各種耐藥檢測(cè)方法及注意事項(xiàng)

2010年CLSI更新河南省人民醫(yī)院許俊紅話題結(jié)束后你將能夠…在2010年CLSI的表單M100-S20上找到并列出其主要改變。為你的實(shí)驗(yàn)室日常工作制定合理的策略和指導(dǎo)方針。2010年1月CLSI的藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)M100-S20列表（2010）＊M02-A10紙片擴(kuò)散法（2009）＊＊M07-A8

MIC方法（2009）＊＊＊M100每年更新一次＊＊M02、M07每三年更新一次2010年CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)的主要變化

一關(guān)于腸桿菌科細(xì)菌“藥物測(cè)試和報(bào)告”表1中

腸桿菌科細(xì)菌

關(guān)于頭孢噻吩CLSIM100-S20.2010GroupUCLSIM100-S19.2009GroupA為什么頭孢噻吩被移動(dòng)位置?在美國(guó)，注射頭孢噻吩已經(jīng)無效對(duì)于腸桿菌科細(xì)菌，口服頭孢噻吩主要用于尿路感染頭孢噻吩敏感性測(cè)試可以代表其他口服頭孢菌素類–頭孢羥氨芐,頭孢泊肟,頭孢氨芐,氯碳頭孢僅尿路感染分離株報(bào)告頭孢噻吩結(jié)果腸桿菌科

折點(diǎn)已修正(MICμg/ml)藥物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010SIRSIR頭孢唑啉<=816>=32<=12>=4頭孢噻肟<=816-32>=64<=12>=4頭孢唑肟<=816-32>=64<=12>=4頭孢曲松<=816-32>=64<=12>=4頭孢他啶<=816>=32<=48>=16氨曲南<=816>=32<=48>=16CLSIM100-S20.Table2A.腸桿菌科細(xì)菌

折點(diǎn)未修正，有待評(píng)估(MICμg/ml)

藥物CLSIM100-S202010SIR頭孢呋辛（非口服）<=816>=32頭孢吡肟<=816>=32頭孢替坦<=1632>=64頭孢西丁<=816>=32CLSIM100-S20.Table2A.腸桿菌科折點(diǎn)修正(紙片法mm)藥物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010SIRSIR頭孢唑啉>=1815-17<=14NANANA頭孢噻肟>=2315-22<=14>=2623-25<=22頭孢唑肟>=2015-19<=14>=2522-24<=21頭孢曲松>=2114-20<=13>=2320-22<=19頭孢他啶>=1815-17<=14>=2118-20<=17氨曲南>=2216-21<=15>=2118-20<=17為什么頭孢唑啉沒有紙片法折點(diǎn)？所研究地區(qū)范圍內(nèi)頭孢唑啉MIC折點(diǎn)無可靠結(jié)果需要進(jìn)一步深入研究紙片藥物濃度有待修正為什么CLSI降低了頭孢菌素和氨曲南對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)？先前的折點(diǎn)是20多年前制定的加強(qiáng)了對(duì)于以往的和新的β-內(nèi)酰胺酶的耐藥機(jī)制的認(rèn)識(shí)，以及加上ESBLs的加入確定折點(diǎn)有了新方法藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD)

折點(diǎn)無需再評(píng)估

在美國(guó)，大多藥物都買不到或者沒有批準(zhǔn)使用對(duì)于E.coli，Klebsiellaspp.和Proteusmirabilis，檢測(cè)他們中的任何一個(gè)，都必須繼續(xù)完成ESBLs篩選和確證實(shí)驗(yàn)如果ESBLs陽(yáng)性，要把cephalosporins、penicillins、

