股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型治療

關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型治療第一頁，共七十一頁，2022年，8月28日概述

轉(zhuǎn)子間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)\髓外\外固定\關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭(zhēng)議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個(gè)醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。

與股骨頸骨折相比較而言，轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動(dòng)比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時(shí)，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時(shí)查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓(xùn)的。

第二頁，共七十一頁，2022年，8月28日梨狀肌窩股骨頭大粗隆粗隆間嵴股骨頸小粗隆頂點(diǎn)第三頁，共七十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。股骨距的存在決定了粗隆間骨折的穩(wěn)定性。股骨距：由于力線分布的特殊性，

在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成

致密的縱形骨板，稱為股骨距。板狀面稍成弧形，沿小轉(zhuǎn)子的前外側(cè)垂直向上，上極與股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)相連，下極與小轉(zhuǎn)子下方的股骨干后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合，前緣與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相連，后緣在股骨上端外后側(cè)相連。第四頁，共七十一頁，2022年，8月28日

這個(gè)骨小梁圖案最早由Ward描述。自股骨頭頂扇形分開止于股骨頸內(nèi)側(cè)的骨小梁是初級(jí)壓力骨小梁，這是股骨近端最致密的松質(zhì)骨，且將身體的重量傳遞至肢體遠(yuǎn)端。自股骨頭窩骨皮質(zhì)外側(cè)到大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè)的弧形結(jié)構(gòu)是初級(jí)張力骨小梁組。次級(jí)壓力和張力骨小梁組分布于股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，Ward三角是骨小梁結(jié)構(gòu)相對(duì)缺乏區(qū)域。兩個(gè)概念需要明確：Ward三角和Singh指數(shù)

第五頁，共七十一頁，2022年，8月28日股骨近端骨小梁的分布情況及骨小梁吸收消失的程度1978年Singh提出用X線測(cè)量骨小梁形態(tài)以衡量骨的機(jī)械強(qiáng)度，根據(jù)沒有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個(gè)等級(jí)。Ⅵ～Ⅰ級(jí)，Ⅵ級(jí)是指所有的5組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，Ⅰ級(jí)是指嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失切有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級(jí)壓力骨小梁組。研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數(shù)之間有聯(lián)系。骨質(zhì)疏松病理程度越嚴(yán)重，級(jí)數(shù)越低第六頁，共七十一頁，2022年，8月28日Ward三角和Singh指數(shù)有助于了解骨質(zhì)疏松患者的股骨頭及股骨頸骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的密度和強(qiáng)度變化，對(duì)醫(yī)生選擇內(nèi)固定及內(nèi)固定位置有幫助。第七頁，共七十一頁，2022年，8月28日分型

轉(zhuǎn)子間骨折最著名的分型Evans分型出現(xiàn)于1949年的文獻(xiàn)，直到1975年，丹麥的Jensen發(fā)布了改良Evans分型，即Evans-Jensen分型，這種改良分型為日后大多數(shù)研究粗隆間骨折的學(xué)者采用。目前臨床上常用的粗隆間骨折分型為Evans-Jensen分型和AO分型。第八頁，共七十一頁，2022年，8月28日第九頁，共七十一頁，2022年，8月28日Ⅰ型順轉(zhuǎn)子骨折分為四個(gè)亞組，分別為：

Ⅰa型骨折無移位，小轉(zhuǎn)子無骨折，為穩(wěn)定骨折；

Ⅰb型骨折有移位，小轉(zhuǎn)子有骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)能附著，骨折穩(wěn)定；

Ⅰc型骨折有移位，小轉(zhuǎn)子有骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)不能附著，骨折不穩(wěn)定；

Ⅰd型粉碎骨折，大小轉(zhuǎn)子成為單獨(dú)骨塊，為4部分骨折，骨折不穩(wěn)定。

Ⅱ型為逆轉(zhuǎn)子骨折，骨折線自大轉(zhuǎn)子下方斜向內(nèi)上方，到達(dá)小轉(zhuǎn)子上方。

第十頁，共七十一頁，2022年，8月28日

Evans分型認(rèn)為穩(wěn)定復(fù)位的關(guān)鍵是修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，簡(jiǎn)單而實(shí)用，并有助于理解穩(wěn)定性復(fù)位的特點(diǎn)，能夠預(yù)見股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。

第十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日這一分型方法將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為5型，

Ⅰ型:2部分骨折，骨折無移位。

Ⅱ型:2部分骨折，骨折有移位。

Ⅲ型:3部分骨折，由于大轉(zhuǎn)子骨折塊移位而缺乏后外側(cè)支持。

Ⅳ型:3部分骨折，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。

Ⅴ型:4骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持,為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。

第十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日J(rèn)ensen指出大小轉(zhuǎn)子的粉碎程度與復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎(chǔ)上改良，應(yīng)用更廣，研究表明，Jensen-Evans分型為判斷復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風(fēng)險(xiǎn)提供了可靠的預(yù)測(cè)。

第十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單骨折(兩部分)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過大轉(zhuǎn)子；3、通過小轉(zhuǎn)子。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個(gè)平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過1cm。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。第十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日

