常見癥狀評估

第一節(jié)發(fā)熱第九節(jié)惡心與嘔吐第二節(jié)疼痛第十節(jié)嘔血與黑糞第三節(jié)水腫第十一節(jié)便血第四節(jié)咳嗽與咳痰第十二節(jié)腹瀉第五節(jié)咯血第十三節(jié)便秘第六節(jié)呼吸困難第十四節(jié)黃疸第七節(jié)發(fā)紺第十五節(jié)驚厥第八節(jié)心悸第十六節(jié)意識障礙第一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、護理評估要點六、護理診斷發(fā)熱第二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念（fever）：

任何原因致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使機體產(chǎn)熱過多和（或）散熱減少，體溫升高超過正常值。二、病因：1、感染性發(fā)熱（最常見）2、非感染性發(fā)熱第三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機制

致熱源：外源性致熱源內(nèi)源性致熱源（又稱白細胞致熱源）

外源性致熱源作用于多形核粒細胞、巨噬細胞釋放內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)定點上升產(chǎn)熱增多、散熱減少、體溫升高發(fā)熱第四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱過程

1、體溫上升期：疲乏不適、肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥無汗、胃寒或寒戰(zhàn)。（1）驟升型：見于大葉性肺炎、流行性感冒、瘧疾。（2）緩升型：見于傷寒、結(jié)核病。2、高熱期：皮膚發(fā)紅、灼熱、呼吸加快加深、開始出汗。3、體溫下降期:（1）驟降：見于瘧疾。（2）漸降：見于傷寒、風(fēng)濕熱。第五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日（二）發(fā)熱分度

低熱：37.3～38℃中等熱度：38.1～39℃高熱：39.1～41℃超高熱：41℃以上第六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日（三）熱型第七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理評估要點1、發(fā)熱的程度、熱期和熱型2、生命征象3、神經(jīng)精神狀態(tài)4、皮膚與循環(huán)系統(tǒng)5、脫水現(xiàn)象第十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日六、護理診斷1、體溫過高:

與病原體感染有關(guān)，與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。2、體液不足:

與發(fā)熱出汗過多和攝入液體量不足有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)、低于機體需要量:

與代謝率增高及營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。4、口腔黏膜改變:與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：驚厥，意識障礙第十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機制四、臨床表現(xiàn)五、護理評估要點六、護理診斷疼痛第十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念：現(xiàn)存或潛在的組織受損所產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)。二、病因

頭痛的病因：顱腦病變、顱外病變、全身性病變胸痛的病因：胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔疾病腹痛的病因:急性腹痛、慢性腹痛第十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、發(fā)生機制

各種理化刺激作用于機體受損部位釋放致痛物質(zhì)痛覺感受器發(fā)出沖動引起痛覺

疼痛分類:

1、皮膚痛:“雙重痛覺”,定位不明確2、內(nèi)臟痛:緩慢而持久,定位不明確3、牽涉痛:內(nèi)臟痛常伴有牽涉痛4、軀體痛:以骨膜分布最密,痛覺最敏感5、神經(jīng)痛:劇烈灼痛或酸痛第十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)1、疼痛的臨床特點2、頭痛3、胸痛4、腹痛第二十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理評估要點1、相信患者疼痛存在的事實2、疼痛反應(yīng)有個體差異3、主觀資料的評估疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生與持續(xù)時間、誘發(fā)、加重或緩解因素4、非語言資料評估生理變化、面部表情、肢體、情緒改變5、生活形態(tài)改變6、心理反應(yīng)第二十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日六、護理診斷1、疼痛

與顱內(nèi)壓增高腦膜受機械刺激有關(guān);與心肌缺血、缺氧有關(guān)等。2、焦慮

與疼痛遷延不愈有關(guān)。3、恐懼

與劇烈疼痛有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：休克第二十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

本節(jié)由常見癥狀評估入手，主要介紹發(fā)熱、疼痛這兩種常見癥狀的概念、原因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理評估要點及護理診斷。重點掌握其臨床表現(xiàn)及護理評估要點。課堂小結(jié)第二十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日引起發(fā)熱的常見病因有哪些？疼痛的分類？各有何特點？胸痛與腹痛有哪些臨床表現(xiàn)？思考題第二十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、發(fā)生機制三、病因與臨床表現(xiàn)四、護理評估要點五、護理診斷水腫第二十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念（edema）：過多的體液積聚在人體組織間隙內(nèi)。

分類：全身性水腫：常為凹陷性局部性水腫積液：發(fā)生于體腔內(nèi)，如：胸腔積液、腹腔積液、心包腔積液第二十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第二十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、發(fā)生機制

體液分布在機體保持動態(tài)平衡，平衡失調(diào)，組織液的生成大于回吸收，則產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的主要因素：鈉與水的潴留毛細血管濾過壓升高毛細血管通透性增高血液膠體滲透壓降低淋巴回流受阻第二十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（1）心源性水腫（2）腎源性水腫（3）肝源性水腫（4）營養(yǎng)不良性水腫（5）其他原因的全身性水腫第二十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日脛前黏液性水腫第三十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日子宮頸水腫第三十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日2、局部性水腫