aztreonam敏感的結(jié)果改為耐藥頭孢孟多頭孢尼西頭孢哌酮拉氧頭孢腸桿菌科修正后的碳?xì)涿赶╊愓埸c(diǎn)（MICug/ml）藥物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010SIRSIR多利培南---<=12>=4厄他培南<=24>=8<=0.250.5>=1亞胺培南<=48>=16<=12>=4美羅培南<=48>=16<=12>=4腸桿菌科新的碳?xì)涿赶╊愓埸c(diǎn)需要碳?xì)涿赶┟冈囼?yàn)（例如：改良的Hodge試驗(yàn)）嗎？不，在化驗(yàn)單報(bào)告中，碳?xì)涿赶┟冈囼?yàn)不是必需的。碳?xì)涿赶┟冈囼?yàn)主要用于感染控制方面。檢測(cè)ESBLs（1）最初的方法來源于：●某些分離株在敏感范圍內(nèi)提高了MIC值●得到關(guān)于病人的產(chǎn)ESBLs的分離菌株的數(shù)據(jù)結(jié)果有限

對(duì)大腸埃希氏菌，克雷伯均屬，奇異變形桿菌進(jìn)行ESBLs的篩選和確證實(shí)驗(yàn)檢測(cè)ESBLs（2）現(xiàn)在我們認(rèn)識(shí)到：●ESBLs表型檢測(cè)不是最理想的

1：在做確證實(shí)驗(yàn)時(shí)，多重耐藥機(jī)制的出現(xiàn)會(huì)掩蓋ESBLs

例如-ESBLs+AmpC-ESBLs+porinmutation2:ESBLs出現(xiàn)在除E.coli，Klebsiellaspp.，Proteusmirabilis之外的其他腸桿菌科細(xì)菌某些種時(shí)確證實(shí)驗(yàn)并不可行

3：一些實(shí)驗(yàn)室不做檢測(cè)

●相對(duì)于耐藥機(jī)制的認(rèn)識(shí)，MIC與統(tǒng)計(jì)輸出結(jié)果關(guān)系更密切檢測(cè)ESBLs（3）目的如果使用……舊的折點(diǎn)M100-S19修正過的折點(diǎn)M100-S20用于標(biāo)本處理ESBL篩選和確證實(shí)驗(yàn)YesNo把頭孢菌素類，青霉素類，氨曲南由“S”改為“R”YesNo用于感染控制ESBL篩選和確證實(shí)驗(yàn)Yes(如果要求做…..)Yes（如果要求做…..)把頭孢菌素類，青霉素類，氨曲南由“S”改為“R”YesNo二非腸桿菌科細(xì)菌不動(dòng)桿菌屬在表1里刪除粘菌素/多粘菌素沒有不動(dòng)桿菌屬的FDA臨床指證在表2B-2里折點(diǎn)沒有變化

刪除銅綠假單胞菌

—關(guān)于青霉素類的解釋對(duì)這類藥物敏感的種類提示需要一個(gè)高濃度治療銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染。針對(duì)這些感染，單一療法往往造成臨床治療失敗。應(yīng)考慮加入體外實(shí)驗(yàn)對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性的抗生素，例如喹諾酮類和氨基糖苷類三葡萄球菌屬萬(wàn)古霉素MICCLSIM100-S20(2010)萬(wàn)古霉素紙片擴(kuò)散法無抑菌環(huán)(=6mm)可檢測(cè)含VanA的金黃色葡萄球菌分離株萬(wàn)古霉素抑菌環(huán)>=7mm，必須檢測(cè)其MIC值紙片擴(kuò)散法測(cè)萬(wàn)古霉素不可靠檢測(cè)到萬(wàn)古霉素MIC>=8ug/ml的任何金黃色葡萄球菌，應(yīng)送到參考實(shí)驗(yàn)室增加Linezolid耐藥折點(diǎn)Linezolid不敏的S.aureus罕見0.05%(7/15,280isolates)

