常見麻醉意外的發(fā)生原因與預防

常見麻醉意外的發(fā)生原因與預防第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日麻醉中的幾個常見危象及處理一、手術室內嚴重低血壓二、手術室內嚴重高血壓三、手術室內嚴重低氧四、嚴重喉痙攣五、空氣/氣體拴塞六、誤吸七、哮喘持續(xù)狀態(tài)八、肺水腫第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日

一、手術室內嚴重低血壓1．原因分析（1）病人因素：①低血容量；②靜脈梗阻致回流不暢；③張力性氣胸等原因致胸內壓升高；④過敏反應；⑤栓子脫落（氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身膿毒敗血癥等。（2）技術上原因：①監(jiān)測有誤；②麻醉過深；③高位區(qū)域阻滯（包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴散）；④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、手術室內嚴重低血壓2．緊急處理措施

包括100%氧氣吸入；檢查手術失血；檢查通氣；減淺吸入麻醉；抬高雙腿（如果可行）；靜脈補液；血管收縮藥或正性肌力藥。進一步檢查：心電圖，胸片，動脈血氣，心肌酶譜等，以明確診斷。

第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、手術室內嚴重低血壓3．危險因素（1）術前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；（2）術前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）；（3）縱隔/肝臟/腎臟手術（失血，腔靜脈受壓）；（4）術前存在心臟疾病或心律失常；（5）多發(fā)傷；（6）膿毒敗血癥；（7）良性腫瘤綜合征（緩激肽）；

第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、手術室內嚴重低血壓4．鑒別診斷（1）監(jiān)測有誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠端脈搏；查看脈搏恢復時的監(jiān)護儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓時須檢查傳感器高度。（2）張力性氣胸：當一側反響過強肺野去除間歇正壓通氣（IPPV）并拔除氣管導管后伴有呼吸音消失，應高度懷疑張力性氣胸的可能（特別是插入中心導管后）。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經鎖骨中線第二肋間置入導管進行胸腔減壓。（3）脫水：患者自覺口渴，伸舌干燥，尿色深，全血細胞計數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質離子數(shù)值升高。

第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、手術室內嚴重低血壓4．鑒別診斷（4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈搏細弱，或中心靜脈壓（CVP）、脈搏強弱隨呼吸變化。（5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，中心靜脈充盈，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體負荷增加而降低。（6）空氣或氣體栓塞：術前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞?？諝饣驓怏w栓塞的表現(xiàn)多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP也隨之降低。

第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、手術室內嚴重低血壓4．鑒別診斷（7）脂肪栓塞及骨水泥反應：多發(fā)骨折或長骨骨髓腔內手術時應考慮。（8）藥物反應：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯誤（9）高位中樞神經阻滯：可表現(xiàn)為Horner`s綜合征（瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺喪失，無汗）。（10）過敏反應：心血管反應88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風疹8.5%。

第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、手術室內嚴重低血壓5．首要措施

ABC…檢查外科醫(yī)生手術臺上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進一步失血。提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠比單純維持血壓重要。BP=SVR×CO，因此增加心輸出量可以提高灌注壓

第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、手術室內嚴重低血壓（1）“最佳前負荷”（如果已放置測壓裝置，可先測出起始CVP。CVP的變化趨勢比其實際值更有意義）：抬高雙腿可增加中心靜脈血回流，同時可提高后負荷。采用加壓輸液器，按照10ml/kg快速補充晶體或膠體液。評估患者對快速補液的反應（BP/HR/CVP），適當時重復此過程。（2）增加心肌收縮力：麻黃堿3-6mgiv（直接和非直接雙重作用）；腎上腺素10ugiv（β1,2和α受體激動作用）；可考慮緩慢靜注鈣劑（最大量為10%氯化鈣10ml）。（3）收縮全身血管（NB：α受體激動劑在提高組織灌注壓的同時可降低心輸出量）：甲氧胺1-2mgiv；間羥胺1-2mgiv；苯腎上腺素；腎上腺素10ugiv。