常因局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。靜脈阻塞出血水腫第三十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日先天淋巴水腫第三十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日血管性水腫第三十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、護理評估要點1、水腫的發(fā)生部位2、水腫的程度3、水腫發(fā)生后的身體反應(yīng)4、水腫發(fā)生原因及誘因5、飲食、飲水情況第三十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理診斷

1、體液過多、水腫:與右心衰竭有關(guān)，與腎臟疾病有關(guān)等。2、活動無耐力:

與胸膜腔積液所致呼吸困難有關(guān)，與右心衰竭有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險:

與水腫所致組織細胞營養(yǎng)不良有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥

急性肺水腫

第三十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹水腫這種常見癥狀的概念、原因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理評估要點及護理診斷。重點掌握其臨床表現(xiàn)及護理評估要點。課堂小結(jié)第三十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日全身性水腫的分類及各臨床表現(xiàn)？水腫的發(fā)生機制及病因，如何評估水腫？思考題第三十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機制四、臨床表現(xiàn)五、護理評估要點六、護理診斷咳嗽與咳痰第三十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

一、定義

咳嗽是一種保護性反射動作，借此可將呼吸道內(nèi)的分泌物或異物排出體外，若長時間或頻繁而劇烈的咳嗽，則可影響工作和休息，消耗體力，增加心肺負擔(dān)，屬病理現(xiàn)象。

咳痰是借助咳嗽動作將呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象?？人远鵁o痰稱為干性咳嗽，咳嗽伴有排痰稱為濕性咳嗽。第四十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

二、病因1、呼吸系統(tǒng)疾?。焊腥?；變態(tài)反應(yīng)性疾??；理化因素；腫瘤2、心血管疾?。鹤笮乃ソ?、中樞神經(jīng)因素：大腦皮質(zhì)4、胸膜疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸第四十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、發(fā)生機制

來自呼吸道黏膜的刺激，經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)到延髓咳嗽中樞，再由傳出纖維經(jīng)神經(jīng)將沖動傳至呼吸肌，引起咳嗽運動。第四十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

1、咳嗽出現(xiàn)的時間：突然出現(xiàn)的急性發(fā)作性咳嗽

長期慢性咳嗽

晨起咳嗽加劇排痰多

夜間咳嗽加重2、咳嗽的性質(zhì)：

干性咳嗽

咳嗽伴有痰液3、咳嗽的音色：咳嗽無力或聲音低微；雞鳴樣咳嗽；金屬音調(diào)咳嗽；聲音嘶啞的咳嗽4、痰的性質(zhì)和量

性質(zhì)分為：黏液性、漿液性、黏液膿性、膿性、血性等。

第四十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理評估要點

1、咳嗽的一般資料

咳嗽開始時間、偶發(fā)或持續(xù)發(fā)生、是季節(jié)性還是常年性。2、咳嗽的形式

聲音低沉或激烈高音調(diào)，單獨癥狀或伴隨癥狀，有無痰液3、咳嗽咳痰的特點

咳嗽的時間、性質(zhì)、音色；痰液的性質(zhì)和量4、咳嗽引發(fā)的其他癥狀5、咳嗽咳痰的身體反應(yīng)第四十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日六、護理診斷

1、清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)，與咳嗽無力有關(guān)。2、睡眠型態(tài)紊亂，睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。3、知識缺乏：缺乏吸煙對健康危害方面的知識。4、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸第四十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因與發(fā)生機制三、臨床表現(xiàn)四、護理評估要點五、護理診斷咯血第四十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、定義

喉及喉以下呼吸道和肺組織的出血，經(jīng)咳嗽從口排出的現(xiàn)象。

第四十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因

肺結(jié)核、支氣管擴張、消化性潰瘍、肝硬化等肺癌、肺膿腫、心臟病等出血前癥狀

胸悶、喉部癢感、咳嗽

上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式

咯出

嘔出、可為噴射狀血的顏色

鮮紅

暗紅或褐色，鮮紅色少見血內(nèi)混合物

泡沫和痰

胃液、食物殘渣PH堿性

酸性柏油樣大便

除非咽下，否則沒有

有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰痰中帶血數(shù)日

無痰的性狀第四十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因與發(fā)生機制

病因以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。1、支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌2、肺部疾?。涸谖覈?，肺結(jié)核為最常見病因。3、心血管疾?。猴L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄4、其他----血液?。患毙詡魅静?；其他第四十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)

量少者：只有痰中帶血

小量咯血：100ml/d以內(nèi)

中等量咯血：100~500ml/d

大量咯血：500ml/d以上或300~500ml/次（主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫）

咯血的量、性狀、首發(fā)時間、病程第五十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、護理評估要點

1、出血方式2、排除上呼吸道出血：次類出血一般量少，色黑，多于清晨發(fā)生。3、咯血量：一般只能粗略估計，咯血量的多少與疾病嚴重程度不完全一致。

4、伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、皮膚黏膜出血、膿痰、黃疸

支氣管擴張反復(fù)咯血而無膿痰者，稱為干性支氣管擴張癥。5、心理反應(yīng)：恐懼與焦慮6、并發(fā)癥：窒息、失血性休克、繼發(fā)感染、肺不張等第五十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理診斷

