肝膽癌NCCN指南中文版2021.v4

NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南(NCCN指南?)版本4.2021—2021年8月26日NCCN.orgNCCN患者指南?，網(wǎng)址：/patients繼續(xù)本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion4.2021肝膽癌掃描或長按識別下方二維碼或添加復(fù)旦腫瘤邱立新醫(yī)生微信號qiuyisheng222功倍的思維導(dǎo)圖版各種最新指南最新版本各大種類指南(如NCCN中文版)、專家共識pd1免疫治療不良反應(yīng)處理技巧意書模版器人智能化派發(fā)權(quán)威資料或回復(fù)問題幫互助絡(luò)多學(xué)科會診展臨床試驗(yàn)和真實(shí)世界研究SCI和科普文章寫作因檢測綜合解讀和協(xié)助制定治療方案醫(yī)生個人品牌運(yùn)營和患者全程管理理患者……火火焰高，歡迎更多的同行朋友加入我們！以及其他海量腫瘤資料庫更新，眾人拾柴家一起有獎挑錯、參與指南編譯和更新，為了讓資料庫越來越好，永遠(yuǎn)熱烈歡迎大Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion4.2021肝膽癌腫瘤治療新技術(shù)新方法日新月異，瞬間手里的資料已被更新或再版。“單打獨(dú)斗”的時代已經(jīng)過去，靠個人去收集最新資料，著實(shí)困難。為了給廣大醫(yī)生同行節(jié)約寶貴時間。我們幾位醫(yī)生為大家搜集了眾多腫瘤相關(guān)資料，合成“腫瘤資料庫”。資料庫涵蓋了2021各大版本指南及最新解讀、最新各大瘤種專家共識、規(guī)范、PD1免疫治療相關(guān)最新資料及不良反應(yīng)處理共識、NCCN指南 (中英文)、ASCO、ESMO精品幻燈、眾多優(yōu)秀專家講課的精品幻燈等，并且在陸續(xù)更新中。希望能幫助到大家。大家一起學(xué)習(xí)，掌握新知識、新方案，更好的為腫瘤患者服務(wù)。“獨(dú)樂樂，不如眾樂樂”，也請大家?guī)娃D(zhuǎn)發(fā)給更多需要這些資料的同行朋友。“眾人拾柴火焰高”，也希望更多的醫(yī)生朋友人加入我們，分享新資料，努力保持資料庫更新。做到在這里總能找到你需要的資料。腫腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群行50000+歡迎各位醫(yī)生同道掃碼入群和大家一起討論腫瘤相關(guān)問題！腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群內(nèi)利用AI技術(shù)，24小時在線自動派發(fā)指南共識，最新NCCN指南(中英文版)、各版本指南思維導(dǎo)圖版、萬份腫瘤PPT庫等。掃描或長按識別下方二維碼或添加復(fù)旦腫瘤邱立新醫(yī)生微信號qiuyisheng222請入群Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.JordanCloydMD?ManishaPaltaMD生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021JordanCloydMD?ManishaPaltaMDNCCNGuidelinesVersion4.2021肝膽癌*AlB.Benson,III,MD/主席?西北大學(xué)RobertH.Lurie綜合癌癥中心*MichaelI.D’Angelica,MD/副主席?紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心DanielEAbbott,MD?威arboneDanielA.Anaya,MD?Moffitt癌癥中心RobertAnders,MD,PhD¤≠約翰霍普金斯大學(xué)SidneyKimmel綜合癌癥中心ChandrakanthAre,MD,MBA?Fred&PamelaBuffett癌癥中心MelindaBachini￥膽管癌基金會MiteshBorad,MD?梅奧醫(yī)學(xué)中心癌癥中心DanielBrown,MD?Vanderbilt-Ingram癌癥中心AdamBurgoyneMD?美國圣地亞哥摩爾癌癥中心PrabhleenChahal,MD¤病例綜合癌癥中心/大學(xué)醫(yī)院Seidman癌癥中心和ClevelandClinicTaussig癌癥研究所DanielT.Chang,MD§斯坦福癌癥研究所JordanCloyd,MD?學(xué)綜合癌癥中心-James癌癥NCCN指南專家組披露綜合癌癥中心-James癌Solove所AnneM.Covey,MDEvanS.Glazer,MD,PhD?St.Jude兒童研究醫(yī)院/田納西大學(xué)健康科學(xué)pikaGoyalMD心WilliamGHawkins,MD?Barnes-Jewish頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的心ErikaHissong,MD≠密歇根大學(xué)羅杰爾癌癥中心RenukaIyer,MD?RoswellPark癌癥研究所RojymonJacob,MD§UA的O'Neal綜合癌癥中心R.KateKelley,MD??UCSFHelenDiller家庭綜合癌癥RobinKim,MDξ?猶他大ntsmanMatthewLevine,MD,PhDξAbramson癌癥中心賓夕法尼亞大學(xué)繼續(xù)JamesO.Park,MD?FredHutchinson癌癥研究中心/西雅圖癌癥治療聯(lián)盟StevenRaman,MD加州大學(xué)洛杉磯分校Jonsson綜合癌癥中心SanjayReddy,MD,FACS?FoxChase癌癥中心VaibhavSahai,MD,MS?密gelTraceySchefter,MD§科羅拉多大學(xué)癌癥中心GagandeepSingh,MD?希望之城國家醫(yī)療中心StaceyStein,MD?耶魯癌癥中心/Smilow腫瘤醫(yī)院Jean-NicolasVauthey,MD?德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心AlanPVenook,MD??UCSFHelenDiller合癌癥中心AdamYopp,MD?UTSouthwesternSimmons綜合癌癥中心SusanDarlow,PhDCindyHochstetler,PhDLizHollinger,BSN,RNNicoleMcMillian,MS¤胃腸病學(xué)?¤胃腸病學(xué)?血液學(xué)/血液腫瘤學(xué)T內(nèi)科學(xué)ф介入放射學(xué)?腫瘤內(nèi)科￥病人辯護(hù)§放療/放射腫瘤學(xué)?外科學(xué)/腫瘤外科ξ移植*討論寫作委員會Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.NCCN肝膽癌專家組成員HCC?