合理選擇靜脈輸液穿刺工具

普通內科李偉超2015-3-9合理選擇靜脈

輸液穿刺工具

主要內容靜脈輸液穿刺工具的種類輸液穿刺工具的適應癥、禁忌癥及特點影響輸液的相關因素中心靜脈導管外周導管靜脈輸液工具的種類外周靜脈輸液工具頭皮鋼針(短期） 留置針(短期）中線導管（中期）中心靜脈輸液工具 CVC（中期）隧道式CVC（中期） PICC（長期）輸液港（長期）種類頭皮針優(yōu)點

操作簡單，容易穿刺

許多臨床工作者都會使用

穿刺前與輸液器連接

缺點

活動受限高滲漏率，不能保留重復穿刺的痛苦

頭皮針適應癥靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液治療小于4h，輸液時間在3d以內單次抽血檢查的患者

禁忌癥

輸注化療藥物禁止運用鋼針注射

避免選擇下肢淺靜脈注射化療藥物

頭皮針并發(fā)癥

誤入動脈發(fā)熱反應皮下血腫藥液外滲穿刺失敗疼痛

外周留置針分類

開放式（導管、針座）

密閉式（導管、延長管、直型V型肝素帽）

普通型藥壺型防針刺傷型普通型防針刺傷型留置針優(yōu)點

間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間72小時穿刺容易導管留置，避免反復穿刺缺點

留置時間不超過72小時堵塞率、脫出率高藥物可能過分刺激外周血管病人最終可能沒有可以穿刺的血管留置針適應癥輸液時間長,輸液量較多的患者老人、兒童、躁動不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標本的患者禁忌癥輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物胃腸外營養(yǎng)液PH高于9或低于5的液體或藥物滲透壓大于600mOsm/L的液體靜脈治療護理標準（INS)推薦：

應于72h內為病人更換常規(guī)的外周靜脈導管，不能超過96h。留置針并發(fā)癥

穿刺部位感染皮下血腫藥液外滲導管堵塞靜脈炎靜脈血栓形成中線導管優(yōu)點

留置時間明顯長于留置針(7-49天）無需進行胸片X光檢查缺點

容易堵管容易出現靜脈炎易導致深靜脈血栓形成常被誤用作中心靜脈導管中線導管適應癥

適用于中期治療持續(xù)或間歇性治療外周靜脈條件較差的病人補充電解質，且輸注等滲或接近等滲液禁忌癥

穿刺局部皮膚有破損或感染同側上段靜脈血栓或靜脈炎

中心靜脈—（急救期+隧道式）CVC優(yōu)點

適用于所有類型的靜脈治療用于檢測中心靜脈壓型號齊全價格低廉型器材缺點

醫(yī)生操作，操作較復雜并發(fā)癥較多感染的發(fā)生率高需要頻繁更換導管

隧道式CVC中心靜脈—（急救期+隧道式）CVC適應癥

外周靜脈穿刺困難

大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術禁忌癥

廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能有障礙不合作，躁動不安病人

急救期cvc中心靜脈—（急救期+隧道式）CVC并發(fā)癥

穿刺時：損傷淋巴管、動脈、神經、氣胸、空氣栓塞、心律失常等

留置期間：導管堵塞、導管相關性感染、血栓、脫管、導管移位、穿刺點出血、疼痛及藥物外滲等

外周植入中心靜脈導管（PICC）優(yōu)點

避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈相對傳統CVC，減少穿刺危險性非手術置管長時間留置可由護士操作缺點

病人肘前需要有足夠尺寸的靜脈用來插管導管出點的位置沒有選擇的余地一次性插管后靜脈炎

外周植入中心靜脈導管（PICC）適應癥

高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性藥物治療長期靜脈輸液或外周靜脈限制23-30周的早產兒(極低體重兒<1.5kg)家庭靜脈治療禁忌癥

感染源缺乏外周靜脈通道—不能確認靜脈嚴重出血病史順應性差既往病史—在預定插管部位有放射治療史。靜脈血栓形成，外傷史或血管外科手術史。外周植入中心靜脈導管（PICC）并發(fā)癥

疼痛—手術中和術后，位于插管的部位出血—位于插管的部位導管部位定位不良—導管進入頸外靜脈不能推進導管—通常由于穿刺插管器的角度和病人的解剖因素：導管“刺入”，瓣膜炎癥。靜脈炎—通常發(fā)生于插管的72h內血栓形成—發(fā)生率隨導管的型號減小而降低輸液港優(yōu)點

用于所以的治療及采血維護簡單，治療間隙期只需要每月用NS沖管一次減少護士每日工作量降低靜脈治療難度，且感染幾率低用于不能留置PICC、CVC的患者用于穿刺心理障礙、不配合的患者無需輔料，外觀美觀缺點

需經培訓過醫(yī)生方能進行手術，拆除也需進行手術輸液港功能發(fā)生異常時，糾正極其復雜、困難價格較貴，每次穿刺時患者有輕微疼痛輸液港適應癥

需要長期和重復給藥可進行抽血、輸血或血制品、營養(yǎng)液、輸注抗生素造影劑推注化療藥物的灌注完全胃腸外營養(yǎng)禁忌癥

任何確診或疑似感染，菌血癥或敗血癥嚴重的肺阻塞性疾病病人對輸液港材料有過敏反應預穿刺部位曾經放療治療

輸液港并發(fā)癥

回抽無回血（最常見并發(fā)癥）導管堵塞藥物外滲局部感染皮膚破損導管斷裂影響輸液的相關因素治療的需求病人的考慮因素不同部位血管的回血流量要加入溶液的類型滲透壓酸堿度流速治療的需求粘稠度治療期短或長的療程靜脈保存的必要？及早考慮長期的選擇病情輸液療程年齡活動性手背及前臂靜<95ml/分肘部及上臂靜脈100–300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5L/分上腔靜脈2-2.5L/分影響輸液的相關因素治療考慮因素pH值滲透壓外周靜脈療法

中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/Kg

滲透壓的極端<500mOsm/Kg>500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9PH值的極限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性藥物非發(fā)泡劑發(fā)泡劑血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內膜組織改變pH6.0-8.0內膜刺激小pH>8.0使內膜粗糙后，血栓形成可能性血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖靜脈輸液工具的應用頭皮鋼針2-4Hours留置針72-96Hours中等長度導管2-4Weeks外周中心靜脈導管