1、有窒息的危險：與大量咯血有關(guān)，與意識障礙有關(guān)，與無力咳嗽有關(guān)。2、焦慮：與咯血不止及對檢查結(jié)果感到不安有關(guān)。3、有感染危險：與血液潴留有關(guān)。4、恐懼：與咯血有關(guān)。5、體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：休克、肺不張。第五十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)四、護理評估要點五、護理診斷呼吸困難第五十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、定義：主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀上常有呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變，嚴重時可出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌與呼吸活動等。第五十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第五十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因

1、肺源性呼吸困難2、心源性呼吸困難3、中毒性呼吸困難4、神經(jīng)精神性呼吸困難5、血源性呼吸困難第五十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)

1、肺源性呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難：影響通氣功能；“三凹癥”；干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見于喉頭水腫、氣管異物等。

（2）呼氣性呼吸困難：通氣/血流比例失調(diào)；呼氣費力，時間延長；伴有呼氣性哮鳴音；見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

（3）混合性呼吸困難：影響換氣功能；吸氣和呼氣均費力；肺部呼吸音減弱或消失及病理性呼吸音；見于大面積肺部病變、大量胸腔積液等。第五十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日2、心源性呼吸困難：主要由心力衰竭引起，以LRF

所致呼吸困難教為嚴重。

勞累時發(fā)生或加重，休息時緩解或減輕，平臥時加重，坐位時減輕，重者取強迫端坐位。

夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰時，常于夜間熟睡時發(fā)生呼吸困難。

“心源性哮喘”：重度呼吸困難，明顯發(fā)紺，躁動不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺哮鳴音及中小水泡音。第五十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日3、中毒性呼吸困難酸中毒大呼吸：代謝性酸中毒時，酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸深大而規(guī)則，可伴有鼾聲。4、神經(jīng)精神性呼吸困難：顱腦疾病、癔病5、血源性呼吸困難：嚴重貧血、高鐵血紅蛋白血癥第五十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、護理評估要點

1、呼吸困難發(fā)生的速度及時間2、呼吸困難時的呼吸狀態(tài)3、呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系：輕、中

、重。4、伴隨癥狀：發(fā)熱、昏迷、喉鳴音、出冷汗、胸痛等5、呼吸困難的相關(guān)因素：疾病、個人、情緒及心理、環(huán)境。第六十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第六十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理診斷

1、低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)，與心肺功能不全有關(guān)。2、活動無耐力：與呼吸困難有關(guān)。3、語言溝通障礙：與嚴重喘息有關(guān)，與輔助呼吸有關(guān)。4、恐懼：與嚴重呼吸困難的心理情緒變化有關(guān)。第六十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難這三種常見癥狀的概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理評估要點及護理診斷。重點掌握其臨床表現(xiàn)及護理評估要點。課堂小結(jié)第六十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日結(jié)合常見病因鑒別咯血與嘔血？呼吸困難的分類及臨床表現(xiàn)？怎樣鑒別肺源性與心源性呼吸困難？思考題第六十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因與發(fā)生機制三、臨床表現(xiàn)四、護理評估要點五、護理診斷發(fā)紺第六十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、定義：

亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚黏膜呈青紫色的現(xiàn)象。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管網(wǎng)豐富的部位，如：口唇、鼻尖、耳廓和甲床等處較明顯。第六十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第六十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因與發(fā)生機制

（一）血液中還原血紅蛋白增多：當(dāng)毛細血管內(nèi)還原血紅蛋白量超過50g/l時，即可出現(xiàn)發(fā)紺。1、中心性發(fā)紺

因心肺疾病所致動脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。

（1）

肺源性發(fā)紺：由于呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致，如：呼吸道阻塞、肺炎、肺氣腫

（2）

心源性發(fā)紺：Fallot四聯(lián)癥2、周圍性發(fā)紺

是由于周圍循環(huán)血流障礙所致。

（1）

淤血性周圍性發(fā)紺：右心衰、滲出性/縮窄性心包炎等。

（2）

缺血性周圍性發(fā)紺：嚴重休克、雷諾病等。3、混合性發(fā)紺

兩者并存，常見于心力衰竭。第六十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日（二）

血液中含有異常血紅蛋白衍生物1、高鐵血紅蛋白血癥

多為藥物/化學(xué)物質(zhì)中毒所致。當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達30g/l時，即出現(xiàn)發(fā)紺。2、硫化血紅蛋白血癥

血中硫化血紅蛋白含量達5g/l，即可出現(xiàn)發(fā)紺。

第六十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為口唇、鼻尖、頰部與甲床等處皮膚黏膜青紫。發(fā)紺的程度決定于體表毛細血管狀態(tài)，在受熱或二氧化碳含量增加的情況下，毛細血管擴張，發(fā)紺教明顯。

第七十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

1、中心性發(fā)紺

特點為全身性，除四肢與面頰外，亦見于黏膜與軀干皮膚，但皮膚溫度，加溫或按摩發(fā)紺不消失，可伴有杵狀指（趾）及紅細胞增多。

2、周圍性發(fā)紺

常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫后，發(fā)紺即可消失。3、異常血紅蛋白血癥

雖有發(fā)紺，但一般不出現(xiàn)呼吸困難。第七十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、護理評估要點