肝細(xì)胞癌篩查(HCC-1NCCN肝膽癌專家組成員HCC?肝細(xì)胞癌篩查(HCC-1)?肝細(xì)胞癌的診斷(HCC-2)?臨床表現(xiàn)和檢查：肝細(xì)胞癌的確診(HCC-3)?潛在可切除或可移植，手術(shù)根據(jù)體能狀態(tài)或共病(HCC-4)?不可切除的肝細(xì)胞癌(HCC-5)?局限于肝臟的疾病，因身體狀態(tài)、合并癥或輕微或不確定的肝外疾病而無法手術(shù)(HCC-6)?影像原則(HCC-A)?活檢原則(HCC-B)?Child-Pugh評分(HCC-C)?手術(shù)原則(HCC-D)?局部治療原則(HCC-E)?放療原則(HCC-F)?全身治療原則(HCC-G)膽管癌：膽囊癌?手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)(GALL-1)?病理學(xué)審查中的偶然發(fā)現(xiàn)(GALL-2)?影像檢查發(fā)現(xiàn)腫塊(GALL-3)?黃疸和轉(zhuǎn)移性疾病(GALL-4)?切除術(shù)后(GALL-5)?手術(shù)和病理學(xué)原則(GALL-A)膽管癌：肝內(nèi)膽管癌?表現(xiàn)，檢查，初始治療(INTRA-1)?輔助治療，監(jiān)測(INTRA-2)?手術(shù)原則(INTRA-A)癌：肝外膽管癌?表現(xiàn)，檢查，初始治療?輔助治療，監(jiān)測(EXTRA-2)?手術(shù)原則(EXTRA-A)膽管癌?影像原則(BIL-A)?放射治療原理(BIL-B)?全身治療原則(BIL-C)肝膽管癌NCCNGuidelinesVersion4.2021肝膽癌臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗(yàn)。尤其鼓勵參與臨床試驗(yàn)。選擇免費(fèi)的最先進(jìn)的靶向治療或免疫治療臨床試驗(yàn)項(xiàng)目利器，全國在線查找臨床試驗(yàn)，請單擊此處：/RCTS。或掃碼下方二維碼：NCCN證據(jù)和共識類別：除非特別說明，所有建議均為2A類。見NCCN證據(jù)和共識分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認(rèn)為是合適的。NCCN的證據(jù)聲明和共識。任何尋求應(yīng)用或咨詢NCCN指南的臨床醫(yī)生均應(yīng)在個體臨床情況的背景下使用獨(dú)立的理或治療。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?(NCCN?)對其內(nèi)容、使用或應(yīng)用不作任何形式的陳述或保證，并以任何方式對其應(yīng)用NCCN指南版權(quán)歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以任何形NCCN2021版權(quán)所有。Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所NCCNGuidelinesVersion4.2021肝膽癌NCCN肝膽癌指南版本4.2021從版本3.2021更新包括：HCC-G(1/2)?如果疾病進(jìn)展，肝細(xì)胞癌的后線治療pNivolumab(僅Child-PughB級)從2A類變更為2B類，并從其他推薦方案變更為在某些情況下有用的方案。p其他推薦方案：刪除了Nivolumab作為Child-PughA級患者的治療選擇。?腳注p修訂腳注k：考慮是否為。Pembrolizumab是伴或不伴MSI-HHCC患者的推薦治療選擇。MS-1NCCN肝膽癌指南第3.2021版較第2.2021版的更新包括：BIL-C2/3如果疾病進(jìn)展，肝細(xì)胞癌的后線治療p在某些情況下有用：增加“Infigratinib”用于FGFR2融合或重排的膽管癌。BIL-C3/3p更新Infigratinib的參考文獻(xiàn)：JavleM,RoychowdhuryS,KelleyRK,etal.FinalresultsfromaphaseIIstudyofinfigratinib(BGJ398),anFGFR-selectivetyrosinekinaseinhibitor,inpatientswithpreviouslytreatedadvancedcholangiocarcinomaharboringanFGFR2genefusionorrearrangement.JClinOncol2021;39:265-265.MS-1?更新了討論章節(jié)，以反映方案的變更。NCCN肝膽癌指南第2.2021版較第1.2021版的更新包括：HCC-4手術(shù)評估：UNOS標(biāo)準(zhǔn)：p修訂子項(xiàng)目符號1：AFP水平≤1000ng/mL，患者的腫瘤直徑為2-5cm或2-3個腫瘤直徑≤，每個直徑為1-3cm。HCC-Dp修訂第5項(xiàng)：...(UNOS)標(biāo)準(zhǔn)([AFP水平≤1000ng/mL和單個病灶...]MS-1更新了討論章節(jié)，以反映方案的變更。NCCN肝膽癌指南第5.2020版較第1.2021版的更新包括：總則?放射治療原則(HCC-F)已與局部治療原則(HCC-E)分開。HCC-1?篩查p修訂第2列，將“超聲±甲胎蛋白”變更為“超聲+甲胎蛋白”。p修訂腳注d，“……當(dāng)NAFLD/HBV/HCV成功治療時，在NAFLD/HBV/HCV肝硬化背景HCC患者的預(yù)后。”p刪除腳注j，“認(rèn)為AFP可選用于篩選”(見影像原則，HCC-AVersion4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.HCC-A(1/3)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerHCC-A(1/3)NCCNGuidelinesVersion4.2021肝膽癌NCCN肝膽癌指南第5.2020版較第1.2021版的更新包括：HCC-3?檢查：多學(xué)科評估p第9條修訂，“腹部/盆腔增強(qiáng)CT或MRI，如果以前沒有做過或需要復(fù)查。”p新的第10條補(bǔ)充，“考慮轉(zhuǎn)診給肝病專家?！眕最后一欄：“肝臟局限型疾病，因體能狀態(tài)、合并癥或有輕微或未知的肝外疾病而無法手術(shù)。(也見HCC-6)p根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)踐和出血風(fēng)險評估。p第二個項(xiàng)目，子項(xiàng)目1增加了“腫瘤突變負(fù)荷(TMB)檢測”。(也見INTRA-1,EXTRA-1)p腳注i修訂，“數(shù)據(jù)反映了先前耐受索拉非尼劑量至少為400毫克/天的患者在索拉非尼治療期間及之后的情況。”CC?手術(shù)評估p在UNOS指征之后，第二個條目加上：“擴(kuò)展指征。”