CLSIagendabookJune2009●耐藥機(jī)制已經(jīng)確定

–rRNA突變、介導(dǎo)耐藥（能被質(zhì)粒編碼）Mendesetal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:2244.增加MRSA的定義MRSA就是金葡的某些菌株表達(dá)mecA基因或是其他耐甲氧西林機(jī)制，比如與青霉素結(jié)合蛋白親和力的改變關(guān)于mecA陰性MRSA機(jī)制—修飾青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)(PBPs)1,2,4(MOD-SA)—編碼blaZ的青霉素酶過度表達(dá)—Methicillinase？●罕見●文獻(xiàn)里有限的臨床資料

re:有關(guān)β-內(nèi)酰胺類藥物的治療

Croes,Setal.2009.ClinMicrobiolInfect.Epub.10/09Chambers,H.1997.ClinMicrobiolRev.10:781.S.aureusorS.Lugdunensis

苯唑西林和頭孢西丁的檢測(cè)頭孢西丁取代了檢測(cè)苯唑西林耐藥，報(bào)告苯唑西林敏感或耐藥必須以頭孢西丁為準(zhǔn)。如果頭孢西丁和苯唑西林同時(shí)耐藥或是任何兩者之一耐藥，此菌株需報(bào)告苯唑西林耐藥S.aureusorS.Lugdunensis

苯唑西林（OX)和頭孢西丁(CX)的檢測(cè)﹡大多市場(chǎng)上的鑒定系統(tǒng)專家規(guī)則提示“耐藥”O(jiān)XCX耐藥機(jī)制流行率報(bào)告-OXSS無普遍SRRmecA普遍RRSmecA(低水平表達(dá))不常見R﹡SRPBP改變或是大量β-內(nèi)酰胺酶（近似MRSA）罕見R﹡抗生素列表里新增兩種

頭孢烯亞類藥物打破了MRSA(andMRCoNS)耐所有β-內(nèi)酰胺類藥物的規(guī)則CeftarolineandCeftobiprole具有抑制MRSA的活性*未經(jīng)FDA認(rèn)可—January2010

CLSIM100-S20.pp144.

種類

亞類藥物名稱頭孢烯（Cephems）抑制MRSA活性的頭孢菌素類CeftarolineCeftobiprole頭孢比普酯四鏈球菌屬關(guān)于肺炎鏈球菌無增加/變動(dòng)/刪除修正β-溶血鏈球菌關(guān)于

青霉素結(jié)果的延伸β-溶血鏈球菌的青霉素“S”結(jié)果可以預(yù)測(cè)：見左圖每個(gè)β-溶血鏈球菌分群在列表里的藥物都有臨床指征（大菌落菌株）

CLSIM100S20.PP.93A、B、C、G群A群另加…..氨芐西林阿莫西林阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢唑啉頭孢吡肟頭孢噻吩頭孢拉定頭孢噻肟頭孢唑肟頭孢曲松厄他培南亞胺培南美羅培南頭孢克洛頭孢地尼頭孢丙烯頭孢布烯頭孢呋辛頭孢泊肟頭孢匹林修正…草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌屬包括：

5群，每個(gè)群有幾個(gè)種變異鏈球菌群唾液鏈球菌群牛鏈球菌群米勒鏈球菌群溫和鏈球菌群刪除：草綠色鏈球菌關(guān)于青霉素的

推斷性結(jié)果

為什么？雖然很少，但在青霉素與頭孢菌素之間缺乏交叉敏感還是得到了證實(shí)。近來的交叉敏感數(shù)據(jù)并不適宜于回顧。許多草綠色鏈球菌對(duì)?-內(nèi)酰胺類藥物不敏感。許多草綠色菌的藥敏試驗(yàn)主要來自于嚴(yán)重感染，需要MIC，需要可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果！六質(zhì)控和其它修正…對(duì)不敏感種類的闡述僅有敏感解釋標(biāo)準(zhǔn)的分離株由于耐藥菌株極少被檢出，種類已經(jīng)確定。分離菌株檢測(cè)在MIC折點(diǎn)以上或是在抑菌環(huán)折點(diǎn)以下應(yīng)報(bào)告不敏。注解1：不敏的分離株并不意味著存在耐藥機(jī)制，遇到MIC值在敏感折點(diǎn)以上的分離株不存在耐藥機(jī)制的原因可能是野生型菌株，且發(fā)現(xiàn)在折點(diǎn)確定以后注解2：細(xì)菌變異導(dǎo)致出現(xiàn)不敏菌株，應(yīng)證實(shí)其微生物鑒定結(jié)果和抗生素敏感試驗(yàn)（附錄A）