1、發(fā)紺的病因：年齡、病史、使用藥物、有無呼吸道阻塞等。2、發(fā)紺發(fā)日型態(tài)：類型、部位。3、生命征象4、有無伴隨癥狀及其程度第七十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理診斷

1、活動無耐力與心肺功能不全，氧的供應(yīng)失衡有關(guān)。2、低效性呼吸型態(tài)與呼吸系統(tǒng)疾病所至肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。3、氣體交換受損與心肺功能不全有關(guān)。第七十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機制四、臨床表現(xiàn)五、護理評估要點六、護理診斷心悸第七十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

一、定義：

心悸是一種自覺心臟跳動不適或心慌感。常伴有新前區(qū)不適。身體評估可發(fā)現(xiàn)心率增快、減慢、或心律失常、也可完全正常。第七十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因

1、心率增強搏動：可為生理性或病理性。2、心律失常：任何原因?qū)е碌男穆?、心律的變化都可引起心悸，尤以突然發(fā)生者為甚。包括：心動過速、心動過緩、心律不齊。3、心臟神經(jīng)官能癥：主要由于自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本身并無實質(zhì)性病變。第七十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)

心悸自身的表現(xiàn)是患者感覺心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原發(fā)病的表現(xiàn)。如心律失常者常有頭暈、暈厥等表現(xiàn)；由器質(zhì)性心臟病引起者常有呼吸困難等。第七十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、護理評估要點

1、病因或誘因2、心悸發(fā)生的時間及特點3、心悸發(fā)作的頻率、性質(zhì)和程度4、心悸的身體反應(yīng)5、心悸的心理反應(yīng)第七十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理診斷

1、恐懼：與心悸發(fā)作時情緒緊張有關(guān)。2、活動無耐力：與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：心力衰竭第七十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機制四、臨床表現(xiàn)五、護理評估要點六、護理診斷惡心與嘔吐第八十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、定義：惡心：一種緊迫欲嘔的不適感，常為嘔吐的餓前奏，多伴有流涎與反復(fù)的吞嘔動作。

嘔吐：是胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔急速排除體外的現(xiàn)象。第八十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因

（一）反射性嘔吐：

1、消化系統(tǒng)疾病2、其他系統(tǒng)疾病

（二）中樞性嘔吐：

1、顱內(nèi)壓增高2、藥物或化學(xué)毒物

（三）精神性嘔吐

（四）前庭功能障礙性嘔吐第八十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、發(fā)生機制

嘔吐是一種復(fù)雜的反射過程。分三個階段：惡心、干嘔、嘔吐。

第八十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

1、嘔吐與進食的關(guān)系：餐后近期，餐后即刻，餐后1h以上，餐后教久或數(shù)餐后。2、嘔吐的時間：晨起，晚上或夜間3、嘔吐物的性質(zhì)第八十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理評估要點

1、嘔吐方式2、嘔吐的誘發(fā)因素3、嘔吐的伴隨癥狀4、嘔吐的身體反應(yīng)第八十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日六、護理診斷

1、惡心：與胃炎有關(guān)，與急性肝炎有關(guān)等。2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量/有營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要的危險：與長期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。3、體液不足/有體液不足的危險：與嘔吐引起體液丟失過多和（或）水?dāng)z入量減少有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：窒息第八十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹發(fā)紺、心悸、惡心與嘔吐這三種常見癥狀的概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理評估要點及護理診斷。重點掌握其臨床表現(xiàn)及護理評估要點。課堂小結(jié)第八十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺如何鑒別？分析不同系統(tǒng)疾病中惡心與嘔吐癥狀的臨床特點？思考題第八十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、護理評估要點五、護理診斷嘔血與黑糞第八十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、定義：上消化道出血經(jīng)胃從口腔嘔出，稱為嘔血。如經(jīng)肛門排出體外，形成黏稀發(fā)亮的柏油樣便則稱為黑糞。第九十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因

食管疾病、胃及十二指腸疾病、肝、膽疾病、胰腺疾病、血液病、急性傳染病等。

消化性潰瘍、食管、胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變?yōu)槌Ｒ姷娜蟛∫颉５诰攀豁?，共一百七十一頁?022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)

1、嘔血與黑糞

提示消化道出血的最直接證據(jù)。嘔血必有黑糞，而黑糞不一定有嘔血。2、失血性休克

在短時間內(nèi)出血量超過1000ml以上時，患者除頭暈、乏力、心悸外，常有冷汗、四肢厥冷、脈搏細弱、心跳加速、血壓下降、尿量減少等失血性休克的表現(xiàn)。3、發(fā)熱

多數(shù)患者可有低熱，但一般不超過38.5℃，可持續(xù)3~5d。4、血液學(xué)改變

早期改變不明顯，血紅蛋白和紅細胞降低，血止后逐漸恢復(fù)正常。大出血后，白細胞計數(shù)可輕度升高，出血停止后2~3d可恢復(fù)正常。第九十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、護理評估要點