監(jiān)測p第4項(xiàng)修訂，“…對于肝炎病毒攜帶者，如果以前沒有這樣做?！?修訂腳注x，“擴(kuò)展指征/降期方案可通過UNOS獲得……”腳注dd修訂，“用于肝臟評估的多期腹部MRI或多期CT掃描。胸部CT和盆腔CT/MRI(參見影像學(xué)檢查原則，HCC-A)(也見HCC-5上)。HCC-5?治療p在“非移植候選人”之后，治療方案分為兩個獨(dú)立的途徑：上層路徑：首選局部治療，并附有相應(yīng)選項(xiàng)。下層路徑：包括臨床試驗(yàn)、全身治療和最佳支持治療的選項(xiàng)。(也見HCC-6)?監(jiān)測p第四點(diǎn)補(bǔ)充：“考慮根據(jù)本地方案進(jìn)行早期影像檢查。”HCC-6?轉(zhuǎn)移性疾病或廣泛的肝腫瘤負(fù)荷路徑：p建議修訂為“考慮活檢確認(rèn)轉(zhuǎn)移如果以前未進(jìn)行過活檢，活檢進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)”。HCC-B?初始活檢p修訂了第3個子項(xiàng)目，“轉(zhuǎn)移性疾病的確認(rèn)可能會改變包括臨床試驗(yàn)注冊在內(nèi)的臨床決策?！眕刪除項(xiàng)目，“需要組織學(xué)分級或分子特征?！盚CC-E(1/2)?動脈介入治療p第3條：添加了新的子項(xiàng)目，“對于RE，向腫瘤照射>205Gy可能與增加總生存期相關(guān)。”第4條：新的子項(xiàng)目，添加，“隨機(jī)對照試驗(yàn)表明Y-90治療晚期HCC并不優(yōu)于索拉非尼。RE可能適用于某些晚期HCC患者，特別是節(jié)段性或局部門靜脈受累患者，而不是門靜脈主干血栓形成的患者?！眕刪除條目“栓塞的血管造影終點(diǎn)可由治療醫(yī)生選擇?！眕最后一項(xiàng)修訂為“...受益于三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)；其他隨機(jī)III期試驗(yàn)正在進(jìn)行合。”?篩查和監(jiān)測p第1段最后一句變更，“血清生物標(biāo)志物如AFP可能逐步改善基于成像的篩查和監(jiān)測的性能，但其成本效益尚未確定；其用作補(bǔ)充監(jiān)測試驗(yàn)是可選的。”Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.HCC-E(2/2)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerHCC-E(2/2)NCCNGuidelinesVersion4.2021肝膽癌NCCN肝膽癌指南第5.2020版較第1.2021版的更新包括：?添加新參考文獻(xiàn)，pGarinE,TselikasL,GuiuBetalandtheDOSISPHERE-01StudyGroup.Personalisedversusstandarddosimetryapproachofselectiveinternalradiationtherapyinpatientswithlocallyadvancedhepatocellularcarcinoma(DOSISPHERE-01):arandomised,multicentre,open-labelphase2trial.LancetGastroenterolHepatol2021;6:17-29.HCC-E(2of2)pVilgrainV,PereiraH,AssenatE,etal.Efficacyandsafetyofselectiveinternalradiotherapywithyttrium-90resinmicrospherescomparedwithsorafenibinlocallyadvancedandinoperablehepatocellularcarcinoma(SARAH):anopen-labelrandomisedcontrolledphase3trial.LancetOncol2017;18:1624-36.pChowPKH,GandhiM,TanSB,etal.SIRveNIB:SelectiveInternalRadiationTherapyVersusSorafenibinAsia-PacificPatientsWithHepatocellularCarcinoma.JClinOncol2018;36:1913-21.pKulikLM,CarrBI,MulcahyMF,etal.Safetyandefficacyof90Yradiotherapyforhepatocellularcarcinomawithandwithoutportalveinthrombosis.Hepatology2008;47:71-81.pRickeJ,KlümpenHJ,AmthauerH,etal.Impactofcombinedselectiveinternalradiationtherapyandsorafenibonsurvivalinadvancedhepatocellularcarcinoma.JHepatol2019;71:1164-1174.HCC-F(1of2)?治療模式?第2條，修訂，“EBRT的劑量通常為，分3-5次，取決于滿足正常器官限制的能力和潛在的肝功能。如果有臨床指征，也可以使用5個分次的其他大分割計(jì)劃?！碧砑恿诵碌娜墬l目1，“初始劑量為45Gy，每次1.8Gy?！碧砑恿诵碌娜墬l目2，“總劑量增加到為50-60Gy，每次1.8-2Gy?！眕修訂了條目2,"SBRT."修訂了三級條目1，“30-50Gy(通常分割為3-5次)"HCC-G(1/2)?一線治療首選方案：索拉非尼和樂伐替尼已移至“其他推薦方案”下。在某些情況下有用：修改了納武利尤單抗的建議以包括(Child-Pugh分級A或B)以下內(nèi)容從“選項(xiàng)”列表移至“其他推薦方案”下。納武利尤單抗(Child-Pugh分級A或B);納武利尤單抗+伊匹單抗(Child-Pugh分級僅A);帕博利珠單抗(Child-Pugh分級僅A)(2B類證據(jù))?腳注p腳注c補(bǔ)充，“阿特朱單抗+貝伐珠單抗的患者應(yīng)在治療前約6個月內(nèi)或根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)踐并基于出血風(fēng)險評估，對食管靜脈曲張進(jìn)行充分的內(nèi)鏡評估和管理?！眕第2項(xiàng)，子項(xiàng)1添加了“腫瘤突變負(fù)荷(TMB)檢測”。(也見INTRA-1,EXTRA-1)p腳注i修訂，“數(shù)據(jù)反映了先前耐受索拉非尼每天至少400毫克劑量的患者在使用索拉非尼期間或之后的情況?！眕腳注j修訂為，“對于以前未接受過檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者，因?yàn)槿狈σ郧敖邮苓^檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者后續(xù)使用免疫治療的數(shù)據(jù)?！