第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、手術室內嚴重低血壓6．次要措施（1）糾正酸中毒，提高心肌對藥物的反應性。根據(jù)血氣分析結果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴重代謝性酸中毒（動脈血pH<7.1，BE<-10），則考慮使用重碳酸鹽50mmol（8.4%重碳酸鈉50ml）。（2）必要時可持續(xù)泵注縮血管藥（如：腎上腺素或去甲腎上腺素）或正性肌力藥（如：多巴酚丁胺）。

第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、手術室內嚴重低血壓7．其它

1:10000腎上腺素（100ug/ml），稀釋10倍即為1:100000（10ug/ml）。第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、手術室內嚴重高血壓1．原因分析：①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；②監(jiān)測錯誤；③低氧或高碳酸血癥；④用藥失誤；⑤先兆子癇；⑥顱內壓增高；⑦甲狀腺危象；⑧嗜鉻細胞瘤等。

第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、手術室內嚴重高血壓2．緊急處理措施：停止手術，直至血壓已控制；確定讀數(shù)；加深麻醉；充分鎮(zhèn)痛；擴血管藥；β受體阻滯劑；α受體阻滯劑等。進一步檢查：ECG；心肌酶譜；甲狀腺功能；24h尿兒茶酚胺

第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、手術室內嚴重高血壓3．危險因素（1）術前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；（2）主動脈手術（阻閉主動脈可明顯升高SVR）；妊娠高血壓；（3）藥物：單胺氧化酶抑制劑（+哌替啶）；氯胺酮；麥角新堿；（4）家族性多發(fā)性內分泌腫瘤（Ⅱ型）綜合征病史，甲狀腺髓質癌，Conn`s綜合征；（5）急性顱腦外傷。

第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、手術室內嚴重高血壓4．鑒別診斷（1）低氧或高碳酸血癥：施行ABC程序，觀察患者顏色和SpO2。（2）麻醉過淺：嗅覺試驗（聞氣體）；查看吸入麻醉藥濃度；檢查TIVA泵、連接管和靜脈導管。（3）鎮(zhèn)痛不足：可給予阿芬太尼10-20ug/kg，并觀察效果。（4）監(jiān)測錯誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠端脈搏；查看脈搏恢復時的監(jiān)護儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓時須檢查傳感器高度。第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、手術室內嚴重高血壓（5）藥物反應：可卡因；誤用麻黃堿、甲氧胺等藥物；藥物稀釋錯誤（注意外科用藥，如局麻藥中加入腎上腺素，Moffat`s溶液，苯腎上腺素）（6）PET：若患者懷孕超過20周，檢查尿蛋白含量、血小板計數(shù)和/或凝血功能和肝功能。（7）應激反應=高血壓+反射性心動過緩（壓力感受器介導），往往伴有瞳孔散大。此顱內介導反應在顱內壓升高時可維持腦灌注（見下文）。（8）甲狀腺危象導致T4和T3水平升高。（9）嗜鉻細胞瘤引起血漿去甲腎上腺素升高。腎上腺素亦可導致快速性心律失常。第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、手術室內嚴重高血壓5．首要措施

ABC…如果高血壓并不是對某個可糾正誘因的生理反應，那么控制癥狀的總目標就是防止高血壓可能導致的中風、心內膜下心肌缺血或梗死第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、手術室內嚴重高血壓除了加深麻醉、充分鎮(zhèn)痛之外（全身或局部），在心血管效應器或受體水平的治療還包括：

（1）擴血管藥（可引起心動過速）：提高異氟醚濃度，同時增大新鮮氣流量可更快達到此目的。每15min緩慢靜注肼苯噠嗪5mg。硝基甘油（50mg/ml，從3ml/h起，根據(jù)血壓調整劑量）或硝普鈉。硫酸鎂2-4g緩慢靜注，時間不短于10min，然后以1g/h持續(xù)輸注。

（2）β受體阻滯劑（特別是在心率增快或心律失常時）：艾司洛爾25-100mgiv，之后按50-200ug/kg/min持續(xù)輸注。（注意：艾司洛爾濃度分別為10mg/ml和250mg/ml）。必要時可用拉貝洛爾5-10mg，iv（自100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml）。β:α受體阻滯比例為7:1。