1、是否為上消化道出血

2、出血量的判斷

出血量達5ml/d以上，糞便隱血試驗（+）

出血量超過50~70ml/d時，出現(xiàn)黑糞

胃內(nèi)積聚血量超過250~300ml時，可引起嘔血

出血量不大，血液在胃內(nèi)停留時間較長，嘔血呈棕褐色/似咖啡渣樣

血液在腸道停留時間較長，糞便呈黑色

一般而言，出血量的大小與破裂血管的大小有密切關(guān)系。3、出血部位4、出血是否停止

次數(shù)與量；臨床表現(xiàn)；實驗室檢查5、病因與誘因6、監(jiān)測生命征象7、心理反應(yīng)第九十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理診斷

1、組織灌注量改變

與上消化道出血所致血容量減少有關(guān)。2、恐懼

與急性上消化道大量出血有關(guān)。3、活動無耐力

與嘔血所致貧血有關(guān)。4、知識缺乏

缺乏有關(guān)出血病因及防治知識。5、潛在并發(fā)癥：休克，急性腎衰竭第九十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、護理評估要點五、護理診斷便血第九十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、定義經(jīng)肛門排出血液或糞便帶血。便血一般是指下消化道出血。第九十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因

1、上消化道疾病2、小腸疾病3、結(jié)腸疾病4、直腸肛管疾病5、其他第九十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日直腸乙狀結(jié)腸移行部癌第九十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)血便的顏色可因出血部位不同，出血量的多少，以及血液在腸腔停留時間的長短而異。

消化道出血量少（＜500ml＝時，可很快被機體代嘗補充，不引起明顯癥狀。當(dāng)出血量超過800~1000ml時，尤其在短時間內(nèi)丟失，可出現(xiàn)休克。長期，可有貧血癥狀。第九十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日便血第一百頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、護理評估要點

1、確定是否為便血2、病因與誘因3、便血方式4、伴隨癥狀5、全身狀態(tài)評估6、心理反應(yīng)第一百零一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理診斷1、活動無耐力

與便血所致貧血有關(guān)。2、組織灌注量改變

與便血所致血容量減少有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險

與排泄物對肛門周圍皮膚刺激有關(guān)。4、焦慮

與長期便血未能確診有關(guān)。第一百零二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機制四、臨床表現(xiàn)五、護理評估要點六、護理診斷腹瀉第一百零三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、定義

排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。根據(jù)病程分為慢性與急性，病程超過兩個月者屬慢性腹瀉。第一百零四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因胃部疾病、腸道疾病、胰腺疾病、肝膽疾病、全身性疾病第一百零五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機制1、分泌性腹瀉

由胃腸黏膜分泌過多液體所引起?；魜y胡菌外毒素引起的大量水樣腹瀉沙門氏菌、胃泌素瘤2、滲出性腹瀉

病變處血管通透性增加，見于各種腸道炎癥。3、高滲性腹瀉

腸腔內(nèi)滲透壓增加，見于消化吸收不良，服用高滲性藥物。4、動力性腹瀉

腸蠕動亢進，見于腸炎、胃腸功能紊亂，甲亢。

第一百零六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

1、起病與病程2、腹瀉與腹痛的關(guān)系3、腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)第一百零七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理評估要點

1、腹瀉程度及排便狀況2、腹瀉發(fā)生的原因及誘因3、腹瀉的身體評估4、腹瀉的心理反應(yīng)第一百零八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日六、護理診斷

1、腹瀉：與腸道感染有關(guān)，與胰腺炎有關(guān)等。2、體液不足/有體液不足的危險：與腹瀉所致體液丟失過多有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)/低于機體需要量的危險：與長期性腹瀉有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險：與排便次數(shù)增多及排泄物刺激有關(guān)。5、焦慮

與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)。6、疲乏

與水、電解質(zhì)平衡紊亂有關(guān)。第一百零九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹嘔血與黑糞、便血、腹瀉這三種常見癥狀的概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理評估要點及護理診斷。重點掌握其臨床表現(xiàn)及護理評估要點。課堂小結(jié)第一百一十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日上、下消化道出血的臨床特點？腹瀉的病因有哪些？簡述腹瀉發(fā)生機制、護理診斷。思考題第一百一十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、護理評估要點六、護理診斷便秘第一百一十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、定義

排便次數(shù)減少，一周內(nèi)大便次數(shù)少于2~3次，無規(guī)律性，糞便量少且干結(jié)，常伴排便困難。但有少數(shù)人平常習(xí)慣是2~3d大便1次，且大便性狀正常，此種情況不應(yīng)認為是便秘。第一百一十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因

1、功能性便秘

2、器質(zhì)性便秘第一百一十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、發(fā)生機制

攝入的食物或水分過少；腸道的蠕動減弱或腸道肌肉張力減低；腸腔有狹窄或梗阻存在；排便反射過程的神經(jīng)及肌肉活動障礙。第一百一十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

