肝內(nèi)外膽管結石病人的護理

關于肝內(nèi)外膽管結石病人的護理第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

相關知識回顧第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結構發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生了改變。膽囊結石的發(fā)病率高于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結石以城市高于農(nóng)村，膽管結石則為農(nóng)村高于城市膽石癥定義第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日分類

按結石成分:膽固醇結石（多見）膽色素結石混合型結石按部位分:膽囊結石

肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日肝內(nèi)外膽管結石左右肝管匯合部以下的結石為肝外膽管結石（肝總管結石和膽總管結石）左右肝管匯合部以上的結石為肝內(nèi)膽管結石第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日。

第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日病因

膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結果膽道感染膽道梗阻膽囊功能異常代謝因素膽汁中膽固醇增高、成核因子等膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體其他遺傳因素、雌激素水平也可能與膽囊結石的形成有關第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日病理生理膽囊結石

膽囊炎膽管炎梗阻性黃疸膽源性胰腺炎膽囊癌膽管結石

肝膽管梗阻（膽汁性肝硬化、門脈高壓）膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日膽囊結石的臨床表現(xiàn)腹痛：膽絞痛、放射痛、上腹部隱痛右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊，右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張黃疸（Mirizzi綜合征）米里齊綜合征30%的膽囊結石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結石稱為靜止性結石第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日肝外膽管結石臨床表現(xiàn)繼發(fā)性結石原發(fā)性結石

臨床表現(xiàn)：1、一般平時無癥狀或僅有上腹不適

2、結石造成膽管梗阻可有Charcot三聯(lián)證（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日肝內(nèi)膽管結石的臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關，左側比右側多見可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適急性膽管炎癥狀：寒戰(zhàn)高熱和腹痛長期梗阻甚至導致肝硬化：黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日輔助檢查術前應明確結石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變。B超是首選檢查方法，一般估計診斷準確率為50%-70%，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術的依據(jù)。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查。CT可全面顯示結石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，診斷符合率為50%-60%，與B超聯(lián)合應用，一般提供可靠的依據(jù)。X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內(nèi)膽管結石診斷的經(jīng)典方法，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率分別為80%-90%、70%-80%、60%-70%，一般均能作出正確的診斷。MRCP（核磁共振膽胰管造影）可全面顯示結石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療方式非手術治療：1.應用抗生素，應根據(jù)敏感細菌選擇用藥，經(jīng)驗治療可選擇膽汁濃度高的、主要根據(jù)革蘭氏陰性細菌的抗生素。2.解痙。3.利膽，包括一些中藥及中成藥。4.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。5.加強營養(yǎng)支持和補充維生素，禁食病人應選用腸外營養(yǎng)。6.護肝及糾正凝血功能異常的治療，爭取在膽道感染控制后才行擇期手術治療。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療方式手術治療1.膽總管切開取石、T管引流術:可采用開腹或腹腔鏡手術。適用于單純膽總管結石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。2.膽腸吻合術:亦稱膽汁內(nèi)引流術。主要適用于:（1）膽總管遠端炎癥狹窄造成的梗阻無法解除，膽總管擴張；（2）膽胰匯合部異常，胰液直接流入膽管；（3）膽管因病變而部分切除，無法再吻合。3.肝葉切除術:肝內(nèi)膽管結石反復并發(fā)感染，可引起局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失。4.膽道鏡還可行術中取石。5.肝內(nèi)膽管結石手術后殘留結石的處理。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例介紹姓名：林家恂性別：男年齡：59歲床號：07床住院號：1420502入院時間：2016年3月14日平診收入我科診斷：肝內(nèi)外膽管結石，急性膽管炎

第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例介紹患者主訴：上腹脹痛伴畏寒、發(fā)熱3天。現(xiàn)病史：患者與3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈脹痛不適，未放射至后背，伴畏寒，發(fā)熱，最高38.5

℃，不伴惡心、嘔吐，無腹瀉。發(fā)作時影響食欲。近幾日上訴癥狀反復出現(xiàn)，為求進一步治療，就診于我院，門診行腹部彩超結果示：膽囊切除術后，左肝內(nèi)膽管擴張伴結石，膽總管擴張伴結石。門診以“肝內(nèi)外膽管結石，急性膽管炎”收入我科。患者自患病以來，精神可，食欲如上訴。大小便正常，體重下降不明顯。

第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例介紹既往史：20年前行開腹膽囊切除術。否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認“糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、心臟病”等疾病，否認過敏史、外傷史，預防接種史不詳。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例介紹體格檢查:入院時生命體征：T:36.2℃P：73次/分R：20次/分BP:105/65mmhg。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，神智清楚，查體無異常。專科情況：皮膚鞏膜輕度黃染；腹部外形正常，右側腹部可見一長約15cm陳舊性手術疤痕，腹軟，未觸及異常包塊。右上腹稍壓痛，無反跳痛及肌緊張，第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日輔助檢查術前MRCP:（1）膽總管中下段結石，膽總管擴張（2）左肝內(nèi)膽管炎，左肝內(nèi)膽管擴張，鄰近局部肝左葉改變考慮炎癥（3）膽囊未見顯示肝、腎疾病實驗：白蛋白32.5g/L、鈣2.17mmol/L、前白蛋白89mg/L，總蛋白58.6g/L。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日手術情況