（3）α受體阻滯劑（特別是在心率正常或下降時）：必要時可用酚妥拉明1mg，iv（1安瓿為10mg/10ml，抽取1ml）。

第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、手術室內嚴重高血壓6．次要措施

（1）加強鎮(zhèn)痛可使用瑞芬太尼，根據(jù)血壓調整劑量。

（2）根據(jù)ECG、包括CKMB在內的系列心肌酶譜和/或肌鈣蛋白。

（3）甲狀腺功能、24h尿中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺含量。

第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、手術室內嚴重高血壓7．其他

高血壓伴有顱內壓升高時需檢查頭顱CT和緊急情況下的神經外科手術治療。維持MAP>80mmHg，血二氧化碳正常，頭部墊高，上腔靜脈回流通暢，氣道壓不高，氧合良好?？墒褂酶事洞?.5g/kg。心率過慢時使用抗膽堿能藥。第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、手術室內嚴重低氧

1．原因分析

（1）混合氣體中氧含量低：①流量計顯示有誤；②第二氣體效應（特別是拔管時）；③供氧故障；④麻醉機故障。

（2）通氣失敗：①通氣受限或昏迷狀態(tài)（NB：使用阿片類藥物后進行區(qū)域阻滯）；②呼吸機麻痹，但IPPV不足（NB：用藥失誤）；③呼吸回路斷開；④氣管導管位置有誤（進入食管或支氣管）；⑤氣道、氣管導管、過濾器、mount、回路等梗阻；⑥氣道阻力增加（喉痙攣、支氣管痙攣、過敏反應）；⑦功能余氣量減少（氣胸、腹內壓增高、病理性肥胖）。

第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、手術室內嚴重低氧

（3）分流：①肺不張；②呼吸道分泌物增多；③低氧性肺血管收縮反應減弱（擴血管藥或β2受體激動劑）；④CCF伴有肺水腫；⑤胃內容物誤吸；⑥原有病理基礎（如：室缺，房缺+全身血管阻力減小，返流）。

（4）氧供減少：①全身低灌注（低血容量、膿毒敗血癥）；②拴塞（氣拴/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；③局部問題（四肢冰冷，Raynaud`s病，鐮狀細胞性貧血）。

（5）氧耗增加：①膿毒敗血癥；②惡性高熱

第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、手術室內嚴重低氧

2．緊急處理措施：100%純氧吸入；檢查吸入氧濃度；暴露病人，察看有無中央紫紺；檢查雙側通氣情況；用一簡易裝置進行手控通氣，開始3-4次大潮氣量，以使肺泡復張；保證氣道通暢；吸盡氣管內分泌物；開始時PEEP為0；若伴有脈搏微弱，可給予腎上腺素。進一步檢查：二氧化碳濃度監(jiān)測，胸片，動脈血氣分析，CVP±PCWP，超聲心動圖。第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、手術室內嚴重低氧

3．危險因素

（1）功能余氣量減少（肥胖，腸梗阻，妊娠），導致氧儲備減少。（2）誘導前未進行充分給氧更增加了困難氣道的難度。（3）喉痙攣可引起胸腔內負壓，導致肺水腫。（4）頭頸手術（共用氣道）增加了呼吸回路脫開的危險，并且這種危險不易發(fā)現(xiàn)。（5）先天性心臟病史或可聞及的心臟雜音（左向右分流）。（6）慢性肺部疾病。（7）鐮狀細胞性貧血。（8）高鐵血紅蛋白血癥（即去氧血紅蛋白，可通過監(jiān)測脈搏氧發(fā)現(xiàn)）。

第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、手術室內嚴重低氧

4．鑒別診斷

（1）FiO2：隨時可由氧氣分析儀測得。

（2）通氣：聽診上腹部及雙側腋下，反復確認胸廓起伏；監(jiān)測二氧化碳濃度；測量呼出潮氣量和氣道壓。

（3）測量有誤：病人有無紫紺（需要注意的是，貧血病人血中去氧血紅蛋白達5g/dl時可能并無紫紺）？

（4）誤吸/氣道分泌物：聽診，并用吸痰管吸出氣管內分泌物，±石蕊試紙檢測。

（5）張力性氣胸（特別是中線插管后）：IPPV時氣管移位，由高共鳴肺移向對側，伴有呼吸音減弱，應懷疑張力性氣胸?？杀憩F(xiàn)為頸靜脈充盈。此時應立即在第二肋間鎖骨中線處置入開放導管，進行胸腔減壓。