便秘本身的表現(xiàn)：排便次數(shù)減少，糞便干結(jié)，排便困難。

慢性便秘患者：有食欲減退、腹脹、頭痛、頭暈、疲乏等。

急性便秘患者：有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，如：伴劇烈腹痛、腹脹、嘔吐者，應(yīng)考慮腸梗阻的可能；伴腹部包塊，可能為結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核、腫大的淋巴結(jié)等；與腹瀉交替出現(xiàn)，臍周或中、下腹部隱痛，多提示為腸結(jié)核或腹腔內(nèi)結(jié)核、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等。第一百一十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理評估要點1、排便狀況：排便習(xí)慣、次數(shù)、性狀、難易度等。

2、

便秘發(fā)生的原因及誘因：飲食、影響因素、藥物、手術(shù)、妊娠、疾病等。3、

便秘的身體反應(yīng)：肛裂、失眠、注意力不集中、頭痛、頭暈、口臭、食欲不振、下腹飽脹及乏力等。4、

便秘的心理反應(yīng)：精神緊張、恐懼、煩躁、抑郁、焦慮等。第一百一十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日六、護理評估要點1、便秘

與濫用瀉藥有關(guān)，與長期臥床有關(guān)，與腸梗阻或腸道腫瘤等有關(guān)。2、組織完整性受損/有組織完整性受損的危險

與糞便過于干硬有關(guān)。3、

疼痛

與機械性腸梗阻有關(guān)，與排便困難所致腸痙攣有關(guān)。

4、知識缺乏

缺乏保持定時排便及預(yù)防便秘的有關(guān)知識。第一百一十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、膽紅素的正常代謝三、病因與發(fā)生機制四、臨床表現(xiàn)五、護理評估要點六、護理診斷黃疸第一百一十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、定義由于血清中膽紅素升高致使鞏膜、黏膜、皮膚黃染的現(xiàn)象。正常血清總膽紅素濃度不超過17.1umol/L，當(dāng)血清總膽紅素（TB）在17.1~34.2umol/L之間，肉眼分辨不出黃疸，稱為隱性黃疸。當(dāng)血清總膽紅素濃度超過34.2umol/L時，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸。第一百二十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、膽紅素的正常代謝

體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。血液循環(huán)中衰老的紅細胞經(jīng)單核一吞噬細胞系統(tǒng)破壞和分解，產(chǎn)生脂溶性的游離膽紅素或稱非結(jié)合膽紅素（UCB），迅即與血清白蛋白結(jié)合，分子增大，不能從腎小球濾過。非結(jié)合膽紅素隨血循環(huán)到達肝臟，被肝細胞攝取，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶的作用下，與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性的結(jié)合膽紅素（CB），可由腎小球濾過排出。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄入腸內(nèi)，經(jīng)腸道細菌的脫氫作用還原為無色的尿膽原，尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出，稱為糞膽素；小部分在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)門靜脈返回肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸腔，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”；另一小部分則經(jīng)體循環(huán)由腎臟排出，經(jīng)空氣氧化成為尿膽素。第一百二十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第一百二十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第一百二十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、病因與發(fā)生機制

（一）溶血性黃疸

見于各種溶血性疾病，如先天性溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血、異型輸血后溶血、蠶豆病、新生兒溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。溶血時由于紅細胞破壞過多，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過了肝細胞的攝取、結(jié)合和排泄能力；另一方面，大量紅細胞破壞所致的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，又可降低肝細胞對膽紅素的代謝功能，使血液中非結(jié)合膽紅素潴留，總膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。第一百二十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第一百二十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日（二）肝細胞性黃疸

見于各種肝臟疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病等。由于肝細胞的受損使其對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，致使血中非結(jié)合膽紅素增高；另一方面，由于肝細胞的腫脹或壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，使未受損的肝細胞產(chǎn)生的部分結(jié)合膽紅素不能正常排入膽道系統(tǒng)，而返流入血液，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素也增高，從而引起黃疸.第一百二十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日（三）膽汁淤積性黃疸

見于各種原因引起的膽道阻塞，如毛細膽管型肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石等肝內(nèi)膽汁淤積和膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲等肝外膽管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰頭癌等膽管外腫塊壓迫而引起。由于膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內(nèi)壓力增高，膽管擴張，最終導(dǎo)致毛細膽管、小膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血而使血中結(jié)合膽紅素增高，而引起黃疸。第一百二十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第一百二十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)

黃疸首先出現(xiàn)的部位是結(jié)膜、鞏膜、舌下及軟硬腭等處，其次是顏面及前胸部，以后全身皮膚均勻分布。第一百二十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日出生第三天，出現(xiàn)黃疸第一百三十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日滿月了，但還是有點黃第一百三十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日溶血性黃疸

一般為輕度黃疸，皮膚常呈淺檸檬黃色，尿色、糞便顏色加深。急性溶血時表現(xiàn)為突起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身酸痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色）。嚴重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，有家族史，表現(xiàn)為輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血及脾腫大。第一百三十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日肝細胞性黃疸

黃疸程度不等，皮膚、粘膜呈淺黃色至深黃色，尿色加深，糞便顏色不變或變淺。常伴有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)不適或疼痛等癥狀，少數(shù)有皮膚瘙癢，嚴重者可有出血傾向。第一百三十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日膽汁淤積性黃疸

黃疸程度較重，皮膚呈暗黃色、甚至黃綠色，尿色深似濃茶，糞便顏色變淺或呈白陶土色。并有皮膚瘙癢及心動過緩，因脂溶性維生素K吸收障礙，常有出血傾向。第一百三十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、護理評估要點