盋Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所NCCNGuidelinesVersion4.2021肝膽癌NCCN肝膽癌指南第5.2020版較第1.2021版的更新包括：GALL-1?術(shù)后檢查p第4列：不可切除，第2項(xiàng)修訂，額外的分子檢測。(也見GALL-2,GALL-3,GALL-4,INTRA-1,EXTRA-1)."?腳注p腳注c修訂，“如果有(高危)局部晚期疾病的證據(jù)，(大腫塊侵犯肝臟和/或結(jié)節(jié)性疾病，包括囊管結(jié)節(jié)陽性)，應(yīng)考慮考慮新輔助化療，以排除快速進(jìn)展，避免無效的手術(shù)。定義標(biāo)準(zhǔn)方案或明確獲益的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限。參見全身治療原則(BIL-C)。”(也見GALL-2,GALL-3,andGALL-4)."GALL-A(2/2)?影像上的腫塊：出現(xiàn)膽囊腫塊/疑似膽囊癌疾病的患者：p修訂第1個項(xiàng)目符號，“...使用多相橫斷面成像進(jìn)行……”INTRA-1?初始治療p可切除路徑，第2項(xiàng)修訂：切除和局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。刪除子項(xiàng)目符號，“考慮淋巴結(jié)切除術(shù)以進(jìn)行準(zhǔn)確分期?！?腳注p腳注e補(bǔ)充，“ASCO癌癥/化療患者病毒性HBV管理指南:/sites//files/content-files/advocacy-and-policy/documents/2020-HBV-PCO-Algorithm.pdf."BIL-B?不可切除p修訂第1條，“所有腫瘤，無論位置如何，均可接受EBRT放射治療(3D-CRT、IMRT或SBRT)?！毙伦禹?xiàng)目符號，“EBRT.”條目1新增，“初始劑量45Gy，每次1.8Gy”。第三項(xiàng)條目1新增，“最高50-60Gy，每次1.8-2Gy”。–第三項(xiàng)條目1修訂,“劑量一般30-50Gy(通常分割為3-5次)依賴于...”–第三項(xiàng)條目1修訂，“對肝內(nèi)腫瘤，SBRT1-5個部分(通常分割為3-5次)...”BIL-C(1/3)?修訂標(biāo)題，“新輔助治療(僅適用于膽囊癌)。”?新輔助治療；其他推薦方案：p刪除以下方案：5-氟尿嘧啶+順鉑(2B類)卡培他濱+順鉑(2B類)?輔助治療；其他推薦方案p刪除：5-氟尿嘧啶+順鉑(3類)p單藥：吉西他濱(僅膽囊和肝內(nèi)膽管癌)BIL-C(2/3)?不可切除和轉(zhuǎn)移性疾病的主要治療p案B吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇(僅膽管癌)?如果疾病進(jìn)展，膽道癌的后續(xù)治療p在某些情況下有用修訂第2條，“對于MSI-H/dMMR腫瘤/TMB-H腫瘤。”添加第5條，“對于BRAF-V600E突變腫瘤：達(dá)拉非尼+曲美替尼。”添加第6條，“納武利尤單抗(2B類)添加第7條，“侖伐替尼+帕博利珠單抗(2B類)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)癌胞胞癌(HCC)篩查aHCC高危人群：b?肝硬化cp乙型肝炎、丙型肝炎dp其他原因引起的肝硬化g?非肝硬化p乙型肝炎c,h超聲檢查(US)i+甲胎蛋白(AFP)aAFP陽性j或US陰性k檢查 3-6個月內(nèi)復(fù)查US+AFP 6個月內(nèi)重復(fù)US+AFPa參見影像檢查原則(HCC-A)。bAdaptedwithpermissionfromMarreroJA,etal.Hepatology2018;68:723-750。c硬化或慢性乙型肝炎病毒感染的患者應(yīng)參加HCC篩查項(xiàng)目(見討論)。d現(xiàn)有證據(jù)表明，合并NAFLD/HBV/HCV肝硬化的HCC患者，成功治療NAFLD/HBV/HCV，可改善預(yù)后。對這些患者的管理，應(yīng)考慮推薦給肝病專家。eWhiteDL,ClinGastroenterolHepatol2012;10:1342-1359.fBeuersU,etal.AmJGastroenterol2015;110:1536-1538.gSchiffER,SorrellMF,andMaddreyWC.Schiff'sDiseasesoftheLiver.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins(LWW);2007.h其他高危因素：有肝癌家族史的HBV攜帶者、≥40歲的亞洲男性、≥50歲亞洲女性、患有乙型肝炎的非洲/北美黑人。i大多數(shù)臨床實(shí)踐指南推薦使用超聲進(jìn)行HCC篩查。超聲檢查應(yīng)由具備資質(zhì)的超聲醫(yī)師或內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行。如果超聲未檢測到結(jié)節(jié)或顯像差，可行肝臟動態(tài)CT或動態(tài)MRI作為超j無論超聲結(jié)果如何，AFP結(jié)果陽性或水平升高及時行CT或MRI。聲的替代檢查。韓國肝癌協(xié)會;GutLiver2019;13:227–299.(參見影像原則j無論超聲結(jié)果如何，AFP結(jié)果陽性或水平升高及時行CT或MRI。k超聲檢查陰性是指沒有觀察到病變或僅觀察到明確為良性的病變。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN相信對任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參與臨床試驗(yàn)。HCC-1Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)癌胞學(xué)a肝細(xì)胞癌診斷b?陽性的影像結(jié)果?其他原因在影像上發(fā)現(xiàn)可疑?甲胎蛋白陽性RI變學(xué)改變確定肝細(xì)胞癌m胞癌，性病變確定良性病變確診肝細(xì)胞癌參見HCC-3)根據(jù)多學(xué)科討論，個性化檢查可能包括進(jìn)一步影像學(xué)a或活檢n,oHCCHCCa參見影像學(xué)原則(HCC-A)。b經(jīng)MarreroJA,KulikLM,SirlinC,etal許可改編.肝細(xì)胞癌的診斷、分期和處理:美國肝病研究協(xié)會2018年實(shí)踐指南.肝臟病學(xué)2018;68:723-750。l典型影像學(xué)改變是指在影像學(xué)上識別出的與背景肝臟不同的區(qū)域。它可能是腫塊或假性病變。m參見影像學(xué)原則(HCC-A)。n活檢前，評估患者是否為切除或移植候選者.如果患者是潛在的移植候選者，考慮在活檢前轉(zhuǎn)診至移植中心。