CLSIM100-S20.pp.22.舉例：僅有敏感折點(diǎn)值

不敏感=MIC>1.0μg/ml出現(xiàn)任何不敏分離株-重新進(jìn)行AST檢測(cè)-保存菌株-送往高一級(jí)實(shí)驗(yàn)室（用CLSI標(biāo)準(zhǔn)MIC法檢測(cè)）(查看CLSIM100-S20附錄A中不敏“罕見”or“不存在”記錄)*Saderetal.2009.DiagnMicrobiolInfectDis.65:158.CLSIM100-S20.

微生物藥物MIC(ug/ml)備注SIR肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素<=1.0--記錄中僅有”敏感“結(jié)果葡萄球菌屬達(dá)托霉素<=1.0--幾乎沒有”不敏感“報(bào)導(dǎo)增加：警告部分—腦脊液分離株不能報(bào)告的藥物…..

不報(bào)告頭霉素類（eg.頭孢西丁，頭孢替坦）CLSIM100-20.PP.30,35.質(zhì)控范圍校正抗生素大腸埃希氏菌ATCC25922銅綠假單胞菌ATCC27853金黃色葡萄球菌ATCC29213肺炎鏈球菌ATCC49619MIC粘菌素XX多粘菌素BX達(dá)托霉素X利奈唑胺X四環(huán)素X紙片擴(kuò)散法多利培南XX增加：質(zhì)控表上的新藥物（非FDA批準(zhǔn)的）藥物亞類說明貝西沙星（局部用藥）氟喹諾酮類眼藥Razupenem(靜脈注射)碳青霉烯類廣譜，對(duì)腸桿菌科，革蘭氏陽(yáng)性菌（包括耐甲氧西林的葡萄球菌屬，腸球菌屬）均有抗菌活性普利沙星（口服）氟喹諾酮類廣譜，對(duì)腸桿菌科，非發(fā)酵菌，大多革蘭氏陽(yáng)性菌，艱難梭菌均有抗菌活性Fidaxomicin（口服）大環(huán)內(nèi)酯類（class?）治療艱難梭菌引起的感染的新藥關(guān)于CLSI和FDAFDA目前沒有針對(duì)已修正折點(diǎn)的機(jī)構(gòu)，商家需要花費(fèi)幾年的時(shí)間去修正這些折點(diǎn)。全部產(chǎn)品試驗(yàn)系統(tǒng)的生產(chǎn)廠家必須合法使用FDA折點(diǎn)

建立標(biāo)準(zhǔn)建立折點(diǎn)

修正折點(diǎn)/再評(píng)價(jià)