第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、手術室內嚴重低氧

（6）低血容量：心率>100次/分，呼吸>20次/分，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，脈搏細弱，或CVP和動脈搏動明顯隨呼吸變化。

（7）心衰：心率>100次/分，呼吸>20次/分，頸靜脈充盈，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體入量增加而下降。

（8）空氣或氣體拴塞：患者術前CVP低，靜脈血管床開放時應考慮空氣或氣體拴塞可能。表現(xiàn)各異，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP隨之上升。

（9）脂肪拴塞或骨水泥反應：多發(fā)骨折，或長骨髓內手術時。

（10）惡性高熱：當伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及異位心律時，應高度警惕惡性高熱。

（11）過敏反應：心血管反應88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風疹8.5%。

第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、手術室內嚴重低氧

5．首要措施

ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有與氣道連接部分。手控呼吸，給予100%純氧，開始3-4次大潮氣量有助于塌陷肺泡復張（持續(xù)手控通氣還可以感受氣道狀態(tài)變化）。如果狀況未見改善：

（1）確定FiO2：如果懷疑麻醉機的吸入氧濃度有誤，可以使用獨立的瓶裝氧氣（還可以用手控呼吸吸入室內空氣，作為最后一步，此時吸入氧濃度為21%）。

（2）氣管內導管位置有誤？聽診上腹部及雙側腋下，監(jiān)測二氧化碳濃度，反復確定胸廓起伏。

（3）通氣故障：簡化呼吸回路，直至問題解決。例如：不用呼吸機，改用氣囊手控呼吸；不用循環(huán)回路，改用Bain回路；使用自膨脹氣囊；不用氣管內導管，改用面罩呼吸等等。、第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、手術室內嚴重低氧

（4）尋找漏氣或梗阻處：這在開始時沒有保證病人氧供來的重要。首先應當保證病人的安全，其次再進行系統(tǒng)的檢查，找出漏氣或梗阻處。找出問題最快的方法可能是進行拆分。比如說，在氣管導管連接處將回路分為兩部分，然后再判斷問題到底是在病人一方，還是在麻醉機一方？

（5）嚴重的右向左分流：SVR降低時，血流經心臟上的先天性缺陷處返流，產生旁路肺循環(huán)，此時即發(fā)生嚴重低氧。由此引起的低氧血癥又可以引起低氧性肺血管收縮，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流經心臟缺陷處的分流，從而使病情進一步惡化。對此有雙重措施：①升高SVR：抬高雙腿，使用腎上腺素，靜脈補液。這在膿毒敗血癥時尤其強調。②降低PVR：停用PEEP，防止胸內壓過高，提高FiO2。

（6）支氣管痙攣：使用樹脂彈性探頭對氣管導管進行聽診，排除導管梗阻。治療上可以提高吸入麻醉藥濃度，靜脈注射舒喘靈（250ug）（見哮喘持續(xù)狀態(tài)，P848）。

第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、手術室內嚴重低氧

6．其他

u慢性支氣管炎病人的支氣管循環(huán)分流可達心輸出量的10%。

u有20-30%的病人卵圓孔并未閉合，但通常情況下由于左室壓力高于右室而處于閉合狀態(tài)。但IPPV、PEEP、屏氣、CCF、開胸手術以及肺拴塞可逆轉兩心室的壓力梯度，從而導致分流。

第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內收,聲門部分或完全關閉而導致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。聲帶閉合引起的急性聲門閉合，表現(xiàn)高調吸氣聲，吸氣音消失，可見明顯氣管牽引（trachealtug）。

第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣【病因】l.氣道內操作,淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產生的刺激。

2.氣道內血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內容物等刺激誘發(fā)所致。

3.手術操作:淺全身麻醉下剝離骨膜,擴肛手術,擴張尿道,牽拉內臟等。

4.搬動病人。

5.藥物:刺激性揮發(fā)性麻醉藥(如乙醚)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯胺酮等。

