胰十二指腸切除術(shù)后護理

關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后護理第一頁，共十七頁，2022年，8月28日定義胰十二指腸切除術(shù)也稱Whipple術(shù),是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤（如胰頭癌、壺腹部周圍Ca、膽總管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手術(shù)外科最復雜手術(shù)之一。胰、十二指腸切除術(shù)的切除范圍包括膽囊、膽總管下端、胰頭、胃遠端、全部十二指腸和空腸上段，以及這些臟器附近的淋巴結(jié)、脂肪，然后在胰腺、膽管、胃與空腸之間進行吻合，重建消化道。第二頁，共十七頁，2022年，8月28日胰十二指腸切除手術(shù)一、適應癥二、禁忌證①壺腹周圍癌已有遠處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計不能耐受重大手術(shù)者。①壺腹周圍癌；②嚴重的胰頭或十二指腸損傷；③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；⑤無法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。第三頁，共十七頁，2022年，8月28日術(shù)后護理1、一般護理2、心理護理3、各種引流管的護理4、并發(fā)癥的觀察及護理5、營養(yǎng)支持第四頁，共十七頁，2022年，8月28日一般常規(guī)護理手術(shù)交接：將病人安置在重癥監(jiān)護室，減少陪護。與麻醉師和手術(shù)護士詳細交接，了解麻醉情況，術(shù)中出血情況，補液量，病人身上管道多，交接時注意妥善保管好各引流管，避免牽拉，并標示各管道的名稱、置管深度等。體位：一般采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，嚴防誤吸窒息。觀察：嚴密監(jiān)測生命體征的變化，每15min一次，病情穩(wěn)定后每1～2h一次，密切觀察患者的精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，根據(jù)CVP調(diào)整輸液量及速度，詳細記錄24h出入量，尤其是注意尿量變化，防止休克發(fā)生，及時監(jiān)測血糖、尿糖的變化?；顒樱盒g(shù)后鼓勵患者早期活動，在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其適當?shù)淖鏊闹粍踊顒?，同時協(xié)助病人間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵患者深呼吸，適當咳嗽，以霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。第五頁，共十七頁，2022年，8月28日心理護理由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護理帶來困難，應關(guān)心體貼患者，向患者及其家屬講明手術(shù)治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術(shù)后各項治療和護理措施的施行。第六頁，共十七頁，2022年，8月28日膽腸引流管的護理膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約10cm，膽汁也可予沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠端，可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內(nèi)壓，起到防止吻合口漏的作用。膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁，是觀察有無膽瘺的重要窗口，但易發(fā)生堵塞，若引流不暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并予禁食、半臥位。第七頁，共十七頁，2022年，8月28日胰管支撐引流管、胰腸引流管的護理胰管支撐引流管是預防胰瘺的重要環(huán)節(jié)，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，一般引流出胰液外觀是無色透明，術(shù)后24h引流量約30～50ml，禁食期間引流量約100～400ml/d，進食后引流量可達300～800ml/d。術(shù)后1-2周左右突然引流出較多淡黃色液體，病人自覺無腹痛、腹脹等，可考慮支撐管脫落滑至空腸，B超示無腹腔積液，可考慮拔除胰管。胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁，是觀察有無胰瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口。第八頁，共十七頁，2022年，8月28日腹腔雙套管的護理正確連接，妥善固定引流通暢，保證吸引密切觀察，正確記錄保護皮膚，預防感染營養(yǎng)支持，拔管指征第九頁，共十七頁，2022年，8月28日空腸造瘺管的護理空腸造瘺起內(nèi)減壓的作用，有利于減低吻合口的張力，防止吻合口瘺的發(fā)生，且可作為術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑。一般術(shù)后第5～7天腸蠕動逐漸恢復，可予生理鹽水250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h），滴注過程觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應，若無，可逐漸加入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，借助營養(yǎng)泵、恒溫加熱器勻速、緩慢滴注。一般經(jīng)口半流質(zhì)飲食后予拔管第十頁，共十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的觀察與護理1、出血2、胰漏3、膽漏4、腹腔感染第十一頁，共十七頁，2022年，8月28日出血術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應激性潰瘍。臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應考慮有活動性出血的可能，應該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項術(shù)前準備，必要時行手術(shù)治療。第十二頁，共十七頁，2022年，8月28日胰瘺胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的5~7天。臨床表現(xiàn)：病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應仔細觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排出白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護皮膚，應用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。第十三頁，共十七頁，2022年，8月28日膽瘺

膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應持續(xù)負壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補充。第十四頁，共十七頁，2022年，8月28日腹腔感染腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預防為主。護理要點：協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時嚴格無菌操作，保持傷口輔料干燥。第十五頁，共十七頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的方法分兩個階段術(shù)后第3～7d為第一階段此時吻合口未愈合，患者禁食，帶有胃管，經(jīng)營養(yǎng)管輸入營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊咚枘芰?0％～75％有腸內(nèi)營養(yǎng)提供，50％～25％由腸外營養(yǎng)補充。營養(yǎng)液濃度有稀漸稠，量由少到多，同時以氨基酸、脂肪乳的形式供給，給足量礦物質(zhì)、維生素及微量元素。術(shù)后第7～14d為第二階段，患者胃腸功能恢復，所需的全部能量由腸內(nèi)