1、

確定有否黃疸

注意與假性黃疸的鑒別。進食過多的胡蘿卜、南瓜、橘子等可致血中胡蘿卜素增高而引起皮膚黃染，但以手掌、足底、前額及鼻部等處明顯，一般無鞏膜及口腔粘膜發(fā)黃；中年以后發(fā)生的球結(jié)膜下脂肪沉積多在內(nèi)眥部出現(xiàn)分布不均勻的黃色斑塊；長期服用含黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類藥物，可使皮膚黃染，重者亦可鞏膜黃染，但以角膜周圍最明顯，離角膜緣越遠黃染越淺，恰與黃疸相反。第一百三十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日2、

病因與誘因

有無溶血性疾病、肝臟疾病、膽道疾病等病史；有無肝炎患者密切接觸史或近期內(nèi)血制品輸注史；有無長期使用某些藥物或長期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物史；有無長期大量酗酒及營養(yǎng)失調(diào)；如G-6-PD缺乏癥還應(yīng)注意有無食用蠶豆等病史。第一百三十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日3、

皮膚色澤及糞尿顏色改變

注意發(fā)生的急緩，是間斷發(fā)生還是持續(xù)存在；皮膚粘膜及鞏膜黃染的程度、色澤；尿液及糞便顏色的改變；有無皮膚瘙癢及其程度等。急驟發(fā)生的黃疸多見于急性病毒性肝炎、中毒性肝炎、膽石癥和急性溶血；緩慢潛隱發(fā)生的黃疸常見于肝硬化、壺腹周圍癌等。病毒性肝炎和溶血性黃疸持續(xù)1月左右逐漸消退；癌性黃疸可呈進行性加重；而膽總管結(jié)石引起的黃疸，可呈持續(xù)性或間歇性。溶血性黃程度較輕，肝細胞性黃疸次之，而膽汁淤積性黃疸多較嚴重。黃染越深病情越重；梗阻越完全，瘙癢越明顯，尿色越深，糞便顏色越淺。第一百三十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

4、

伴隨癥狀的評估

黃疸伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、醬油色尿多見于急性溶血；黃疸出現(xiàn)前有發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、黃疸出現(xiàn)后癥狀反而減輕者，甲型病毒性肝炎的可能性大；黃疸伴食欲減退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾腫大等應(yīng)考慮肝硬化；黃疸伴右上腹劇烈疼痛見于膽道結(jié)石或膽道蛔蟲等。第一百三十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日5、

黃疸的身體反應(yīng)

注意有無貧血外貌及急性溶血的全身表現(xiàn)；有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等消化道癥狀；有無皮膚粘膜出血；有無因嚴重瘙癢而致皮膚搔抓破損，或影響休息和睡眠。第一百三十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日6、

黃疸的心理反應(yīng)

有無因鞏膜、皮膚明顯黃染而產(chǎn)生病情嚴重的預(yù)感及焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)。第一百四十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日六、護理診斷1、

自我形象紊亂：

與嚴重黃疸所致外觀改變有關(guān)。2、舒適的改變，皮膚瘙癢：與膽汁淤積所致膽鹽刺激皮膚有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險：與皮膚瘙癢有關(guān)。4、焦慮：與病因不明有關(guān)；與皮膚嚴重黃染有關(guān)。第一百四十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日

本節(jié)主要介紹便秘、黃疸這兩種常見癥狀的概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理評估要點及護理診斷。重點掌握其臨床表現(xiàn)及護理評估要點。課堂小結(jié)第一百四十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日膽紅素的正常代謝。三種黃疸的病因、發(fā)生機制、臨床特點？思考題第一百四十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因與發(fā)生機制三、臨床表現(xiàn)四、護理評估要點五、護理診斷驚厥第一百四十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念

驚厥（convulsion）是指全身或局部骨骼肌發(fā)生短暫的非自主的強直性和陣攣性抽搐，常為全身性，對稱性，可伴有或不伴有意識喪失。驚厥的概念同癲癇大發(fā)作，而癲癇癥的其他類型則不屬于驚厥。第一百四十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、病因

驚厥可分為兩大類，即特發(fā)性與癥狀性，前者系指患者腦部并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，而和遺傳因素有較密切的關(guān)系；后者則由腦部疾病和全身性疾病所引起。常見病因有：第一百四十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)典型發(fā)作以全身抽搐和意識障礙為特征。患者突發(fā)意識模糊或喪失，全身骨骼肌持續(xù)收縮，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，面色自蒼白轉(zhuǎn)青紫，繼而四肢發(fā)生陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，大、小便失禁，發(fā)作約半分鐘左右自行停止，可反復(fù)發(fā)作或呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時眼球上翻、兩側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失；可出現(xiàn)心率增快，血壓升高，汗、唾液和支氣管分泌物增多等自主神經(jīng)現(xiàn)象。驚厥發(fā)作可致跌傷、舌咬傷、短期頻繁發(fā)作可致高熱，發(fā)作時可因呼吸道分泌物、嘔吐物吸入或舌后墜堵塞呼吸道而引起窒息。自發(fā)作開始至意識恢復(fù)約5—10min。醒后感頭痛、疲乏，對抽搐過程不能回憶。第一百四十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日第一百四十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、護理評估要點

