(cè)定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L

；積液總蛋白/血清總蛋白比值≥0.5；漏出液蛋白質(zhì)

<25g/l

；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;蛋白質(zhì)如為25-30g/L

，則難以判明其性質(zhì)（中間型積液）3.蛋白電泳：漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對(duì)較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG）：

滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG>11g/L

二、蛋白質(zhì)測(cè)定2023/2/521葡萄糖定量3.6-5.5mmol/L

測(cè)定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量與血糖(3.9-6.1mmol/L)相近或稍低些。滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低（〈2.22mmol/L）

化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L結(jié)核性〈3.0mmol/L

腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L

三、葡萄糖測(cè)定2023/2/522

一、細(xì)胞計(jì)數(shù)二、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)三、病原微生物學(xué)檢查

第四節(jié)

漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)2023/2/5231、方法有直接計(jì)數(shù)法和稀釋計(jì)數(shù)法兩種；2、應(yīng)將全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）都列入細(xì)胞計(jì)數(shù)內(nèi)；3、臨床應(yīng)用：1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)漏出液和滲出液鑒別意義不大；2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)：

4、注意事項(xiàng)：1）接到標(biāo)本立即計(jì)數(shù)，以免標(biāo)本凝固或細(xì)胞溶解影響計(jì)數(shù)結(jié)果；2）標(biāo)本如有部分凝固就不能進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)；

一、細(xì)胞計(jì)數(shù)

（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）2023/2/5241、方法：積液離心取沉淀制成涂片瑞氏染色油鏡分類2、臨床應(yīng)用：1）漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主2）滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加二、細(xì)胞分類2023/2/525滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加的意義如下：1、紅細(xì)胞：多見(jiàn)于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血；2、中性分葉核粒細(xì)胞：常見(jiàn)于化膿性滲出液和早期漿膜結(jié)核；3、淋巴細(xì)胞：主要提示慢性疾病，如結(jié)核性、梅毒性、腫瘤性；4、嗜酸性粒細(xì)胞：見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲(chóng)病、多次穿刺刺激等所致的滲出液；5.組織細(xì)胞：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中性粒細(xì)胞時(shí)，常伴隨組織細(xì)胞的出現(xiàn)（較白細(xì)胞略大，核呈腎形或不規(guī)則形，偏位、核致密、胞漿多呈泡沫狀6其他細(xì)胞：間皮細(xì)胞狼瘡細(xì)胞、癌細(xì)胞、漿細(xì)胞二、細(xì)胞分類2023/2/526淋巴細(xì)胞2023/2/527中性粒細(xì)胞2023/2/528中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞：表示漿膜刺激或受損。約15-30μm，圓形、橢圓或不規(guī)則形，核在中心或偏位，胞漿多，可有空泡2023/2/529間皮細(xì)胞2023/2/530狼瘡細(xì)胞：偶見(jiàn)于SLE患者的漿膜液中2023/2/531癌細(xì)胞：大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不等、核偏大并可見(jiàn)核仁及胞質(zhì)染色較深的細(xì)胞，應(yīng)高度重視

2023/2/532漿細(xì)胞：少量出現(xiàn)沒(méi)有重要臨床意義；若在胸水中見(jiàn)到較多的漿細(xì)胞，可能是增殖性骨髓瘤。2023/2/53310、其他1）結(jié)晶：如膽固醇結(jié)晶，可見(jiàn)于陳舊性胸水中的脂肪變性及膽固醇性胸膜炎的胸水中；無(wú)色透明，缺角四方形板狀2）寄生蟲(chóng)：微絲蚴、阿米巴等3）脫落細(xì)胞學(xué)：病理科

懷疑惡性腫瘤時(shí)可用細(xì)胞玻片離心沉淀儀收集積液中細(xì)胞，作巴氏或H-E染色，如見(jiàn)有多量形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞胞體大小不等，核偏大并可見(jiàn)核仁及胞質(zhì)受色較深的細(xì)胞應(yīng)高度重視認(rèn)真鑒別。必要時(shí)用多克隆或單克隆抗體作免疫組織化學(xué)檢查。二、細(xì)胞分類2023/2/534如標(biāo)本通過(guò)一般性狀、顯微鏡以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則無(wú)檢查細(xì)菌的必要；如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革蘭氏染色、抗酸染色、真菌）檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。作涂片時(shí)應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見(jiàn)有細(xì)菌或真菌應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時(shí)由多種細(xì)菌引起的，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一旦培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)供臨床用藥參考。四、微生物學(xué)檢查2023/2/535常規(guī)操作流程觀察外觀計(jì)數(shù)離心稀釋進(jìn)一步檢驗(yàn)細(xì)胞分類上清液沉淀細(xì)胞數(shù)多陰性RIVALTA陽(yáng)性不做蛋白定量蛋白定量2023/2/5362023/2/537（接上）2023/2/5382023/2/539病理性胸水

結(jié)核性胸膜炎（54.8%）惡性腫瘤(40%)血胸