AO分型便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。既對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學(xué)描述，又可對(duì)于預(yù)后作出判斷，同時(shí)對(duì)內(nèi)固定物的選擇方面也具有指導(dǎo)意義。第十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的轉(zhuǎn)子間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個(gè)平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個(gè)骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會(huì)由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。這些直觀的、可重復(fù)的、簡(jiǎn)單的關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。

第十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日

這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。骨折的穩(wěn)定與否是分型的重要依據(jù)，其決定因素包括：

1.內(nèi)側(cè)弓的完整性（小轉(zhuǎn)子是否累及，股骨矩是否完整）

2.后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度（大轉(zhuǎn)子的粉碎程度）小轉(zhuǎn)子骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損失去力學(xué)支持，造成髖內(nèi)翻，大轉(zhuǎn)子骨折則進(jìn)一步加重矢狀面上的不穩(wěn)定，造成股骨頭后傾。關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。

第十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日治療轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能活動(dòng)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心梗患者)，以及傷前不能活動(dòng)且傷后無明顯不適患者。第十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個(gè)因素：

骨的質(zhì)量骨折類型復(fù)位情況內(nèi)固定的選擇內(nèi)固定與骨的位置骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。

第十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日保守治療手術(shù)治療：髓外固定:Richards釘板、DHS、DCS、LCP；髓內(nèi)固定:Gamma釘、PFN、PFNA等。

關(guān)節(jié)置換外固定架

·沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式第二十頁，共七十一頁，2022年，8月28日保守治療轉(zhuǎn)子間骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認(rèn)為，如果患者不能行走或沒有機(jī)會(huì)重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費(fèi)用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動(dòng)而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對(duì)可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)治療。

第二十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日手術(shù)治療Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個(gè)因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。骨折復(fù)位對(duì)于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位。因?yàn)榻馄蕪?fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。如骨折端嚴(yán)重粉碎而無法解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。總之，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。復(fù)位時(shí)應(yīng)用牽引床進(jìn)行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位。對(duì)于嚴(yán)重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復(fù)位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應(yīng)考慮：①切開解剖復(fù)位，⑦應(yīng)用截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。

近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內(nèi)固定，如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN、PFNA、INTERTAN等。

第二十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日DHS

由滑動(dòng)加壓螺釘(Richard釘為代表)發(fā)展而來，1970年起在世界范圍普遍開展。DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動(dòng)槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動(dòng)，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時(shí)，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動(dòng)槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，負(fù)重后依靠釘板間的滑動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)持續(xù)性加壓有利于促進(jìn)骨折愈合。

第二十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日DCS的優(yōu)點(diǎn)：⑴它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，符合髖部的生物力學(xué)要求；⑵DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長(zhǎng)拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；⑶DCS入點(diǎn)高，因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，達(dá)到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑷DCS近端帶有的2個(gè)松質(zhì)骨釘孔，可打入兩枚松質(zhì)骨釘?shù)焦晒穷i或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉(zhuǎn)。

第二十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日4.小轉(zhuǎn)子是否需要固定范圍大的骨折影響骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐作用

長(zhǎng)期以來，DHS是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但它還是存在生物力學(xué)上的不足，偏心固定，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，也并不是對(duì)所有的粗隆間骨折均適用。1.掌握好適應(yīng)癥

DHS最適于穩(wěn)定性順轉(zhuǎn)子間骨折，對(duì)于不穩(wěn)定骨折以及反轉(zhuǎn)子間型骨折，股骨遠(yuǎn)端的螺釘承受較大的應(yīng)力，容易出現(xiàn)斷釘；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)DHS存在較高的失敗率，應(yīng)用DHS應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：2.主釘在股骨頸的位置主釘并非位于股骨頸的中心最好，中心實(shí)際上張力骨小梁和壓力骨小梁交界的空白區(qū)域，即Ward三角為力學(xué)的薄弱區(qū)，相反骨矩上方，骨質(zhì)較為堅(jiān)硬，進(jìn)釘后較為可靠。3.是否加壓老年人普遍骨質(zhì)疏松，過分強(qiáng)調(diào)加壓后可能出現(xiàn)骨折端吸收，髖內(nèi)翻畸形。第二十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折第二十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日第二十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日

Baumgaertner提出TAD（尖頂距）理論，認(rèn)為螺釘?shù)那懈詈洼^大的TAD值密切相關(guān)。如何確定DHS主釘在股骨頸中的理想位置

第二十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日TAD值研究發(fā)現(xiàn)，螺釘?shù)那懈盥屎蚑AD值呈正比。當(dāng)TAD值在25mm時(shí)，股骨頭切割率是8%，當(dāng)TAD值在20mm時(shí)，沒有發(fā)生股骨頭切割。TAD值大于25mm建議重新置入導(dǎo)針。

Baumgaertner對(duì)198例轉(zhuǎn)子間骨折病例進(jìn)行研究，分別從正位片及側(cè)位片計(jì)算螺釘釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離來確定螺釘?shù)奈恢?。第二十九頁，共七十一頁?022年，8月28日

DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折

第三十頁，共七十一頁，2022年，8月28日第三十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日術(shù)前，術(shù)后一天，術(shù)后44天，術(shù)后70天第三十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日DCS/95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折

第三十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日LCP

股骨近端鎖定板

如果股骨近端后內(nèi)側(cè)骨折處理不好，一樣能造成固定失敗，導(dǎo)致髖內(nèi)翻，螺釘或鋼板松動(dòng)甚至疲勞斷裂。雖然LCP的設(shè)計(jì)可能具有治療轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢(shì)，但螺釘長(zhǎng)度較短，TAD值不好，仍然是偏心固定。當(dāng)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性被破壞，股骨距不能承擔(dān)壓應(yīng)力時(shí)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)是一種較好的選擇。第三十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日外固定支架毫無疑問，使用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個(gè)外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對(duì)患者生活的影響是顯而易見的。

第三十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日第三十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日病例1第三十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日第三十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日病例2第三十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日第四十頁，共七十一頁，2022年，8月28日Gamma釘

1990年Grosse等首先報(bào)道應(yīng)用股骨粗隆周圍部帶鎖髓內(nèi)釘(即Gamma釘)治療股骨粗隆間骨折。Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸在貼近負(fù)重線的髓內(nèi)結(jié)合成一體，它能較好地傳遞應(yīng)力，具有很好的防髖內(nèi)翻作用；通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位；它還具有其他優(yōu)點(diǎn)：閉式操作、創(chuàng)傷小、可早期下地活動(dòng)，對(duì)骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定骨折有良好的固定作用。

第四十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)：

1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。

2.Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。缺點(diǎn)：

1.抗旋轉(zhuǎn)能力差。

2.Gamma釘外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。

3.股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高，

4骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。

5.Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對(duì)近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大Gamma釘?shù)谒氖?，共七十一頁?022年，8月28日GammaNail

第四十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日第四十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日但是Gamma釘?shù)牟l(fā)癥亦較多。Gamma釘外翻角度過大形成三點(diǎn)固定，從而使髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端外側(cè)有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。拉力螺釘從股骨頭頸切出是Gamma釘固定的另一并發(fā)癥。第四十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日一例Gamma釘術(shù)后發(fā)生股骨干骨折，使用加長(zhǎng)Gamma釘進(jìn)行了翻修。

第四十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日第三代Gamma釘特點(diǎn)：1.近端直徑減少至15.5厘米，遠(yuǎn)端減少至11厘米，減少內(nèi)置物的體積，減少15-20％的切骨量2.三種頸干角設(shè)計(jì)130、125、120，便于術(shù)中靈活選擇3.自攻拉力螺釘，減少切出的發(fā)生，節(jié)省時(shí)間4.防旋螺釘設(shè)計(jì)，僅允許拉力螺釘進(jìn)行單向滑動(dòng)，便于骨折端進(jìn)行加壓5.遠(yuǎn)端鎖釘可以選擇動(dòng)力或靜力交鎖第四十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日PFN

Gamma釘?shù)牟蛔阒饕獮轭^頸釘為單釘，抗旋轉(zhuǎn)力不足，另一不足為遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，致股骨干骨折。在認(rèn)識(shí)到Gamma釘?shù)牟蛔阒螅?996年，AO／ASIF對(duì)Gamma釘進(jìn)行改良，推出了股骨近端髓內(nèi)釘PFN(proximalfemoralnail)

。第四十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日改良包括：將頭頸釘設(shè)計(jì)為雙釘防旋；鎖定遠(yuǎn)端主釘加長(zhǎng)防止應(yīng)力集中；減小直徑不必?cái)U(kuò)髓；髓內(nèi)釘外翻角6°方便主釘打入；遠(yuǎn)端鎖孔呈橢圓形允許縱向滑動(dòng)。PFN秉承了髓內(nèi)固定的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，其承受應(yīng)力的軸心比DHS，DCS等板側(cè)式固定向內(nèi)移，抗疲勞能力增大，對(duì)骨折是否穩(wěn)定的要求不高，手術(shù)顯露及創(chuàng)傷小，可早期負(fù)重。

第四十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日第五十頁，共七十一頁，2022年，8月28日第五十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日第五十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日Z字效應(yīng)PFN的缺點(diǎn)是拉力螺釘或防旋釘退出造成的z字效應(yīng)。第五十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日PFNA(proximalfemoralnailantirotation)

第五十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日PFNA是改進(jìn)的PFN系統(tǒng)（1）PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓。螺旋旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用。當(dāng)?shù)镀i定后，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出，PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出、抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻畸形能力比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高。（2）PFNA在主釘上有以下改進(jìn)：①主釘設(shè)計(jì)為空心，便于引導(dǎo)置入主釘，創(chuàng)傷小;主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。②PFNA遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。③主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，打入更方便、避免局部應(yīng)力的集中，減少斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。PFNA適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處骨折的病例同樣適用，有利于患者的早期負(fù)重。其次PFNA僅需打人1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者。第五十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日第五十六頁，共七