6.缺氧,二氧化碳蓄積。

7.麻醉環(huán)路故障。

第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣【臨床征象】

1.吸氣性喉鳴,呼吸道梗阻。

2.吸氣用力增加,氣管拖曳。

3.胸腹運動矛盾。

第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣【分度:】(l)輕度:吸氣性喉鳴聲調低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙。

(2)中度:吸氣性喉鳴聲調高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸"三凹征"(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。

(3)重度:具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。

第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣【預防】

l.術前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。

2.及時清除呼吸道分泌物、血液等。

3.避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內操作。

第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣【緊急處理】

l.面罩加壓純氧吸入。

2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。

3.立即停止一切刺激和手術操作。

4.立即請求他人協(xié)助處理。

5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。

6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。

第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣7.對重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。

8.對重度喉痙攣亦可應用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。

9.面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)通氣。

l0.伴有心動過緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。

第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣11.已放置氣管導管,但又難以改善通氣者,其原因可能為.導管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等

12.氣管導管遠端梗阻者：經氣管導管插入管芯使其通過遠端或將梗阻物推向一側支氣管,采用單側肺通氣立即更換氣管導管。

l3.返流誤吸者參見"返流誤吸處理"。

第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣【后續(xù)處理】

l.訪視病人。

2.證實氣道是否完全通暢。

3.排除肺誤吸。

4.排除梗阻后肺水腫。

5.向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。

第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、嚴重喉痙攣【其他】

（1）誘導時合用阿片類藥物、靜脈注射利多卡因（利諾卡因）或窺喉前局部噴灑利多卡因（利諾卡因）（<4mg/kg），可降低喉痙攣風險。

（2）喉痙攣是由聲帶閉合引起的急性聲門閉合，由喉上神經介導。在纖維支氣管鏡引導下清醒插管前，經環(huán)甲膜在舌骨上角偏中1cm處進行神經阻滯，注入局麻藥2ml。

（3）一側反復發(fā)生的喉神經傷可導致同側聲帶麻痹，引起聲音嘶啞，無效咳嗽，以及潛在的誤吸可能。雙側聲帶麻痹更為嚴重，可引起拔管時的高調吸氣聲，與喉痙攣相似，但經標準氣道管理后不緩解。病人需要再次插管或行氣管切開。

（4）氣管軟化時吸氣負壓明顯，高調吸氣聲更響，起始時仍以CPAP治療。其后重建手術勢在必行。

第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、空氣/氣體拴塞

1．原因分析：

（1）狀態(tài)：靜脈氣體在右室內形成氣體閥門，阻塞肺毛細血管。

（2）表現(xiàn)：ETCO2↓，SaO2↓，脈搏消失，心臟電機械分離，CVP先↓后↑

2．緊急處理措施：去除拴塞來源；沖洗傷口；壓迫回流靜脈。后續(xù)措施：升高靜脈壓；關閉N2O；左側臥頭低位；循環(huán)支持。進一步檢查：聽診；多普勒；ECG；胸片。仍需考慮：①呼吸回路斷開（ETCO2消失，SaO2↓）。②無脈性心臟驟停——導致電機械分離的其他原因（4個“T”和4個“H”）。③骨水泥反應。④血栓性肺拴塞。⑤羊水拴塞。