患者定于3月23日在全麻下行膽總管探查取石，左肝外葉切除術，術前安置胃管尿管。手術過程順利，生命體征平穩(wěn)，未輸血。術后安全返回病房，神清合作。腹部切口輔料清潔干燥，深靜脈置管固定在位暢，可抽出回血。保留胃管尿管固定在位暢。帶T管和兩根血漿管在位通暢。皮膚無明顯異常。遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護及吸氧，禁食補液抗炎止血保肝治療。密切觀察引流液性狀。于3月24日21:32病員訴傷口疼痛，遵醫(yī)囑予以特耐40mg肌注后緩解，于3月25日遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護及吸氧。拔除尿管。3月28日醫(yī)生予以拔除血漿引流管。與3月29日拔除深靜脈置管。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

護理第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日術前護理診斷（一）護理診斷：知識缺乏缺乏膽石癥的相關知識

護理目標：患者能基本了解疾病相關知識，積極配合做好術前準備

護理措施：﹙1﹚評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育

﹙2﹚介紹膽石癥的相關知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關知識，更好地配合治療和護理

﹙3﹚指導患者合理飲食：宜進低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物護理評價：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護理工作第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日術前護理診斷（二）護理診斷：焦慮與恐懼與擔心疾病預后有關護理目標：給予心理護理，使患者焦慮緩解

護理措施：

（1）鼓勵患者說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心（2）向患者講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療（3）告知患者疾病相關知識（4）鼓勵患者積極提出問題并予及時解決護理評價：患者焦慮減輕,能面對手術第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日術后護理診斷

（一）護理診斷:低效性呼吸型態(tài)

與麻醉、切口疼痛、呼吸運動受限有關

護理目標：患者呼吸正常，氧飽和度正常

護理措施：

（1）吸氧（2）病人應平臥,頭偏向一側,防止嘔吐引起窒息,及時吸痰,確保呼吸道通暢（3）密切觀察呼吸、面色、血氧飽和度的變化（4）病情平穩(wěn)后改半臥位，有利于呼吸循環(huán)護理評價：術后氧飽和逐漸升高穩(wěn)定在95%及其以上第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日術后護理診斷

（二）護理診斷：有體液不足的危險

與術中失血、體液丟失、禁食、液體補充不足有關

護理措施：

（1）術后對生命體征的監(jiān)測十分重要,尤其要觀察血壓的變化,術后24h內(nèi)床邊心電監(jiān)護,密切觀察血壓、血氧飽和度及尿量情況,擴充血容量,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（2）觀察切口敷料有無滲血滲液，觀察各引流管引流液的顏色及量，及時發(fā)現(xiàn)術后大出血的發(fā)生（3）加強巡視，保證靜脈補液按時按量輸入護理評價：未發(fā)生體液不足的現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日術后護理診斷（三）護理診斷

：疼痛與手術切口有關護理目標：疼痛緩解或減輕護理措施：

(1)評估病人疼痛程度遵醫(yī)囑予以止痛藥，以減輕病人疼痛（2）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。（3）血壓平穩(wěn)后指導半臥位，減輕疼痛，指導其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂。（4）耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時間,加強心理護理（5）提供相對安靜的休息環(huán)境,治療護理工作盡量集中進行,以減少刺激護理評價：病人主訴疼痛有所緩解第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日術后護理診斷（四）護理診斷：潛在并發(fā)癥出血

護理目標：患者未出現(xiàn)出血現(xiàn)象護理措施：（1）嚴密觀察病情變化，術后48小時專人護理，動態(tài)觀察生命體征（2）術后血壓平穩(wěn)后取半臥位，術后1-2日臥床休息，不鼓勵早期活動，囑患者勿用力咳嗽、排便等以免增加腹壓（3）遵醫(yī)囑給予止血藥，（4）囑患者活動時，動作輕柔，避免牽拉引流管，及時觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量。護理評價：患者無出血現(xiàn)象第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日術后護理診斷（五）護理診斷：有導管脫落的危險

護理目標：各管道均固定在位引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護理措施：（1）妥善固定各引流管（2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量（3）嚴格交接班（4）定期更換引流袋，嚴格無菌操作護理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日術后護理診斷（六）護理診斷：潛在并發(fā)癥膽漏膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致

護理目標：患者未出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象，T管引流通常護理措施：（1）若病人出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)或腹腔引流管內(nèi)引流液為黃綠色膽汁樣即可能有膽漏發(fā)生。應充分引流,最好用負壓吸引,以免引起膽汁性腹膜炎，必要時手術（2）保持腹腔引流管通暢引流,使用抗生素（3）靜脈營養(yǎng)支持,以改善病人的全身情況,促進瘺管的愈合護理評價：未發(fā)生膽漏第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日術后護理診斷（十）

護理診斷：跌倒/有皮膚受損的可能

護理目標：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護理措施：（1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護好患者（2）護士加強巡視，嚴格交接班（3）囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身（4）保持床單位整潔干燥

（5）協(xié)助患者翻身護理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日出院情況患者于3月29日治療好轉出院，帶T