調(diào)控建立折點(diǎn)鑒別機(jī)制（對(duì)修正折點(diǎn)/再評(píng)價(jià)-2010）CLSIFDA2010年CLSI關(guān)于非苛養(yǎng)菌常規(guī)藥敏試驗(yàn)和報(bào)告抗菌藥物的建議分組﹡僅用于MIC法，紙片擴(kuò)散法不可靠腸桿菌科A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）氨芐西林阿米卡星氨曲南頭孢噻吩﹡頭孢唑啉阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢他啶洛美沙星或氧氟沙星諾氟沙星慶大霉素妥布霉素頭孢呋辛氯霉素頭孢吡肟四環(huán)素頭孢替坦頭孢西丁呋喃妥因頭孢噻肟或頭孢曲松磺胺甲惡唑環(huán)丙沙星左氧氟沙星甲氧芐啶厄他培南亞胺培南美羅培南哌拉西林甲氧芐啶/磺胺甲惡唑銅綠假單胞菌A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）頭孢他啶阿米卡星洛美沙星或氧氟沙星諾氟沙星慶大霉素妥布霉素氨曲南頭孢吡肟哌拉西林環(huán)丙沙星左氧氟沙星亞胺培南美羅培南哌拉西林/他唑巴坦替卡西林葡萄球菌屬A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素﹡達(dá)托霉素氯霉素洛美沙星諾氟沙星克林霉素利奈唑胺環(huán)丙沙星或左氧沙星或氧氟沙星莫西沙星苯唑西林（頭孢西?。┨├顾厍嗝顾囟辔鳝h(huán)素四環(huán)素慶大霉素呋喃妥因甲氧芐啶/磺胺甲惡唑萬(wàn)古霉素奎奴普汀/達(dá)福普汀磺胺甲惡唑利福平甲氧芐啶腸球菌屬A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）氨芐西林青霉素﹡達(dá)托霉素慶大霉素（僅用于篩選高水平耐藥株）環(huán)丙沙星左氧氟沙星諾氟沙星利奈唑胺鏈霉素（僅用于篩選高水平耐藥株）奎奴普汀/達(dá)福普汀呋喃妥因萬(wàn)古霉素四環(huán)素不動(dòng)桿菌屬A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）氨芐西林/舒巴坦阿米卡星頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸環(huán)丙沙星左氧氟沙星頭孢吡肟亞胺培南美羅培南頭孢噻肟頭孢曲松慶大霉素妥布霉素多西環(huán)素米諾環(huán)素四環(huán)素哌拉西林甲氧芐啶/磺胺甲惡唑洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）甲氧芐啶/磺胺甲惡唑頭孢他啶﹡氯霉素﹡左氧氟沙星美羅培南米諾環(huán)素﹡替卡西林/克拉維酸A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）甲氧芐啶/磺胺甲惡唑﹡頭孢他啶﹡氯霉素左氧氟沙星米諾環(huán)素﹡替卡西林/克拉維酸其他非腸桿菌科細(xì)菌A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）頭孢他啶阿米卡星頭孢他啶頭孢曲松左氧氟沙星或氧氟沙星諾氟沙星慶大霉素妥布霉素氨曲南頭孢吡肟氯霉素磺胺異惡唑哌拉西林環(huán)丙沙星左氧氟沙星四環(huán)素亞胺培南美羅培南哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸甲氧芐啶/磺胺甲惡唑2010年CLSI關(guān)于苛養(yǎng)菌常規(guī)藥敏試驗(yàn)和報(bào)告抗菌藥物的建議分組﹡僅用于MIC法，紙片擴(kuò)散法不可靠嗜血桿菌屬A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿奇霉素克拉霉素頭孢呋辛（非口服）氨曲南阿莫西林/克拉維酸頭孢噻肟或頭孢他啶或頭孢曲松頭孢克洛頭孢丙烯甲氧芐啶/磺胺甲惡唑頭孢地尼或頭孢克肟或頭孢泊肟頭孢呋辛（口服）氯霉素環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或洛美沙星或莫西沙星或氧氟沙星吉米沙星厄他培南或亞胺培南利福平美羅培南泰利霉素四環(huán)素肺炎鏈球菌A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）紅霉素﹡頭孢吡肟﹡頭孢噻肟﹡頭孢曲松﹡阿莫西林﹡阿莫西林/克拉維酸克林霉素青霉素（苯唑西林紙片）吉米沙星左氧氟沙星莫西沙星氧氟沙星﹡頭孢呋辛甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑﹡美羅培南氯霉素泰利霉素﹡厄他培南﹡亞胺培南四環(huán)素利奈唑胺萬(wàn)古霉素利福平β-溶血鏈球菌A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）克林霉素紅霉素頭孢吡肟或頭孢噻肟或頭孢曲松氯霉素﹡達(dá)托霉素青霉素或氨芐西林左氧氟沙星氧氟沙星萬(wàn)古霉素利奈唑胺奎奴普丁/達(dá)福普丁草綠色溶血鏈球菌A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）﹡氨芐西林﹡青霉素頭孢吡肟頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素克林霉素萬(wàn)古霉素紅