第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、空氣/氣體拴塞

3．危險因素

（1）患者：自主呼吸（CVP為負值）；卵圓孔未閉（意想不到的拴塞風險）。

（2）麻醉：低血容量；一切開放血管位置；操作點高于心臟；加壓輸液。

（3）骨科：多發(fā)傷；長骨手術，尤其是髓內釘固定時；骨盆手術。

（4）普通外科：腹腔鏡手術；子宮切除術；頸部手術；血管手術。

（5）耳鼻喉科：中耳手術。

（6）神經外科：坐位時的后顱凹手術（已成為歷史）。

第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、空氣/氣體拴塞

4．診斷

（1）有危險的病人，ETCO2驟降或消失，SaO2↓。

（2）清醒病人訴劇烈胸痛。

（3）HR可增快。

（4）CO減少和PVR升高，引起CVP突然上升。

（5）可聞及典型隆隆樣雜音。

第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、空氣/氣體拴塞

（6）多普勒超聲雖極為敏感（可檢測出0.25ml空氣?。?，但由于不易獲得，因此往往不能作為診斷工具。

（7）可發(fā)生心臟電機械分離。ECG顯示急性心肌缺血，即ST段壓低>1mm。

（8）有人認為靜脈注射氣體0.5ml/kg/min后即可出現(xiàn)空氣拴塞的癥狀及體征。

第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、空氣/氣體拴塞

5．首要措施

ABC：排除呼吸回路斷開；吸100%純氧；檢查ECG和脈搏。

（1）防止氣體/空氣繼續(xù)進入循環(huán)。請外科醫(yī)生壓迫主要灌注血管，用沖洗液沖洗傷口，或以濕敷料覆蓋傷口，停止擴大傷口操作等。

（2）對脹氣的系統(tǒng)或空腔臟器進行減壓，例如：腹腔鏡手術中的腹腔。

（3）將手術部位放低，至低于心臟水平。

（4）關閉N2O（因其可使血管內氣體體積膨脹）。

（5）快速靜脈補液，或合用升壓藥，升高靜脈壓。

第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、空氣/氣體拴塞

（6）如果發(fā)生心臟電機械分離，進行心外按壓，對非室顫或室速性質的心跳驟停開始進一步生命支持步驟。

（7）抽吸CVP導管。教科書上的經典方法是將患者置于左側臥、頭低位，使泡沫位于右心房或右心室頂點，直至氣體溶于血液或經一伸入右心房的中心靜脈導管抽出。在實際操作中，如果事先沒有放置CVP導管，要將氣體抽出是相當困難的。

（8）有人提出，氣體拴塞時適度的CPAP可迅速升高胸內壓及CVP。雖然手控呼吸有可能先指控拴塞的范圍和發(fā)展進程，但必須注意有10%的患者存在卵圓孔未閉。右房壓力的持續(xù)升高將導致右向左分流，以及意想不到的腦循環(huán)的空氣拴塞。

第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、空氣/氣體拴塞

6．次要措施

（1）請外科醫(yī)生在暴露的骨端抹上骨蠟。

（2）糾正之前的低血容量。

（3）在接下來的麻醉中避免使用N2O，維持較高FiO2。

（4）監(jiān)測12導聯(lián)ECG，觀察心肌缺血情況。冠脈內空氣提示發(fā)生空氣拴塞可能。

（5）有條件時可考慮使用高壓氧治療：升高周圍環(huán)境壓力（3-6bar）可減少氣體栓子體積。第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、空氣/氣體拴塞

7．其他

二氧化碳是用作腹腔鏡手術氣腹的最安全的氣體，不可燃，比其它氣體易溶。即使發(fā)生氣體拴塞，栓子也將很快溶解。對于氣體拴塞救治的前提是限制拴塞范圍，減緩氣體在心臟內泡沫化的進程，從而減小對全身心血管系統(tǒng)的影響。

第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日六、誤吸1．原因分析

（1）病理狀態(tài)：化學性肺炎；異物阻塞和肺不張。

（2）表現(xiàn)：呼吸急促，心動過速，肺順應性減低，SaO2下降。

2．緊急處理措施：盡可能減少進一步誤吸；保證氣道通暢；吸引。后續(xù)措施：吸入100%氧氣；考慮CPAP；胃腸減壓。進一步檢查：胸片；支氣管鏡。仍需考慮：①肺水腫；②栓塞；③ARDS。

第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日六、誤吸3．危險因素

（1）飽胃；（2）已知返流；（3）胃內壓升高（腸梗阻，妊娠，腹腔鏡手術）；近期外傷；（4）圍術期使用阿片類藥物；（5）糖尿病；（6）典型麻醉后氣道。

第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日六、誤吸4．診斷

（1）臨床：聽診可聞及哮鳴音和捻發(fā)音，氣管內吸出物為酸性（吸出物為陰性不能排除誤吸可能）

（2）胸片：彌漫性滲出改變，尤以右下葉為著（但急性期不多見）

第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日六、誤吸5．首要措施

（1）高危病人避免使用全身麻醉。可適時使用快誘導（rapidsequencetechnique）。

（2）給予100%氧氣吸入，盡可能減少誤吸物繼續(xù)污染氣道。

（3）如果患者處于清醒或半清醒狀態(tài)，吸凈口腔及鼻咽腔，將患者置于修正位。

（4）如果患者意識不清但仍有自主呼吸，可按壓環(huán)狀軟骨。若患者正自行催吐（小心食管破裂）則應避免按壓環(huán)狀軟骨，并將患者置于左側臥、頭低位。氣管內吸凈后即可插管并進行機械通氣。