p如果檢測試驗(yàn)呈陽性，但在影像診斷中未發(fā)現(xiàn)典型改變，那么最合理的解釋是檢測試驗(yàn)為假陽性，則在6個月后再次篩查.如果診斷性影像學(xué)檢查為假陰性但高度懷疑，考慮用另一種影像學(xué)檢查方法+/-AFP。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN相信對任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參與臨床試驗(yàn)。HCC-2Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)癌胞?病史和體格檢查?肝炎病毒檢測s?膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶肝細(xì)胞癌的確診?全血細(xì)胞計(jì)數(shù),血小板?甲胎蛋白?胸部CTa?如有臨床指征可行骨掃描a?既往未檢查或需要重新檢查時行腹部/盆腔增強(qiáng)CT/MRIa?考慮轉(zhuǎn)診至肝病專家可切除或移植根據(jù)體力狀態(tài)或基礎(chǔ)疾病進(jìn)疾病或伴微小/不確定肝外病灶a參見影像學(xué)原則(HCC-A)。q參見老年腫瘤NCCN指南。r見Child-Pugh評分(HCC-C)和評估門靜脈高壓情況如靜脈曲張、脾大、血小板減少。s合理的肝炎病毒檢測應(yīng)最好包括：?乙肝表面抗原(HBsAg).如果乙肝表面抗原陽性，檢測乙肝表面抗體，乙肝e抗原，乙肝e抗體和乙肝DNA定量并咨詢肝病學(xué)家。?乙肝表面抗體(僅適用于疫苗的評估)?乙肝核心抗體(HBcAb)IgG。乙肝核心抗體lgM只用于急性病毒性肝炎下的檢測。單純的乙肝核心抗體lgG可能是慢性乙肝感染并應(yīng)該行乙肝DNA的定量檢測。?丙肝抗體.若陽性，檢測丙肝RNA定量和基因型并咨詢肝病學(xué)家建議的檢查。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN相信對任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參與臨床試驗(yàn)。HCC-3Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.對于復(fù)發(fā)，參見初始檢醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所對于復(fù)發(fā)，參見初始檢NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)癌胞臨床表現(xiàn)在可切除或移植,根據(jù)體能狀態(tài)或合并癥評手術(shù)評估t,u,v?Child-PughA,B級w無門?腫瘤位置合適?適合的殘余肝?UNOS標(biāo)準(zhǔn)v,x且患者腫瘤直徑2-5cm或2-3個腫瘤，直徑1-3cm?擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)x治療如果可行則手術(shù)切除(首選)v或局部治療aa?消融bb?動脈介入治療?外照射放療EBRTcc植?轉(zhuǎn)移植中心u,y?根據(jù)指征考慮過法z監(jiān)測?如果疾病復(fù)發(fā)，參照相關(guān)?如果既往未進(jìn)行過肝炎攜帶者的抗病毒治療，請咨詢肝t與患者討論手術(shù)治療，并確定患者是否愿意接受手術(shù)。u符合UNOS標(biāo)準(zhǔn)和可切除的肝功能Child-Pugh評分A級患者可考慮行手術(shù)切除或移植。關(guān)于哪種初始策略更適合治療此類患者存在爭議。這些患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評價。v參見手術(shù)治療原則(HCC-D)。w對較好ChildPugh評分B級行局部切除術(shù)的患者。x擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)/降期方案可通過UNOS獲得。見/media/1200/optn_policies.pdf#nameddest=Policy_09。yMazzaferroV,etal.NEnglJMed1996;334:693-700。z許多移植中心考慮對移植候選者進(jìn)行過渡療法(見討論)。aa參照局部治療原則(HCC-E)。bb在多學(xué)科評估基礎(chǔ)上，腫瘤小且位置合適的病人應(yīng)考慮消融為最佳治療。cc參照放射治療原則(HCC-F)。dd肝臟評估推薦使用多時相腹部MRI或多期CT掃描，胸部CT和盆腔CT/MRI。參照影像原則(HCC-A)。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN相信對任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參與臨床試驗(yàn)。Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)癌胞臨床表現(xiàn)治療監(jiān)測?肝臟儲備不?腫瘤部位評估患者是否適合移植[參見外科評估中的UNOS標(biāo)準(zhǔn)(HCC-4)]v,y?轉(zhuǎn)至移植中心?根據(jù)指征考慮過法z選擇：ee?首選局部治療aa,ff療EBRTcc選擇：ee?臨床試驗(yàn)?全身治療gg?最佳支持治療中或進(jìn)展gg?影像學(xué)檢查dd每3-6個月一次，持續(xù)26-12個月一次?AFP每3-6個月一次，持續(xù)2后每6-12個月一次?如果疾病復(fù)發(fā)參照相關(guān)路?參照當(dāng)?shù)貐f(xié)議行早期影像r見Child-Pugh評分(HCC-C)和評估門靜脈高壓情況如靜脈曲張、脾大、血小板減少。v見手術(shù)治療原則(HCC-D)。yMazzaferroV,etal.NEnglJMed1996;334:693-700。z許多移植中心考慮對移植候選者進(jìn)行過渡療法(見討論)。aa參見局部治療原則(HCC-E)。dd肝臟評估推薦使用多時相腹部MRI或多期CT掃描,胸部CTdd肝臟評估推薦使用多時相腹部MRI或多期CT掃描,胸部CT和盆腔CT/MRI。參見影像學(xué)原則(HCC-A)。ee順序不表示優(yōu)先級.治療方式的選擇取決于病灶的范圍/位置，肝臟儲備，機(jī)構(gòu)能力。ff對選擇人群進(jìn)行隨機(jī)對照研究證實(shí)化療栓塞優(yōu)于最佳支持治療。gg參見系統(tǒng)治療原則(HCC-G)Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PrintedbyMinTangon8/28/20218:10:05AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)或伴微小/不確定有肝外小病灶而術(shù)的局限性肝癌選擇:ee?首選局部治療aa療EBRTcc?