1、驚厥發(fā)生的年齡：新生兒驚厥多為產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血等引起；7個月至3歲者以高熱驚厥多見；3歲以上者可為癲癇或中毒引起；青壯年驚厥多為癲癇、顱腦損傷、腦腫瘤引起；老年人驚厥多由腦動脈硬化、高血壓所致。

2、驚厥的誘因及先兆：發(fā)作是否與高熱、缺氧、勞累、飽食、饑餓、飲酒、睡眠、情緒波動、環(huán)境因素刺激有關(guān)。小兒驚厥多與高熱有關(guān)；癔癥性驚厥常由情緒波動引起；光、聲刺激可使破傷風(fēng)患者發(fā)生強烈痙攣。部分病人在驚厥發(fā)作前可有煩躁、口角抽搐、肢體的麻木感、針刺感、觸電感等先兆癥狀，但時間極為短暫。第一百四十九頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日3、驚厥的發(fā)作情況：注意發(fā)作的時間、發(fā)作頻率、發(fā)作嚴重程度、病程長短、發(fā)作的臨床經(jīng)過及表現(xiàn)、肢體抽搐的順序、持續(xù)時間、是持續(xù)強直性還是間歇陣攣性等。4、相關(guān)病史：有無顱腦外傷、腦血管疾病、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等病史；有無高血壓病、嚴重心律失常等心血管疾??；有無毒物接觸史及某些藥物服用史；有無外傷及狗咬傷等病史；有無癲癇家族史及類似發(fā)作史；有無內(nèi)分泌代謝紊亂；對病兒應(yīng)詢問分娩史及生長發(fā)育史等。第一百五十頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日5、伴隨癥狀：驚厥伴發(fā)熱多見于感染性疾?。惑@厥伴意識障礙多見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等；驚厥伴瞳孔擴大、舌咬傷、大小便失禁見于癲癇大發(fā)作而不見于癔癥性驚厥；驚厥伴腦膜刺激征可見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；驚厥伴血壓增高可見于高血壓腦病、尿毒癥、子癇等。

6、驚厥的身心反應(yīng)：注意生命體征的改變及意識狀態(tài)。有無意識喪失、大小便失禁、舌咬傷、跌傷等；有無疲乏、頭痛、肌肉酸痛等；有無瞳孔改變，腦膜刺激征、病理反射；驚厥發(fā)作引起的焦慮、恐懼、或因發(fā)作失態(tài)而致的窘迫、難堪、自卑等心理變化。第一百五十一頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日7、診斷、治療及護理經(jīng)過：

是否借助神經(jīng)系統(tǒng)檢查、必要的實驗室檢查、腦電圖、腦血管造影、放射性核素掃描、CT和MRI等檢查尋找病因；發(fā)作期是如何處理的；發(fā)作間歇期使用藥物的種類、劑量及方法、療效；預(yù)防外傷及其他并發(fā)癥的護理措施等。第一百五十二頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日五、相關(guān)護理診斷1、有受傷的危險：與驚厥發(fā)作時突然意識喪失有關(guān)。2、有窒息的危險：與驚厥伴意識障礙所致呼吸道分泌物誤吸有關(guān)；與驚厥發(fā)作舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)。3、完全性尿失禁：與驚厥發(fā)作致短暫意識喪失有關(guān)。4、排便失禁：與驚厥發(fā)作致短暫意識喪識有關(guān)。5、體溫過高：與短時間內(nèi)頻繁發(fā)生驚厥有關(guān)。6、個人/家庭應(yīng)對無效：與無能力處理突發(fā)驚厥有關(guān)。第一百五十三頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念二、病因三、發(fā)生機制四、臨床表現(xiàn)五、護理評估要點六、護理診斷意識障礙第一百五十四頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日一、概念意識障礙（disturbanceofconsciousness）是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力降低，對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。第一百五十五頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日二、發(fā)生機制意識活動是大腦皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、理解、定向力和情感等精神活動，以及通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。清醒的意識活動有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的完整。任何原因引起腦缺血、缺氧、能量供應(yīng)不足、酶代謝異常均可引起腦細胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致彌漫性大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害或功能抑制，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。第一百五十六頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日三、病因（一）顱腦疾病1、顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。2、腦血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。3、顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤。4、顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、顱骨骨折等。5、癲癇第一百五十七頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日（二）全身性疾病1、嚴重感染：如敗血癥、中毒性肺炎、中毒型菌痢等。2、心血管疾?。喝缰囟刃菘?、阿一斯綜合征等。3、內(nèi)分泌與代謝性疾?。喝绺涡阅X病、尿毒癥、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒等。4、中毒：巴比妥、有機磷、乙醇、一氧化碳及氰化物等中毒。5、物理因素：如觸電、溺水、中暑等。

6、水、電解質(zhì)平衡紊亂：如釋釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒等。第一百五十八頁，共一百七十一頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)不同程度的意識障礙表現(xiàn)如下：（一）嗜睡