（5）如果患者意識消失，呼吸停止，則應立即插管，開始機械通氣。

（6）按照氣道異物處理：正壓通氣時，正壓盡可能小，直至插入氣管導管，氣道已吸凈，所有誤吸物均已清除。第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日六、誤吸6．次要措施

（1）拔管前下粗鼻胃管，抽空胃內容物。

（2）監(jiān)測呼吸功能，拍胸片。尋找肺水腫、肺泡塌陷或肺融合的證據(jù)。

（3）當SpO2保持在90-95%時，CPAP（10cmH2O）和胸部理療有助于改善肺不張。

（4）當吸100%氧氣SpO2<90%時，可能有固體食物成分阻塞了部分支氣管樹。如果患者已插管，考慮進行纖維支氣管鏡或硬質支氣管鏡檢查，或用0.9%生理鹽水進行支氣管灌洗，去除氣道內較大異物及半固體成分異物。術后送ICU。

第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日六、誤吸7．其它

（1）誤吸后早期應用皮質激素可調節(jié)炎癥反應。但除非對正常生理反應進行強有力的干預，否則應用皮質激素并不能改變預后。

（2）通常情況下并不常規(guī)預防性應用抗菌素（誤吸感染性物質除外），但隨后的繼發(fā)感染則需要抗菌素治療。

（3）如果吸入胃內容物的pH值被調節(jié)至7，則所導致的誤吸性肺炎并不像吸入等體積的強酸性物質那么嚴重。然而，固體食物成分即使將pH值調至中性，所引起的炎癥反應也大大延長。

（4）誤吸血液雖然令人不快，但通常在氣道內可良好耐受。

第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日七、哮喘持續(xù)狀態(tài)1．原因分析

（1）病理狀態(tài)：難治性支氣管痙攣。

（2）表現(xiàn)：氣道壓升高，呼出二氧化碳波形呈傾斜狀。

2．緊急處理措施：100%氧氣吸入；舒喘靈250ug，iv或吸入噴霧2.5mg；氨茶堿250mg，緩慢iv。后續(xù)措施：氫化可的松200mg。進一步檢查：胸片，動脈血氣分析。仍需考慮：①呼吸回路阻塞；②氣管導管打折或套囊疝形成；③支氣管插管/導管移位；④氣道異物；⑤過敏反應；⑥氣胸。第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日七、哮喘持續(xù)狀態(tài)3．危險因素

（1）哮喘病史，尤其是有既往急性發(fā)作致進ICU，和/或全身類固醇依賴的患者。

（2）并發(fā)呼吸道感染。

（3）氣管導管刺激隆突。

第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日七、哮喘持續(xù)狀態(tài)4．診斷

（1）氣道壓升高，二氧化碳波形呼氣相延長。

（2）主氣管及雙肺高度膨脹并共鳴，或伴有呼氣相哮鳴音（嚴重時可消失）。

（3）嚴重支氣管痙攣須作為一個待排除診斷。判斷氣道阻力升高的最快的方法是，在呼吸回路遠端斷開，直接手捏氣囊進行通氣。如果仍感覺阻力較大，問題在于氣道/導管阻塞，或肺順應性降低。

（4）用帶刻度的彈性橡膠探條聽診氣管導管，排除導管阻塞（注意其可經氣管導管插入的深度，并于導管外露的標記相比較）

第五十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日七、哮喘持續(xù)狀態(tài)5．首要措施

ABC…100%氧氣吸入。

（1）提高吸入麻醉濃度——七氟醚刺激性最低，高碳酸血癥時不易誘發(fā)心律失常（氟烷最易誘發(fā)心律失常）。

（2）舒喘靈250ug靜脈注射或2.5mg氣管內吸入，兩種方