臨床試驗(yàn)?全身治療gg?最佳支持治療中或全身治療后進(jìn)展gg或外腫瘤檢，行活檢o明確病選擇:ee?臨床試驗(yàn)?全身治療gg?最佳支持治療中或全身治療后進(jìn)展ggo參見活檢原則(HCC-B)。aa參見局部治療原則(HCC-E)。cc參見放療原則(HCC-F)。ee順序不表示優(yōu)先級。治療方式的選擇取決于病灶的范圍/位置，肝臟儲備，機(jī)構(gòu)能力。gg參見系統(tǒng)治療原則(HCC-G)。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN相信對任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參與臨床試驗(yàn)。Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PrintedbyMinTangon8/28/20218:10:05AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)胞癌對于任何原因?qū)е碌母斡不颊吆图词篃o肝硬化的慢性乙型肝炎患者，HCC的篩查和監(jiān)測均被認(rèn)為是有成本效益的。1,2推薦的篩查和監(jiān)測成像方法為US，推薦的間隔時間為每6個月一次。1,2肝臟動態(tài)CT或動態(tài)MRI在HCC檢測方面比US更敏感，3但成本更高。如果US未能檢測到結(jié)節(jié)或可視化較差(見下文)，可作為US的替代方法進(jìn)行。4血清生物標(biāo)記物(如AFP)可進(jìn)一步提高基于影像學(xué)的篩查和監(jiān)測能力。?在篩查或監(jiān)測試驗(yàn)陽性后或因其他原因進(jìn)行的常規(guī)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)病灶后，建議進(jìn)行多期腹部CT或MRI造影檢查，以確定診斷并對肝臟腫瘤負(fù)荷來診斷≥10mm的HCC結(jié)節(jié)。對于小于10mm的結(jié)節(jié)沒有提出標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@些結(jié)節(jié)在成像時難以明確表征。HCC的主要影像學(xué)特征包括動脈期高增強(qiáng)、非外周靜脈或延遲期洗脫表現(xiàn)、包膜強(qiáng)化和閾值增加。5,7LI-RADS還提供了診斷主要血管浸潤的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5有血管浸潤的標(biāo)準(zhǔn)是必要的，因?yàn)殪o脈內(nèi)的腫瘤可能與實(shí)質(zhì)腫瘤不具有相同的影像學(xué)特征。?重要的是，實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)僅適用于發(fā)生HCC的高風(fēng)險患者：即肝硬化、CHB或當(dāng)前或既往HCC患者。在這些患者中，HCC的患病率相當(dāng)高，符合HCC影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的病灶成為HCC的概率接近100%。該標(biāo)準(zhǔn)不適用于一般人群，也不適用于未進(jìn)展為肝硬化的慢性肝病患者，CHB除外。該標(biāo)準(zhǔn)被設(shè)計(jì)為對HCC具有高特異性；因此，符合這些標(biāo)準(zhǔn)的病灶可以被認(rèn)定為HCC，并且可以這樣治療而無需確證性活檢。作為推論，該標(biāo)準(zhǔn)具有部分敏感性；因此，許多不滿足標(biāo)準(zhǔn)和不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不能排除肝細(xì)胞癌。5?不符合上述HCC成像標(biāo)準(zhǔn)的病灶需要個體化檢查，這可能包括通過多學(xué)科討論告知的額外影像或活檢，并在治療方案中進(jìn)行了概述。?MRI的質(zhì)量取決于患者的依從性。?HCC肝外轉(zhuǎn)移的常見部位包括肺、骨和淋巴結(jié)。也可能發(fā)生腎上腺和腹膜轉(zhuǎn)移。因此，建議在HCC初始診斷時進(jìn)行胸部CT、使用對比增強(qiáng)CT或MRI進(jìn)行腹部和骨盆的完整成像，當(dāng)存在骨骼癥狀時選擇性使用骨掃描8，并在移植等待名單上或治療期間或治療后監(jiān)測疾病以進(jìn)行療效評估。如果與對比增強(qiáng)腹部/盆腔CT同時采集，可使用造影劑進(jìn)行胸部CT。如果進(jìn)行了MRI，可在無造影劑的情況下采集胸部CT。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN相信對任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參與臨床試驗(yàn)。Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.參考文獻(xiàn)PrintedbyMinTangon8/28/20218:10:05AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)胞癌iCCA和cHCC-CCA的影像學(xué)診斷因肝硬化、CHB或其他疾病而存在HCC風(fēng)險的患者發(fā)生非HCC原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的風(fēng)險也升高，如肝內(nèi)膽管癌(iCCA)和HCC合并膽管癌(cHCC-CCA)。盡管iCCAs和cHCC-CCAs傾向于具有惡性影像學(xué)特征，但特征特異性不足以允許無創(chuàng)診斷。診斷通常需要活檢或明確切除。評估的影像方案胸部CT和腹部和盆腔多期CT或MRI是首選方式，因?yàn)樗鼈兡軌蚩煽康卦u估結(jié)節(jié)內(nèi)動脈血管分布，這是殘留或復(fù)發(fā)腫瘤的關(guān)鍵特征。總體結(jié)節(jié)大小不能可靠地表明治療反應(yīng)，因?yàn)槎喾N因素可能導(dǎo)致成功治療的病灶在治療后大小不變甚至更大。對比增強(qiáng)US(CEUS)被認(rèn)為是在選定的有專業(yè)知識的中心對肝內(nèi)不典型結(jié)節(jié)的定性診斷工具。它不適用于全肝評估、監(jiān)測或癌癥分期。10PET/CT的敏感性有限，但特異性高，當(dāng)結(jié)果模棱兩可時可考慮。11當(dāng)CT或MRI檢測到HCC且PET/CT上代謝活性增加時，病灶內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)較高是生物學(xué)侵襲性的標(biāo)志，可能預(yù)示局部治療的療效不佳。12注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN相信對任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參與臨床試驗(yàn)。Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.參考文獻(xiàn)OF3OF3PrintedbyMinTangon8/28/20218:10:05AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,OF3NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)胞癌考文獻(xiàn)1MarreroJA,KulikLM,SirlinC,etal.Diagnosis,staging,andmanagementofhepatocellularcarcinoma:2018PracticeGuidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.Hepatology2018;68:723-750.2EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer.EASL-EORTCclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol2012;56:908-943.3ColliA,FraquelliM,CasazzaG,etal.Accuracyofultrasonography,spiralCT,magneticresonance,andalpha-fetoproteinindiagnosinghepatocellularcarcinoma:asystematicreview.AmJGastroenterol2006;101:513-23.4KoreanLiverCancerAssociation;NationalCancerCenter.2018KoreanLiverCancerAssociation-NationalCancerCenterKoreaPracticeGuidelinesfortheManagementofHepatocellularCarcinoma.GutLiver2019;13(3):227-299.5ACR.AmericanCollegeofRadiology(ACR)LiverImagingReportingAndDataSystem(LI-RADS)v20172018[cited2018May28].Availablefrom:/Quality-Safety/Resources/LIRADS.6PomfretEA,WashburnK,WaldC,etal.ReportofanationalconferenceonliverallocationinpatientswithhepatocellularcarcinomaintheUnitedStates.LiverTranspl2010;16:262-78.7FowlerKJ,PotretzkeTA,HopeTA,etal.LI-RADSM(LR-M):definiteorprobablemalignancy,notspecificforhepatocellularcarcinoma.AbdomRadiol(NY)2018;43:149-157.8HardingJJ,Abu-ZeinahG,ChourJF,etal.Frequency,morbidity,andmortalityofbonemetastasesinadvancedhepatocellularcarcinoma.JNatlComprCancNetw2018;16:50-58.9ChoiJY,LeeJM,SirlinCB.CTandMRimagingdiagnosisandstagingofhepatocellularcarcinoma:partII.Extracellularagents,hepatobiliaryagents,andancillaryimagingfeatures.Radiology2014;273:30-50.10ClaudonM,DietrichCF,ChoiBI,etal.GuidelinesandgoodclinicalpracticerecommendationsforContrastEnhancedUltrasound(CEUS)intheliver-update2012:AWFUMB-EFSUMBinitiativeincooperationwithrepresentativesofAFSUMB,AIUM,ASUM,FLAUSandICUS.UltrasoundMedBiol2013;39:187-210.11LamarcaA,BarriusoJ,ChanderA,etal.18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography(18FDG-PET)forpatientswithbiliarytractcancer:Systematicreviewandmeta-analysis.JHepatol2019;71:115-129.12SunDW,AnL,WeiF,etal.Prognosticsignificanceofparametersfrompretreatment(18)F-FDGPETinhepatocellularcarcinoma:ameta-analysis.AbdomRadiol(NY)2016;41:33-41.注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參加臨床試驗(yàn)。Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PrintedbyMinTangon8/28/20218:10:05AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)胞癌活檢的指標(biāo)，可能包括：?初始活檢病灶在多期CT或MRI上高度懷疑惡性腫瘤，但不符合HCC的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)a。C認(rèn)為患者不存在HCC發(fā)展的高風(fēng)險(即，不存在肝硬化、CHB或當(dāng)前或既往HCC)?；颊呋加懈斡不?、先天性肝纖維化或因血管疾病(如布加綜合征)導(dǎo)致的肝硬化，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，或結(jié)節(jié)性再生性增生。bCEAcHCCCCA轉(zhuǎn)移性疾病的確認(rèn)可能會改變包括臨床試驗(yàn)入組在內(nèi)的臨床決策。應(yīng)考慮通過多學(xué)科審查進(jìn)行無活檢的手術(shù)切除。?再次活檢成像、生物標(biāo)志物或其他因素不一致。a肝細(xì)胞癌的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)由LI-RADS提出，并由AASLD采用。這些標(biāo)準(zhǔn)僅適用于肝細(xì)胞癌高危患者。OPTN提出了適用于肝移植患者的HCC影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。見影像學(xué)原則(HCC-A)。b這些情況與成像時可能類似HCC的非惡性結(jié)節(jié)的形成有關(guān)。CB注：除非另有說明，所有建議均為2類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參加臨床試驗(yàn)。Version4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PrintedbyMinTangon8/28/20218:10:05AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)胞癌DPUGH異常增加的評分(分)123腦病(級)1無1–23–4無輕5凝血酶原時間2R膽紅素(mg/dL)?用于原發(fā)性膽汁性肝硬化A級：低手術(shù)風(fēng)險B級：中等手術(shù)風(fēng)險C高手術(shù)風(fēng)險1TreyC,BurnsDG,SaundersSJ.Treatmentofhepaticcomabyexchangebloodtransfusion.NEnglJMed1966;274:473-481.2VanRijnJL,SchmidtNA,RuttenWP.Correctionofinstrument-andreagent-baseddifferencesindeterminationoftheInternationalNormalizedRatio(INR)formonitoringanticoagulanttherapy.ClinChem1989;35:840-843.Source:PughR,Murray-LyonI,DawsonJ,etal:Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices.BrJofSurg1973;60:646-649.?BritishJournalofSurgerySocietyLtd.Adaptedwithpermission.PermissionisgrantedbyJohnWiley&SonsLtdonbehalfoftheBJSSLtd.注：除非另有說明，所有建議均為2類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵參加臨床試驗(yàn)。HCC-CVersion4.2021,8/26/2021?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.PrintedbyMinTangon8/28/20218:10:05AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion4.2021肝細(xì)胞癌?患者必須在醫(yī)學(xué)上適合接受大手術(shù)。?在下列情況下，肝切除術(shù)是一種潛在的治愈選擇：p肝功能良好(通常為Child-PughA級，無門靜脈高壓，但小樣本研究顯示輕度門靜脈高壓患者有限切除的可行性)1p孤立性腫塊，無重大血管浸潤p未來有足夠的肝殘留(FLR)(至少20%無肝硬化，至少30%-40%Child-PughA級肝硬化，有足夠的血管和膽汁流入/流出)?在下列情況下，肝切除術(shù)存在爭議，但可以考慮：p有限且可切除的多灶性疾病p浸潤?對于慢性肝病患者考慮大切除，應(yīng)考慮術(shù)前門靜脈栓塞。2?符合器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(UNOS)標(biāo)準(zhǔn)的患者([AFP水平≤1000ng/mL且單個病灶≥2cm且≤5cm，或2或3個病灶≥1cm且≤3cm])應(yīng)考慮移植(尸體或活體捐獻(xiàn))。?UNOS使用終末期肝病模型(MELD)評分評估肝病的嚴(yán)重程度，并優(yōu)先分配肝移植。3,5MELD評分可使用MELD計(jì)算器確定：/resources/allocation-calculators/meld-calculator/。有一些患者的腫瘤特征略微超出UNOS指南，應(yīng)考慮移植。3此外，有患者分期降至標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，也可考慮移植。4如果候選人符合MELD標(biāo)準(zhǔn)，在完成局部治療前，患者的病灶還需符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：p一個病灶>5cm且≤8cmp2或3處符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)的病灶：每個病灶≤5cm，至少有一個病灶>3cm所有病灶的總直徑≤8cmp4或5個病灶各<3cm，所有病灶的總直徑≤8cm。p更多信息，請參見：/media/1200/optn_policies.pdf#nameddest=Policy_09?肝功能Child-PughA級、符合UNOS標(biāo)準(zhǔn)且可切除的患者，可考慮切除或移植。有關(guān)于哪種初始策略更適合治療此類患者存在爭議。這些患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評價。?基于回顧性分析，老年患者可能從HCC的肝切除或移植中獲益，但需要仔細(xì)選擇，因?yàn)榭偵嫫诘陀谀贻p患者。61SantambrogioR,KlugerMD,CostaM,etal.HepaticresectionforhepatocellularcarcinomainpatientswithChild-Pugh'sAcirrhosis:IsclinicalevidenceofportalBrouquetA,AndreouA,ShindohJ,etBrouquetA,AndreouA,ShindohJ,etal.Methodstoimproveresectabilityofhepatocellularcarcinoma.RecentResultsCancerRes.2013;190:57-67.3Heimbach,JK.EvolutionofLiverTransplantSelectionCriteriaandU.S.AllocationPolicyforPatientswithHepatocellularCarcinoma,SeminLiverDis(2020)[EpubaheadofRudnickSR,RudnickSR,RussoMW.LivertransplantationbeyondordownstagingwithintheMilancriteriaforhepatocellularcarcinoma.ExpertRevGastroenterolHepatol201812:265-27